“穩”中求進：DRG收付費試點選定

文/本刊記者 吳佳男

“穩”中求進：DRG收付費試點選定

文/本刊記者 吳佳男

DRG的收付費改革有助于“醫”“患”兩端閉環形成，也符合國家將藥品和耗材轉變為醫院成本這一要求。

6月28日，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提及有條件地區推進DRGs收付費改革。

這已經是6月份國家醫改相關部委第二次力推此項改革。6月初，按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點啟動會議在深圳召開。會上宣布，廣東深圳、福建三明、新疆克拉瑪依三地多個公立醫院列入改革試點；加之此前“敲定”的福建省醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院和廈門市第一醫院，“三+3”試點格局形成。

會議明確，至2018年年底，將對上述試點做出初步評價；到2019年，試點城市擴大到50個，2020年則擴大到100個。

“相對于其他支付方式，DRG收付費技術性更強，對DRG的監管更依賴于三醫聯動各部門的緊密配合，對醫保和醫院管理，以及信息化水平要求也較高，試點地區的醫院符合以上條件。”國家衛生計生委衛生發展研究中心主任傅衛告訴《中國醫院院長》。

DRG國標版出爐

醫療費用不斷上漲，醫保基金長期可持續性壓力增大。“支付方式改革一直以來都是醫改的重點工作。”傅衛指出。

近年來的各種醫改文件，不停地強調醫保支付方式改革：提倡建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式；同時鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式，“終極目的是讓這種支付方式改革最后覆蓋所有醫療機構和服務。”

此前，DRG已經在國內多地進行探索，但是欠缺統一的規范。“各地醫院的DRG做得五花八門，但都在說自己是最好的。”浙江臺州恩澤醫療中心主任陳海嘯在接受《中國醫院院長》采訪時表示，“現在有了全國統一的基線，哪家做得好可以一目了然了。”

陳海嘯口中的“基線”，指的是C-DRG。2016年12月23日召開的中國衛生經濟學會第十九次學術年會上，中國衛生經濟學會副會長兼秘書長、《規范》研究組組長張振忠介紹，C-DRG不是一項簡單的分組或服務，而是一整套體系。該體系由1套規范、3個基礎工具、1個成本平臺、1套收付費政策組成。

1套規范指《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，該規范由“分組分冊”“權重分冊”“支付與管理分冊”組成。一旦DRG開始運行，醫院將使用統一的臨床疾病診斷術語進行分組，而不是疾病分類代碼進行分組。

3個基礎工具，包括疾病分類與代碼（GB/T14396-2016）、中國臨床疾病診斷規范術語集、中國醫療服務操作分類與編碼（CCHI）。

1個成本平臺，是指“全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡”，其特點分別為“涵蓋31個省區市1268家醫院”，是價格及成本數據的收集和管理平臺、醫療服務價格和成本的數據監測平臺，亦是C-DRG分組和相對權重確定與修訂的信息支撐平臺。

1個收付費政策原則，強調“費率調整和收付費政策”，結合當地情況，相關各方通過談判協商定價。

據了解，C-DRG包括958個疾病診斷組，在國家衛生計生委財務司的支持下，由衛生發展研究中心持續近10年形成。C-DRG的研發，經過對美國、澳大利亞、德國、法國、丹麥等國家的DRG收付費改革的比較研究后，再結合中國本土臨床疾病診療特征，應用全國監測網絡數據而成。張振忠表示，結合總額預付等支付方式的改變，改革可達到控制醫療費用、提升醫療質量，從而抑制傳統按項目收付費下多做檢查、多用藥的利益沖動。

改革的意義顯然已明確，但從原來的“支付改革”到現在的“收付費改革”，關鍵詞有此般變化又為何？

傅衛解釋，原來叫“支付方式改革”，主要站在醫保付費角度，但本次改革既包含付費，也包括收費。“將患者自付的費用考慮進來，真正實現了醫院端和患者端結合到一起，形成了完整的環路”。

她介紹，西方醫療保障較好的國家和地區，支付標準和收費標準做到了統一，整合在了一起。但在中國，仍須強化。

試點醫院須穩妥推進

“改革很科學，有利于促進醫院精細化管理和醫院間的良性競爭。不過，它在促進醫院精細化管理的同時，也對醫院管理者提出了更高要求。”浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍告訴《中國醫院院長》，“最擔心的其實還是個體差異，比如患者年紀越大，費用越高，這就在客觀上加大了DRG評判的難度”。

面對同一話題，煤炭總醫院黨委書記曾慶玉坦承，“從發展角度來說，醫院支持改革，但有些問題難以在短期內解決。”他最擔心的是牽涉到的醫保支付、醫院收入、醫生補償比例和定價體系等配套問題。

“以疝氣手術為例，縫補時用的補片是耗材，原來有一個收入體系，但實行DRG后，這項收入會有很大變化。”曾慶玉舉例說明。

兩位醫院管理者的擔憂不無道理。據張振忠介紹，C-DRG的主要依據便是“住院患者的疾病嚴重程度”“治療方法的復雜程度”，以及“資源消耗程度”等。另外一些專家也有擔憂，DRG進入醫療機構后，對醫院管理水平要求很高，并非所有醫院都能“接得住”。

在傅衛看來，“接得住”的醫院都是“三醫聯動”做得好，與醫保部門配合較好。這也是先期挑選DRG收付費改革試點的標準。傅衛認為，所有預付制的支付方式改革，最后強調的都是“結余留用”，目的在于讓醫院更有動力控制費用，將過去的藥品和耗材變成成本支出，同時規范醫生行為。

“綜合判斷，未來DRG全面改革后，醫院和醫生的收入應該不會因此減少。”傅衛表示。

試點醫院目前已經進入緊張的試點準備期。

“醫院原來執行的標準和國家新近要求的標準還是有些差別，我們正在努力調整。”剛剛被選為試點的深圳市人民醫院院辦主任林隆杰告訴《中國醫院院長》，因為改革涉及“打包收費”，而這一做法在該醫院此前是沒有的。“此前有相關嘗試的港大深圳醫院和羅湖醫院集團入選的話，應該能做得更好些。”

在陳海嘯看來，改革壓力當前，試點單位接下來有兩點需要馬上做起來：一是完善和統一基礎數據，二是打造信用環境。前者是醫院管理的基礎，后者則是承接改革的醫院要關注“患者的直觀感受”。

林隆杰告訴記者，深圳市人民醫院在這一點上有了準備：無論試點前還是試點后，“項目清單都會明明白白地呈現于患者手中”。

傅衛再次強調，改革充分考慮到了患者層面，接下來考驗的就是試點醫院的“三醫聯動”水平和在“收費”與“付費”間的平衡能力；“后續相關文件會逐步出臺，醫院須穩步推進。”