氫化可的松琥珀酸鈉給藥方式差異對重癥膿毒血癥繼發休克患者生命體征、動態血糖指標及死亡率的影響

王秋義，王慶樹

（天津市天津醫院 內科ICU，天津300211）

氫化可的松琥珀酸鈉給藥方式差異對重癥膿毒血癥繼發休克患者生命體征、動態血糖指標及死亡率的影響

王秋義，王慶樹

（天津市天津醫院 內科ICU，天津300211）

目的探討氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注與微量泵注給藥對重癥膿毒血癥繼發休克患者生命體征、動態血糖指標及死亡率的影響。方法選取該院2014年6月-2016年6月收治重癥膿毒血癥繼發休克患者共100例。采用隨機數字表法分為A組（50例）和B組（50例），在常規對癥干預基礎上分別給予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注與微量泵注給藥。比較兩組患者休克持續時間、ICU住院時間、總住院時間、28 d死亡率、治療前后生命體征指標、治療后血乳酸清除率和動態血糖監測指標水平。結果兩組患者休克持續時間，ICU住院時間及總住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者28 d內死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后6、24及48 h血乳酸清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者平均血糖值（MBG）水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但B組患者最大血糖波動幅度（LAGE）、血糖波動系數（GV）及高血糖時間窗水平均低于A組（P＜0.05）。結論氫化可的松琥珀酸鈉2種給藥方式治療重癥膿毒血癥繼發休克臨床療效相當，但微量泵注給藥方式應用可有效提高血糖穩定性，維持機體代謝平衡。

糖皮質激素；膿毒血癥；休克；給藥方式

重癥膿毒血癥繼發休克時臨床常見急重癥類型之一，患者以急性循環功能衰竭為主要臨床表現；近年來研究顯示[1]，免疫功能異常在該病發生發展過程中發揮著關鍵作用。以氫化可的松琥珀酸鈉為代表的糖皮質激素已被證實可有效抑制膿毒血癥繼發休克后導致的異常炎癥反應[2]；而患者經規范液體復蘇和升壓干預后如血流動力學指標未明顯改善，可應用小劑量糖皮質激素[3]，但具體給藥方式仍無明確定論，臨床亦缺乏相關隨機對照研究加以證實。本次研究以天津市天津醫院2014年6月-2016年6月收治重癥膿毒血癥繼發休克患者共100例作為研究對象，在常規對癥干預基礎上分別給予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注與微量泵注給藥，探討氫化可的松琥珀酸鈉2種給藥方式對重癥膿毒血癥繼發休克患者生命體征、動態血糖指標及死亡率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

100例重癥膿毒血癥繼發休克患者，采用隨機數字表法分為A組和B組，每組各50例。A組患者中男性29例，女性21例；年齡30～68歲，平均年齡為（55.82±7.35）歲；平均 APACHEⅡ評分為（21.78±3.32）分；平均血乳酸水平為（5.56±1.04）mmol/L；平均皮質醇水平為（486.32±119.57）nmol/L。B組患者中男性32例，女性18例；年齡31～67歲，平均年齡為（55.76±7.32）歲；平均 APACHEⅡ評分為（21.71±3.29）分；平均血乳酸水平為（5.63±1.06）mmol/L；平均皮質醇水平為（491.10±122.62）nmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ①符合《國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》（2012年）診斷標準[4]；②經規范液體復蘇后收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓＜65 mmHg，并需持續性去甲腎上腺素靜脈滴注；③合并組織低灌注水平；④年齡18～70歲；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①糖尿病；②自身免疫性疾病；③入組前2個月應用糖皮質激素；④妊娠哺乳期女性；⑤惡性腫瘤；⑥血液系統疾病；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法

全部患者均根據ICU膿毒性休克指南進行液體復蘇、抗感染、肺保護性通氣及強化胰島素等對癥干預；其中強化胰島素干預采用胰島素注射液1 ml（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H10890001，規格 10 ml：400 u）+ 生理鹽水 49 ml混合后微泵泵注，起始劑量0.1 u/（kg·h），根據血糖調節胰島素用量。A組患者采用氫化可的松持續靜脈滴注治療，200 mg/d，2 h內滴注完畢，每隔6 h給藥1次；B組患者則采用氫化可的松持續微量泵注治療，8.33 mg/h。氫化可的松為天津生物制藥有限公司生產（國藥準字H20093051，規格50 mg）。兩組患者治療時間均為5 d。

