142例職業性急性氯乙酸中毒病例臨床分析

朱秋鴻

142例職業性急性氯乙酸中毒病例臨床分析

朱秋鴻

目的對142例急性氯乙酸中毒病例進行分析，探討氯乙酸灼傷患者的救治方法及效果。方法回顧分析142例急性氯乙酸中毒患者的臨床資料。結果氯乙酸對皮膚具有較強的腐蝕性，可經破損皮膚吸收中毒致多種器官損害。結論接觸氯乙酸會引起嚴重的燒傷，燒傷面積小于體表面積的10%時也可能致死。氯乙酸灼傷處理的關鍵是立即給予大量清水反復沖洗被污染的皮膚，隨后濕敷創面，住院后需削痂處理的要及早進行削痂處理，同時給予糾正酸中毒，保護重要臟器的功能，抗感染等治療。

氯乙酸；職業性；急性中毒；灼傷

氯乙酸（Chloroactic Acid）是一種重要的有機化工原料，在醫藥、染料、農藥、香料、樹脂合成和表面活性劑生產等領域廣泛應用[1]。氯乙酸通常以80%的溶液儲存和運輸，并以60℃的80%溶液在化工工業中應用[2]。急性氯乙酸中毒因病程進展快，病死率高等特點，引起人們高度關注。正文對國內外報道的142例職業性急性氯乙酸中毒病例資料進行匯總分析，為職業性急性氯乙酸中毒的臨床救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

34篇文獻報道中，除3起為群體性急性中毒（分別10例、8例和14例）外，其余均為散發病例。142例職業性急性氯乙酸中毒患者中男性117例（82.4%），女性25例（17.6%），年齡21～58歲，平均（34.0±6.2）歲。經皮吸收中毒的138例（97.2%），經呼吸道吸入中毒的3例（2.1%），經皮同時伴呼吸道吸入中毒1例（0.7%）。死亡42例（29.6%），其中41例為經皮吸收中毒，1例為經皮吸收合并呼吸道吸收中毒，皮膚灼傷面積最小為4%，最大為35%。

1.2 方法

通過計算機檢索CNKI中國知網、萬方數字化期刊數據庫、中國醫院知識倉庫等文獻，以“氯乙酸”“中毒”“燒傷”“灼傷”等作為主題詞或關鍵詞，對中文形式發表的文章進行檢索；以“chloroactic acid”“poisoning”“burn wounds”等作為主題詞或關鍵詞，在pubmed 中對以英文形式發表的文章進行檢索。排除重復文獻，非職業接觸的文獻、診斷數據過少無法分析的文獻后，共有34篇文獻，142例數據符合匯總分析要求。符合要求的文獻提取關鍵數據，如年齡、工種、接觸時間、灼傷面積、癥狀體征、治療及預后等信息。

1.3 統計學分析

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，所得計量資料采用表示，所得計數資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 職業分布及接觸濃度

中毒事故主要發生在生產、應用、裝卸和運輸氯乙酸液體和熔化物的企業，其中一線生產工人118例（83.1%），裝卸工14例（9.9%），維修工10例（7.0%）。除裝卸工接觸的為氯乙酸晶體外，其他人員接觸的均為溫度在60℃以上、濃度80%以上的氯乙酸溶液。

2.2 灼傷面積及潛伏期

急性氯乙酸中毒的潛伏期與接觸濃度、接觸時間、皮膚受污染面積和現場急救處理情況等相關。142例患者中，皮膚灼傷面積小于等于5%的有47例（33.1%），大于5%小于等于10%的有61例（43.0%），大于10%的有34例（23.9%）。49例于接觸氯乙酸后 1 h內出現了明顯的中毒癥狀，62例在2 h內發病。3例大面積燒傷患者，即刻出現了中毒癥狀。

