集束化護理干預對胃腸道腫瘤術后患者營養學指標及胃腸功能恢復的影響

張 麗

集束化護理干預對胃腸道腫瘤術后患者營養學指標及胃腸功能恢復的影響

張 麗

目的：探討集束化護理干預對胃腸道腫瘤患者營養學指標及胃腸功能的影響。方法：選擇2014年1月～2016年12月收治的胃腸道腫瘤術后患者110例為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予糾正酸堿平衡、適時腸內營養支持等常規護理，觀察組聯合集束化護理干預，比較兩組血清營養學指標、胃腸功能、并發癥等。結果：術后2周，觀察組血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等均明顯高于對照組(P<0.05)；腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、進食時間、胃管留置時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)；惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等并發癥均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：集束化護理干預有助于改善胃腸道腫瘤術患者營養狀態，提高胃腸功能，減少術后并發癥的發生。

胃腸道腫瘤根治術；集束化護理；營養狀態；胃腸功能doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.036

胃腸道腫瘤是消化系統常見惡性腫瘤，位居所有惡性腫瘤第3位[1]，且呈逐年遞增趨勢。胃腸道腫瘤根治術是治療胃腸腫瘤的有效方式，但因患者多伴有營養不良，加上手術累及胃腸、肝膽器官，不可避免地會對患者胃腸功能造成影響[2]，改善患者營養狀況、促進胃腸功能恢復是胃腸道腫瘤術后護理工作的重點。常規護理干預因缺乏針對性使得干預效果差強人意，集束化護理(cluster nursing)，亦稱為“捆綁式”護理，即將具有循證醫學支持的3～5個干預措施綜合運用于患者的護理過程，以達到優化醫療護理服務質量的目的[3]。本文采取隨機對照研究的方法，探討集束化護理對胃腸道腫瘤術后患者營養學指標及胃腸功能恢復的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月收治的胃腸道腫瘤術后患者110例為研究對象，經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后所有患者或家屬均簽署知情同意書，隨機等分為觀察組和對照組，觀察組男34例，女21例；年齡32～78歲，平均(60.40±5.62)歲；類型：胃癌14例，結腸癌23例，直腸癌18例；受教育年限2～20年，平均(12.40±1.45)年；家庭人均月收入：≥3000元26例，<3000元29例。對照組男36例，女19例；年齡32～78歲，平均(60.24±5.58)歲；類型：胃癌15例，結腸癌24例，直腸癌16例；受教育年限2～20年，平均(12.50±1.36)年；家庭人均月收入：≥3000元28例，<3000元27例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)均行胃腸道腫瘤根治術，且符合手術指征。(2)年齡18～80歲。(3)認知功能正常，無溝通交流障礙。排除標準：(1)合并其他嚴重臟器損傷者。(2)胃腸功能障礙者。(3)精神異常、聽力障礙、語言障礙者。(4)術后發生嚴重合并癥患者。(5)甲狀腺功能減退、糖尿病和結締組織病。

1.3 方法 對照組給予術后常規護理，包括積極治療原發疾病、糾正酸堿平衡；適時腸內營養支持；協助患者更換體位；指導患者床上自由活動四肢(第1天，1次/2 h，5～10 min/次)；術后下床活動(第2～3天)。觀察組在對照組的基礎上聯合集束化護理干預，現報道如下：1.3.1 建立集束化護理干預小組 由護士長為組長，5名資深護士為成員，建立集束化護理干預小組。統一進行集束化護理相關知識培訓，以“胃腸道術后”、“術后胃腸道功能恢復”、“營養支持”等為關鍵詞，搜索知網、萬方及PUBMED等數據庫，收集相關文獻，結合臨床護理經驗，確定集束化護理措施。

