經皮穴位電刺激改善腦卒中單側空間忽略患者認知障礙的研究

莊玲玲 陳水鳳 謝平英

經皮穴位電刺激改善腦卒中單側空間忽略患者認知障礙的研究

莊玲玲 陳水鳳 謝平英

目的：研究經皮穴位電刺激改善腦卒中后單側空間忽略患者認知障礙的程度。方法：采用隨機數字表法將患者等分為試驗組和對照組，對照組給予常規的康復護理訓練；試驗組在常規康復護理訓練的前提下，給予經皮穴位電刺激。治療前后采用蒙特利爾認知評估量表(MOCA)、線段二等分試驗、刪除試驗對比兩組患者單側空間忽略認知障礙的改善程度。 結果:干預后，試驗組MOCA評分、線段二等分試驗均明顯高于干預前(P<0.05)且兩組比較有統計學意義，而刪除試驗沒有明顯變化(P>0.05)。結論:經皮穴位電刺激能夠有效地改善腦卒中單側空間忽略患者認知障礙的程度。

經皮穴位電刺激；腦卒中；單側空間忽略；認知障礙doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.004

目前，我國腦卒中發病率位居世界第一，流行病學調查表明，每年我國新發腦卒中120～150萬人，死于腦卒中的有80～100萬人，存活者中約75%致殘[1]，50%～70%的腦卒中患者會在卒中發生后的12個月內發生不同形式和程度的認知障礙，且與不良預后相關[2-3]，嚴重影響患者的日常生活能力和質量。單側空間忽略(unilateral spatial neglect，USN)是腦卒中后常見的，也是經常被忽視的一種神經精神障礙[4]，常伴疾病缺失感、自我意識水平差、認知交流能力減退等，影響康復進程和療效以及日后的生存質量,給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[5]。針灸作為一種非藥物療法，在腦卒中的治療中起著不可替代的作用，對腦卒中后認知障礙的康復效果，早已被證實[6-7]。但其具有引起出血、感染、滯針及疼痛等副作用，因而限制了一些患者的使用。近年來有許多學者探索用經皮穴位電刺激來代替針灸的功能[8]。經皮穴位電刺激(transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS)是一種經皮神經電刺激與穴位治療相結合的新型療法，通過一定頻率、強度的電流對穴位點進行刺激，具有與針灸相似的鎮痛效應及神經化學機制，且操作安全、無創、簡便，目前已廣泛應用于腦卒中的康復治療[8-10]。但TEAS對改善腦卒中USN認知障礙的報道鮮見。我們用TEAS對腦卒中后USN認知障礙的患者進行干預研究，取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腦病科2016年5月～2017年5月腦卒中住院患者為研究對象。入選標準：(1)符合1996年全國第四次腦血管疾病學術會議修定的診斷標準；符合西醫腦卒中診斷標準。(2)符合中醫中風病診斷標準。(3)二等分試驗，刪除試驗符合單側空間忽略的診斷。(4)患者意識清楚，簡明精神狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)≥24分，檢查合作，無明顯失語或嚴重認知障礙，能理解量表內容并配合治療。(5)無嚴重的心、肝、腎、造血系統等疾病或全身衰竭者。(6)知情同意者。排除標準：(1)經皮穴位局部有皮膚感染的患者。(2)安裝心臟起搏器的患者。(3)有上肢或者下肢神經損傷的患者。(4)近4周內參加過其他臨床試驗患者。(5)不能配合完成研究計劃的患者，包括語言困難、傳染病及其他病史。 按上述標準入選100例患者，其中男66例，女34例。年齡21～70歲，平均(58.4±5.2)歲。將患者隨機等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得患者或家屬同意，并報醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 對照組患者給予良肢位的擺放、橋式運動、認知障礙康復訓練等常規康復護理訓練；試驗組在對照組訓練的前提下，給予經皮穴位電刺激，具體如下：

1.2.1 操作方法 選用CMNS6-1型電子針灸治療儀，插上電源，兩條輸出導線插入4枚導電橡膠電極片，用酒精消毒治療穴位，用膠布將電極片固定于治療穴位，注意勿使4枚橡膠電極片之間直接接觸，以免發生短路。打開電源開關，調節波形和頻率，選擇連續波型，電流強度調節2或3檔，電流強度以患者能夠耐受的最大強度為準，設置時間30 min。

1.2.2 療程 經皮穴位電刺激每天1次，每次30 min，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.2.3 選穴方法 本研究根據臨床選穴經驗，選擇督脈經穴大椎、至陽、長強、命門穴對USN患者進行干預。本研究以經絡學說為指導，選擇督脈上經穴加以刺激，以達到醒腦開竅的功能。所有穴位均按照經穴定位國家標準(GB1234690)定位。