2.3 臨床表現

急性氯乙酸中毒主要損害中樞神經系統、消化系統、心血管系統、腎功能。中毒早期可出現頭暈、乏力、惡心、嘔吐等，隨后出現定向力障礙、煩躁、譫妄和驚厥，嚴重者出現中樞抑制和昏迷。142例患者中，經皮吸收中毒的139例患者均出現了不同程度的皮膚灼傷，124例出現了不同程度的心臟損害，包括竇性心律不齊、心動過速、心動過緩、室性早搏、房顫、非特異性心肌損害和心肌酶譜異常增高等，重者還出現了心室顫動、心源性休克，個別出現了心力衰竭；重度中毒患者出現進行性肝腎損害，主要表現為肝腎功能異常，1例較重患者在12 h內出現了急性腎功能衰竭（見表1）。

表1 142例急性氯乙酸中毒患者臨床表現

2.4 輔助檢查

急性氯乙酸中毒患者的實驗室輔助檢查中，尿常規檢查可見尿中有蛋白、紅細胞和管型。血氣分析證明代謝性酸中毒、低血鉀和低血鈣，心肌酶譜異常、肝腎功能異常增高，X射線胸片顯示肺紋理增多和心電圖異常（見表2）。

表2 輔助檢查結果

2.5 治療及預后

142例患者均為職業性急性氯乙酸中毒，大部分患者在接觸后立即脫離事故現場，用大量清水或5%碳酸鈉溶液徹底沖洗污染皮膚。皮膚灼傷患者除進行創口切痂術阻止毒物繼續吸收外，同時給予對癥和支持治療。較重患者在心電監護下，積極進行系統的綜合治療，包括早期、適量、短程給予糖皮質激素，糾正酸中毒和低血鉀等電解質紊亂，保持適量尿量和堿化尿液，抗休克，控制腦水腫，保護心肌和肝腎功能。少數患者還進行了血液透析或血液灌流治療。雖經積極治療，仍有42例在中毒后4 h～8 d死亡，死亡率為29.6%。死因原因主要為嚴重腦水腫、心源性休克和進行性腎功能衰竭。

3 討論

3.1 關于發病情況

氯乙酸應用廣泛，在生產、應用、裝卸和運輸過程中，均可因意外接觸引起急性中毒[3-4]。氯乙酸可經呼吸道、消化道或皮膚黏膜吸收中毒，中毒表現因吸收途徑不同有所差異，經皮吸收是職業性急性中毒的主要途徑。皮膚吸收中毒患者早期主要出現中樞神經系統興奮癥狀，隨后出現中樞抑制和昏迷，同時可伴有低血鉀、代謝性酸中毒及腎功能衰竭。文獻報道皮膚受污染面積超過5%即可引起中毒，甚至導致死亡[5]；本次收集的42例死亡病例中，41例為經皮吸收中毒，皮膚灼傷面積最小為4%，最大為35%，與文獻報道相符。但由于大多數皮膚灼傷患者收至醫院燒傷科，其中灼傷合并中毒者多未報道，因此，實際中毒患者要比報道的多得多。

氯乙酸灼傷是臨床上比較嚴重的化學性灼傷，其發病機制不同于硫酸、硝酸等無機酸。氯乙酸可通過灼傷創面進入體內，破壞血-腦屏障和神經元細胞的代謝，直接和間接造成腦缺氧，導致腦血管充血擴張和腦水腫，從而出現一系列神經系統癥狀。而且易引發腦疝，抑制呼吸中樞而死亡。歐洲獨立性和化學物質毒理學中心（ECETOC）認為，當80%氯乙酸灼傷皮膚面積達到總體表面積的5%時，就有可能發生中度中毒，當達到6%～10%總體表面積時就可能發生死亡。因此，ECETOC建議灼傷面積超過1%總體表面積的患者需住院并24 h監測生命體征[6]。