1.3 觀察指標

①患者休克持續時間、ICU住院時間及總住院時間，計算平均值；②患者28 d內死亡例數，計算百分比；③患者HR、MAP及CVP水平，觀察時間點為治療前，治療后6、24及48 h；均行深靜脈穿刺，采用GE-4000型心電監護儀；④患者血乳酸清除率水平，計算公式為[（初始血乳酸濃度-即時血乳酸濃度）/初始血乳酸濃度]×100%，觀察時間點為治療后6、24及48 h；⑤患者平均血糖值（mean blood glucose，MBG）、最大血糖波動幅度（large amplitude of glycemic excursions，LAGE）、血糖波動系數（glucose variability，GV）及高血糖時間窗水平，采用強生血糖監測儀，運用血糖分析系統，其中以24 h內血糖≥10.0 mmol/L持續時間所占比例作為高血糖時間窗判定標準[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行數據分析，其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者休克持續時間、I C U住院時間及總住院時間比較

兩組患者休克持續時間、ICU住院時間及總住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者28 d死亡率比較

A組和B組患者28 d死亡率分別為26.00%（13/50）和 24.00%（12/50），兩組患者 28 d內死亡率比較差異無統計學意義（χ2=1.356，P=0.233）。

2.3 兩組患者治療前后生命體征指標水平比較

兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 兩組患者治療后血乳酸清除率比較

兩組患者治療后6、24及48 h血乳酸清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.5 兩組患者動態血糖指標監測水平比較

兩組患者MBG水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），B組患者LAGE、GV及高血糖時間窗水平均低于A組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者休克持續時間、I C U住院時間及總住院時間比較 （n=50，d，±s）

表1 兩組患者休克持續時間、I C U住院時間及總住院時間比較 （n=50，d，±s）

組別 休克持續時間ICU住院時間 總住院時間A 組 3.43±0.70 9.24±4.38 19.36±3.60 B 組 3.26±0.66 8.70±3.12 18.29±3.53 t值 0.765 1.143 1.029 P值 0.451 0.296 0.327

表2 兩組患者治療前后生命體征指標水平比較 （n=50，±s）

表2 兩組患者治療前后生命體征指標水平比較 （n=50，±s）

組別HR/（次 /min）治療后48 h A組 92.42±10.08 85.58±8.46 B組 90.25±10.29 83.63±7.88 t值 0.813 0.778 P值 0.397 0.502治療后6 h 115.12±14.36 94.39±10.42 114.98±14.30 93.95±10.30 0.706 0.592 0.526 0.648治療前治療后24 h組別MAP/mmHg治療后48 h A 組 53.31±3.97 68.31±5.43 69.15±5.19 69.54±4.72 B 組 53.18±3.85 67.77±5.50 68.78±5.36 68.10±4.50 t值 0.624 0.586 0.812 0.612 P值 0.615 0.661 0.403 0.625治療前 治療后6 h 治療后24 h組別CVP/mmHg治療后48 h A 組 8.17±2.08 8.93±2.35 11.38±2.88 11.10±2.49 B 組 8.24±2.16 9.18±2.50 11.54±2.96 11.29±2.58 t值 0.761 0.653 0.376 0.459 P值 0.524 0.610 0.753 0.682治療前 治療后6 h 治療后24 h

表3 兩組患者治療后血乳酸清除率比較 （n=50，%，±s）

表3 兩組患者治療后血乳酸清除率比較 （n=50，%，±s）

組別 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h A 組 27.57±2.88 31.94±3.58 43.11±5.14 B 組 28.21±2.96 33.51±3.80 42.75±4.96 t值 0.812 1.192 1.084 P值 0.403 0.340 0.311

表4 兩組患者動態血糖指標監測水平比較（n=50，%，±s）

表4 兩組患者動態血糖指標監測水平比較（n=50，%，±s）

組別MBG（mmol/L）LAGE（mmol/L）GV（mmol/L） 高血糖時間窗/%A 組 9.16±2.28 22.10±4.67 3.18±0.94 50.17±13.14 B 組 8.75±2.12 17.94±2.60 2.53±0.76 42.70±10.83 t值 1.106 2.752 2.491 3.812 P值 0.318 0.000 0.007 0.000