1.3 評價方法 所有入組的患者在清醒安靜狀態下，統一按照操作標準檢查，治療前用線段二等分、刪除試驗、蒙特利爾認知評估量表(MOCA)進行評定，每個療程結束后再次進行以上量表的評定，記錄各項量表的得分。對比兩組患者單側空間忽略認知障礙的改善程度。(1)MOCA量表。MOCA量表是由加拿大Nasreddine等根據臨床經驗并參考簡明知能精神狀態量表(MMSE)的認知項目和評分而制定，用來對認知功能異常進行快速篩查的評定工具。本研究采用2006年翻譯的北京版本的量表，量表總分30分，受教育年限≤12年總分加1分，分值越低，認知功能越差，以MOCA 26分為分界值，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙。(2)線段二等試驗。A4紙張有3條線段，計算患者所劃的線段與中點的偏離距離。偏離百分數=(測出半側-實際半側)/實際半側×100%，偏離百分數≥12%即是存在單側空間忽略。(3)刪除試驗。將隨機分布的40條短線逐一刪除，統計未被刪除的條數。有1條未刪即可定為單側空間忽略。

1.4 療效評價標準 總有效病例數=顯效病例數+有效病例數。(1)MOCA量表[11]。顯效：MOCA評分提高>6分；有效：4分≤MOCA評分提高≤6分；無效：0分

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后認知障礙的比較(表1)

表1 兩組患者治療前后認知障礙的比較

注：兩組患者治療前MOCA、線段二等分、刪除試驗比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療第1，2療程后兩組MOCA、線段二等分比較均有統計學意義，但刪除試驗兩組比較均無統計學意義(P>0.05)

2.2 兩組患者第2個療程后認知障礙療效評價(表2，表3)

表2 兩組患者第2個療程后MOCA量表療效評價(例)

表3 兩組患者第2個療程后線段二等分療效評價(例)

3 討 論

目前USN的治療方法很多，如強迫性運動治療、軀干旋轉治療、前庭冷熱刺激、經皮神經電刺激、棱鏡適應、多巴胺受體激動劑等，但缺乏確切的特效治療方法。現階段國內也對USN進行了研究，增加了諸如針灸等中醫療法，效果有明顯提高。中醫學認為，穴位可能是產生針感的感受器較密集的部位，通過刺激穴位，反射性地刺激外周感受器，不斷將刺激信息傳入中樞神經，促通新的對信息有效處理、加工、分析的認知神經通路可能是其改善損傷半側的知覺，緩解患者忽略癥狀的機制之一[14]。本研究選取在督脈上的穴位：大椎、長強、至陽、命門穴。督脈為陽脈之海,其脈入髓,上達清陽之竅,下及元氣之根,統攝周身之陽氣[15]。聯絡諸多臟腑，腦主神明的功能是與五臟六腑分不開的。因此，腦在形神兩方面都與五臟六腑特別與心腎有密切聯系，而督脈則是完成這種聯系的最重要途徑，這是因為督脈兩絡于腎，“貫心入喉”，上通于腦，故可將腎之精、心之神以及其他臟腑之精微上輸于腦，養腦益髓，以奉元神。督脈經穴可用于治療腦部疾患，具有補益腦髓、醒腦開竅、安神定志的作用。而大椎穴為諸陽之會,故刺激大椎穴能振奮督脈之氣,使陽氣上達清竅以養神,布達四肢以養筋。長強穴為督脈絡穴，別走任脈，為足少陰、少陽之會。經云：“營在骶也”，可補脊髓之虛損，壯督脈之經絡；命門為“先天之本”是歷代醫家的共識，而人體的先天物質非先天之精莫屬[16]。由于腦髓是由先天之精凝聚變化而成的人體內第一個器官，并是先天之精舍藏之地，所以“先天之本”非腦髓莫屬，腦就是命門“先天物質”所在，該穴位具有醒腦開竅的功能，從而改善患者認知障礙。

采用TEAS代替傳統針刺用于腦卒中后USN作為一種探索，表2，表3顯示，試驗組的療效優于對照組。表2顯示，試驗組MOCA量表的有效病例數在第2次干預中增長明顯，說明試驗組患者在第2次干預中認知障礙改善明顯，認知障礙的改善是需要較長時間的干預和追蹤。表3顯示，試驗組與對照組線段二等分有效病例數在第1療程就高，說明患者USN改善較快，效果明顯。兩個療程療效所比較的結果也顯示了本實驗研究兩個療程的正確性和必要性。采用多個量表互相補充，既能早期、全面、客觀的反映腦卒中患者認知障礙特點，又能量化各單項認知功能分值，對療效評價，觀察疾病發展與恢復都有較好的臨床應用價值。

隨著腦卒中患者改善認知障礙、提高生活質量的渴求日益增長，高昂費用常常給患者家庭帶來較重的經濟負擔。尋找一個花費較少且療效好的治療方法可以很好地緩解國家和個人經濟負擔。中醫理療治療腦卒中，將會是未來的一個新的發展方向，可以在藥物治療的基礎上，輔以TEAS，不僅能提高藥物療效，降低藥占比，還可以提高治療效果，減輕患者痛苦和經濟負擔。