1.3.2 具體措施 (1)早期床上運動。術后6 h，除指導患者定時主動或被動翻身外，只要患者生命體征平穩，即可指導其進行床上四肢活動：①上肢運動。雙臂伸直，雙手同時握拳、松拳，做2～4個8拍；屈腕、回位，做2～4個8拍；順時針轉手腕、逆時針回位，做3～4個8拍。②下肢運動。雙腿伸直并攏后，屈膝、伸膝做3～4個8拍；順時針轉足踝、逆時針回位，做3～4個8拍。動作宜緩慢，以3 s一拍的節律進行，動作到位，根據身體情況循序漸進增加活動量。3～6次/d。(2)早期腸內營養支持[4]。評估患者營養狀況，制定個性化的早期營養支持方案，術后第1天開始行早期腸內營養，先經鼻飼注入生理鹽水200 ml左右，再注入稀釋并加溫的能全力營養液500 ml/日，每日鼻飼量逐漸增加，速度逐漸加快，逐漸增加至1500 ml/日，不足營養部分靜脈補充，患者腸蠕動恢復后行全腸內營養。指導患者進行全身肌肉運動，以促進蛋白質合成。(3)行為護理：①腹部按摩[5]。術后6 h取患者仰臥位，以臍部為中心，護士四指合攏，沿切口周圍順時針方向按摩腹部(15 min/次，3次/d)，手法遵循輕-重-輕循環原則，按摩同時注意患者保暖。②縮肛訓練[6]。術后24 h指導患者做縮肛訓練(10～20 min/次，1次/2 h)。③咀嚼口香糖。指導患者作口香糖咀嚼運動(5～10 min/次，1次/4 h)。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清營養學指標 術前1 d，術后2周，采集患者空腹靜脈血4 ml分別用溴代十六烷基三甲胺CTAB法、溴甲酚綠比色法、比濁法檢測血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白的含量。

1.4.2 胃腸功能 包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、進食時間、胃管留置時間、住院時間等指標。

1.4.3 并發癥 主要包括惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等胃腸道并發癥。

2 結 果

2.1 兩組血清營養學指標比較(表1)

表1 兩組患者血清營養學指標比較

注：兩組患者術前1 d，術后2周血清營養學指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異均有統計學意義，P<0.05

2.2 胃腸功能(表2)

表2 兩組胃腸道腫瘤術后患者胃腸功能恢復情況比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為u值

2.3 兩組患者胃腸道并發癥比較(表3)

表3 兩組患者胃腸道并發癥比較 例(%)

3 討 論

近年來，隨著微創手術的迅速發展，腹腔鏡胃腸腫瘤根治術因減少對腹腔臟器的損傷、且具有創傷小、疼痛輕、恢復快的特點被廣泛應用于胃腸腫瘤的手術治療中。相關研究表明，胃腸道腫瘤根治術患者約有10%～20%伴有營養不良現象[7-8]，不僅影響組織修復與傷口愈合，而且也增加手術并發癥發生的風險。而且胃腸道腫瘤根治術畢竟也屬一種有創手術，手術創傷與術后疼痛會刺激交感神經，減弱對胃腸功能的調節作用，導致惡性嘔吐、排氣延遲等不良反應，影響術后康復效果。

早期腸內營養支持通過提供腸黏膜局部營養物質，促進腸黏膜細胞的生長，維持腸道黏膜結構與功能的完整性，改善患者營養狀況[9]。而基于集束化護理策略下的早期腸內營養支持方式更注重營養支持的規范性，通過對患者營養狀況的評估，強調營養液輸注濃度、速度、溫度的掌控，輔以全身肌肉運動促進蛋白質的合成，可有效改善患者營養狀況，提高機體免疫功能。本研究中，觀察組血紅蛋白等營養學指標均明顯高于對照組，王海飛等[10]研究認為，早期腸內營養聯合腸外營養支持可減少消化道腫瘤術后患者腹脹、腹痛、腹瀉發生率，本文研究結果也支持這一觀點。

胃腸功能障礙是胃腸腫瘤根治術后常見并發癥[11]，本文集束化護理干預中，早期運動能夠加速身體臟器代謝，改善自主神經調節作用，減少交感神經興奮性，提高胃腸道運動功能；腹部按摩能促進血液循環，刺激胃腸蠕動，恢復胃腸功能[12]；咀嚼口香糖可促進胃泌素、胃動素分泌[13]；縮肛訓練可收縮肛提肌促進腸道運動，提肛運動有助于刺激神經反射，增強組織代謝，降低術后腹脹發生[14]。本文研究中，觀察組腸鳴音恢復時間等明顯短于對照組，與周春花等[15]文獻報道基本相似。

本文研究結果表明，集束化護理干預有助于改善胃腸道腫瘤術后患者胃腸功能，減少術后并發癥的發生，可能與改善患者血清營養學指標等因素有關。本文研究的局限性在于尚未將集束化護理與患者個體特征有效整合在一起，且缺乏對血清營養學指標與胃腸功能的相關性分析，這均是今后要繼續研究的方向。

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(本文編輯 馮曉倩)

213100 常州市 常州市第四人民醫院普外科

張麗：女，本科，主管護師

2017-05-03)