3 討論

流行病學報道顯示[6]，世界范圍內膿毒血癥繼發休克每年發病人數可達250～300萬人，嚴重威脅生命安全。實驗研究顯示[7]，膿毒血癥繼發休克患者經神經體液調節引起HPA軸活化和腎上腺皮質醇分泌，而這一應激反應可對異常炎癥反應水平發揮有效抑制作用，提高機體內環境穩定性；但隨著病情進展機體應激反應程度無法與激素水平相適應，嚴重者甚至出現皮質醇激素功能減退甚至危重病相關性皮質醇不足（CIRCI），總體發生率可達50%～60%[8]。膿毒血癥治療指南認為[9]，對于經有效液體復蘇和升壓干預后病情無法穩定患者，小劑量糖皮質激素穩定是必須的；但在糖皮質激素給藥方式及用藥時間仍無統一標準。相較于分次靜脈注射，持續小劑量糖皮質激素應用可有效降低膿毒血癥繼發休克患者血糖波動幅度，避免高鈉血癥發生；而血糖波動幅度與患者炎癥反應程度間相關性已被廣泛證實，并成為ICU重癥患者死亡關鍵危險因素之一[10]。

已有研究顯示[11]，糖皮質激素應用可導致膿毒血癥繼發休克患者血糖水平上升；而高血糖和波動幅度是公認ICU重癥患者死亡獨立危險因素之一；同時多次靜脈注射糖皮質激素可能提高患者血糖水平，加大血糖峰值個體差異和波動幅度。血糖波動幅度增加能夠誘發低血糖發生風險上升，增加機體氧化應激反應，進而激活凝血系統、內皮細胞損傷及凋亡；此外高血糖時間窗在反映血糖波動性方面重要性越來越受到醫學界重視[12-13]。本次研究顯示，兩組患者MBG水平比較差異無統計學意義，考慮與兩組患者均接受了強化胰島素治療有關。但B組患者LAGE、GV及高血糖時間窗水平均低于A組，證實糖皮質激素持續泵注可有效降低膿毒血癥繼發休克患者血糖波動幅度，對于維持機體代謝穩定性具有重要意義。

對于膿毒血癥繼發休克患者給予低劑量、短療程糖皮質激素應用可有效降低血管活性藥物用時用量[14]，而國外學者研究亦證實[15]，膿毒血癥繼發休克患者給予糖皮質激素應用可通過提高血管平滑肌兒茶酚胺受體敏感性，從而達到糾正休克狀態的目的。相較于持續靜脈滴注，糖皮質激素微量泵注給藥可提高外源性皮質醇濃度穩定性，強化休克改善作用；但人體正常皮質醇釋放分別于早6～8點，凌晨0～2點達到峰值，故部分學者認為[16]，持續糖皮質激素輸注可能導致患者HPA軸持續負反饋抑制，不推薦針對該病患者給予長效皮質醇應用。本次研究結果中，兩組患者休克持續時間，ICU住院時間及總住院時間比較差異無統計學意義；兩組患者28 d內死亡率比較差異無統計學意義；兩組患者治療前后HR、MAP、CVP及血乳酸清除率比較差異無統計學意義，證實2種糖皮質激素給藥方式用于膿毒血癥繼發休克患者治療在縮短病程，降低死亡率，改善生命體征及血乳酸清除率方面效果接近。但微量泵注給藥方式應用可有效提高血糖穩定性，維持機體代謝平衡。

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（張蕾 編輯）

Influence of different administration methods of Hydrocortisone Sodium Succinate on vital signs,dynamic glycemic indexes and mortality of severe sepsis patients with secondary shock

Qiu-yi Wang,Qing-shu Wang
(ICU,Department of Internal Medicine,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China)

ObjectiveTo investigate the influence of different administration methods including intravenous infusion and micro pump of Hydrocortisone Sodium Succinate(HSS)on vital signs,dynamic glycemic indexes and mortality of severe sepsis patients with secondary shock.MethodsOne hundred patients of severe sepsis with secondary shock treated from June 2014 to June 2016 were chosen and randomly divided into group A(50 patients)with intravenous infusion of HSS and group B(50 patients)with HSS administration by micro pump.Duration of shock,ICU stay time and total hospitalization time,28-d mortality,vital signs before and after treatment,blood lactate clearance rate and dynamic blood glucose monitoring indexes after treatment were compared between both groups.ResultsThere was no significant difference in the duration of shock,the ICU stay time,the hospitalization time or the 28-d mortality between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in HR,MAP or CVP before and after treatment between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the blood lactate clearance rate in 6,24 and 48 h after treatment between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the level of MBG between the two groups(P＞0.05).But the levels of LAGE,GV and high blood glucose time window of the group B were significant lower than those of the group A(P＜0.05).ConclusionsIntravenous infusion and micro pump administration of Hydrocortisone Sodium Succinate possess the same clinical effect in the treatment of severe sepsis with secondary shock.However,micro pump administration can efficiently improve the stability of blood glucose and maintain the metabolic balance of the body.

glucocorticoid;sepsis;shock;administration

R552

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.017

1005-8982（2017）13-0082-04

2016-11-27