本研究結果顯示，干預后，試驗組與對照組的刪除試驗與干預前相比，差異不具有統計學意義(P>0.05)。可能原因如下：(1)患者做同一量表時間僅間隔1周，會對量表結果造成偏差。(2)患者在生活中已經有意識到自身會對一側事物有忽略，在進行刪除試驗時會有意識的尋找忽略側的事物，同時家屬也會忍不住提醒患者，造成刪除試驗的偏差。(3)患者在進行刪除試驗時，由于患者所劃的線條幅度較大，導致紙面潦草，患者難以找出未劃的線段，患者未劃出忽略對側的線段，造成試驗偏差。因為干預前后刪除試驗沒有統計學意義，故未做療效評價分析。本研究以小量的樣本做干預，仍然存在一定的局限性，尚需多中心、多次評定以完善TEAS改善腦卒中單側空間忽略認知障礙的特點。

[1] 莊衛生，錢寶延，曹留栓，等.鏡像神經元療法在運動功能康復中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(21):108-109.

[2] 向 莉,陳秀梅,高俊英.廣州市海珠區腦卒中患者發病規律及相關因素分析[J].臨床醫學工程，2015，22(6):804-805.

[3] 劉利紅,梁愛萍,劉 健.急性腦梗死患者損傷部位與蒙特利爾認知功能評分的相關性研究[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(2):156-160.

[4] 徐 瑩,杜曉霞,王 強,等.單側空間忽略研究進展[J].中國醫藥導報,2012,12(36):38-40.

[5] 韋明蘭.基層醫院開展腦卒中康復訓練的難點及對策[J].基層醫學論壇,2011，15(18):556-557.

[6] 王莉娜，馮曉冬，劉承梅，等.溫針灸對腦卒中后認知障礙的療效[J].中國康復理論與實踐,2015,21(2):199-202.

[7] Dorsch S,Ada L,Canniing CG,et al.The strength of the ankle dorsiflexors has a significant contribution to working soeed in people who can walk independendently after stroke:an observational study[J].Arch Phys Med REHABIL,2012,93(6):1072-1076.

[8]Auyeung SS,Huichan CW.Electrical acupoint stimulation of the affected arm in acute stroke:a placebo-controlled randomized clinical trial[J].Clin Rehabil,2013,28(2):149-158.

[9]莫云長,陳林碧,王茜茜,等.經皮穴位電刺激對顱腦手術行控制性降壓重要臟器功能的保護效應[J].溫州醫科大學學報，2016,46(8):547-553.

[10]Zhang Y,Jiang Y,Glielmi CB,et al.Long-duration transcutaneous electric acupointstimulation alters small - world brain functional networks[J].Magn Reason Imaging，2013,31(7):1105-1111.

[11]郭佳翔.蒙特利爾認知評估量表中文版的初步應用[D].北京：北京協和醫學院，2011.

[12]黃靜華.腹痛病(功能性腹痛)中醫臨床路徑的療效觀察[J].廣州：廣州中醫藥大學，2015.

[13]孟萍萍.偏側忽略評定方法中線分法、刪除法與行為學評估的相關性研究[D].青島：青島大學,2006.

[14]張津瑋.淺析針灸結合康復整體治療腦卒中[J].國醫論壇,2011,26(3)：48-49.

[15]武峻艷，王 杰，張俊龍.從督脈的循行和作用談“腦為無神之舟”[J].中醫雜志,2015，56(8)：636-639.

[16]潘怡宏.培元固本法的理論探討及其對老年性癡呆作用的研究[D].武漢：湖北中醫藥大學,2015.

(本文編輯 陳景景)

Studyontheimprovementofcognitiveimpairmentinpatientswithunilateralspaceneglectofstrokebytranscutaneouselectricalacupointstimulation

ZHUANGLing-ling,CHENShui-feng,XIEPing-ying

(The People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Chinese Medicine,Fuzhou 350001)

Objective:To study the degree of cognitive impairment in patients with unilateral space neglect of stroke by transcutaneous electrical acupoint stimulation.Methods:The patients were divided into experimental group and control group by random number table. The control group was given routine rehabilitation training. The experimental group was given the transcutaneous electrical acupoint stimulation under the condition of routine rehabilitation nursing training. Before and after treatment, the improvement degree of cognitive impairment of the unilateral space neglect in the two groups were compared by the Montreal cognitive assessment scale (MOCA), the segmental bisection test and the deletion test.Results:After intervention, the MOCA score and the bisection test were significantly higher in the experimental group than those before the intervention (P<0.05). The comparison between the two groups were statistically significant. The deletion test did not change significantly (P>0.05).Conclusion:Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively improve the level of cognitive impairment in unilateral space neglect of stroke.

Transcutaneous electrical acupoint stimulation;Stroke;Unilateral spacial neglect;Cognitive impairment

350001 福州市 福建中醫藥大學附屬人民醫院護理部

莊玲玲：女，本科，主管護師

2015年福建省衛生計生委醫藥衛生科研人才培養項目青年科研課題(2015-1-83)

2017-05-18)