3.2 關于創面處理

氯乙酸灼傷后創面處理直接影響疾病的進展和預后[7-8]，因氯乙酸可通過灼傷創面進入體內，從而引起創傷面真皮、皮下組織及肌肉血管極度擴張、充血，從而進一步加快氯乙酸的吸收。因此，急性氯乙酸灼傷后應立即用大量清水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗污染皮膚最少15 min，繼而用5%的碳酸氫鈉溶液濕敷創面，盡可能減輕皮膚灼傷程度和減少氯乙酸的吸收量。對于灼傷面積不超過5%的患者，經清水徹底清洗后，可在陰涼處干燥處理，灼傷面積較大的患者，應立即進行切痂術，徹底清除局部壞死組織，防止氯乙酸繼續吸收對機體產生進一步損害。但對于手部、眼部等部位的灼傷，因創面全切后植皮不但處理復雜，且對其功能影響較大，所以在灼傷早期應采用反復清洗等非手術治療，并需密切觀察病情變化，一旦出現明顯的全身癥狀則需盡快手術[9]。

本次收集到的病例中，有2例患者因為燒傷面積小而沒有引起足夠的重視，入院前沒有進行充分沖洗，入院后也未進行及時的處理，最后導致患者死亡。另有2例患者盡管入院前用自來水進行了沖洗，但入院后因醫院缺乏治療經驗，未能及時給予綜合治療措施，最終導致患者死亡[10]。

3.3 關于治療和防護措施

急性氯乙酸中毒無特效解毒藥。臨床研究和動物實驗均表明，二氯乙酸能減輕或消除乳酸中毒[9]。美國已批準二氯乙酸作為一種研究藥物，瑞典已允許二氯乙酸作為氯乙酸中毒的解毒劑，但在我國，目前二氯乙酸尚未獲得藥物準許，不能在臨床上應用。對中、重度氯乙酸中毒患者，應采取綜合治療措施，注意保護心、肝、腎等重要臟器的功能，密切觀察病情變化，提高治愈率。

職業性急性氯乙酸中毒后果嚴重，所以企業要采取有力措施，提高勞動者的勞動衛生和安全生產意識，定期開展防護知識培訓，切實保護勞動者的健康和生命安全。

[1] 任引津，張壽林，倪為民，等． 實用急性中毒全書[M]． 北京：人民衛生出版社，2003：274．

[2] Prison J，Toussaint P，Segers N． An unusnal cause of burn injury：skin exposure to monochloroacetic acid[J]． J Burn Care Rehabil，2003，24（6）：407-409．

[3] 楊麗莉． 一起氯乙酸作業工人死亡事故原因調查[J]． 中國工業醫學雜志，2007，20（2）：143-144．

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[5] 陸平言，李衛，吳曉峰． 一氯乙酸灼傷36例患者的救治體會[J]．中國臨床醫學，2013，20（5）：678-679．

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[9] 劉國強，王彤，楊麗莉． 伴眼部灼傷的氯乙酸中毒1例報告[J]．工業衛生與職業病，2009，35（4）：254．

[10] 謝衛，蘇青和，許炳元，等． 氯乙酸灼傷合并中毒死亡一例[J]．中華燒傷雜志，2001，17（5）：316．

Clinical Analysis of 142 Cases of Occupational Acute Chloroactic Acid Poisoning

ZHU Qiuhong National Institute of Occupational Health and Poison Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China

ObjectiveTo analyze 142 monochloroacetic acute poisoning cases and the treatment methods and efficacy of acute chloroactic acid burn .MethodsThe clinical data of 142 monochloroacetic acute poisoning cases was studied retrospectively.ResultsChloroacetic acid had strong corrosive to the skin and could cause multiple organ damage.ConclusionChloroacetic acid exposure could cause severe burns, it could also be lethal after even exposure of less than 10% of body surface area. The key treatment of chloroacetic acid burn is giving plenty of water immediately to wash the contaminated skin repeatedly, then the wound needs wetting. Cut the traumatic skin in time if needed. At the same time, correcting acidosis, protecting the function of the main visceras and anti-infection, such comprehensive treatment should be given.

chloroactic acid; occupational; acute poisoning; burn

R135

A

1674-9316（2017）18-0007-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．004

2007年衛生標準制修訂項目（職業性急性氯乙酸中毒診斷標準GBZ239-2011）

中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所，北京100050