護理職業上升通道建設

文/本刊記者 劉敏 曹凱

護理職業上升通道建設

文/本刊記者 劉敏 曹凱

在專科護士和護理門診探索的基礎上，中國護理職業上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內試點有限處方權的放開。

2017年9月，北京大學醫學部護理學院將迎來第一批“高級執業護師”方向的專業碩士。即將入學的碩士人數雖少，院長尚少梅對他們的期望很高：以北大醫學部充足的醫療資源為支撐完成他們的整個培養；同時聯系國外護理學院提供協作，給這些學生創造更大的學習便利。

借助北大系統主要醫院支持，這批學生除了完成預定必修課程，還將在常見病的診療、疾病護理、患者的管理上進行技能強化。隨著醫療政策逐漸開放，尚少梅希望這些學生畢業后能夠逐步成長為專家級護理人員，逐漸對標國際上擁有處方權的開業護士（Nurse Practitioner，NP）。

中國的護理人員突破350萬，從以中專學歷為主逐漸過渡到大專為主；同時，護理本科、碩士、博士教育逐漸形成完整體系。不過，中國護理從業人員的分層次管理和職業上升通道建設已經不容忽視。

尚少梅希望北大的“高級執業護師”探索能夠融入到中國護理人員上升渠道建立中。

北大護理

分級診療和醫生多點執業是大勢所趨。面向常見病、多發病的預防診療部分服務，未來或將逐漸轉交給部分高層次護理人員。尚少梅希望通過專業護理碩士的教育來逐漸拓展一部分人力資源，建立有效合理的護理人才梯隊。

“慢病患者已經確診，診療方案明確，日常管理、用藥指導，高素質的高級執業護師可以參與進來。”尚少梅告訴《中國醫院院長》。

發達國家開業護士（NP）的處方權放開已經先行一步，中國與之比較尚有距離。尚少梅指出，護理職業通道建設探索不僅僅是讓護理人員獲得處方權，更是為了滿足患者需要，適應中國醫療服務改革發展的需要。

“實現‘健康中國2030’的目標，護理人員可以發揮更大的作用。”尚少梅強調，為了保障醫療安全，她希望這樣的探索要更穩妥一點，步子不能邁得太大，因為每一小步都需要確認患者和醫院的反饋；“暫時從一個小點做起”。

尚少梅和北大醫學部系統醫院選擇的“小點”，就是糖尿病患者的管理。她希望，高級執業護師專業的學生，能夠在糖尿病管理上獲得處方權的適度放開。

在中國目前的情況下，盡管護理本科、碩士、博士教育逐漸完善，但是當前大部分護士以大專為主，職業層面依然是以技術操作為主。社會對于護士的職業認知有一定的局限，依然是“輸輸液、發發藥，照顧一下患者”。

2017年5月發布的《中國護士群體發展現狀調查報告》顯示，在公眾認知中，護士工作內容中所占比例最高的是打針發藥，比例為94.1%；緊隨其后的是巡視病房、協助醫生接診治療，比例分別為79.9%和77.8%。

這樣的認知其實來自醫院的現實。過去的很長一段時間，畢業后護士培養都是以師傅帶徒弟的形式進行。科內的老護士帶著新護士值夜班，業務管理上也一直以科室為主。一些新入職的護士在這樣的訓練方式之下，一到三個月就獨立上崗，護士的工作領域主要在醫院、科室及病房，長期固化分工影響護理專業化的發展，護理專業程度缺乏可想而知。

“我上世紀90年代入行，剛上班的時候，在臨床一線工作的本科畢業護士還是很少的。當時的護士在臨床上更多的是去做醫囑執行，醫生讓做什么，就趕快把安排的事務落實了。”北京大學第三醫院護理部主任李葆華向《中國醫院院長》表示。

直到如今，國內很多地方醫院還是跟李葆華主任描繪的局面一樣。專業化程度欠缺，護士的收入水平也一直上不去。前述調查報告就顯示，月收入超過8000元的護士占比僅4.5%；76.5%的護士月收入低于5000元，37.6%的護士月收入更是低于3000元。

上升通道缺乏、收入沒有競爭力，很多成熟的從業者到了一定年齡就會離開護理行業。福建沙縣歸屬于三明市，也是全國知名的餐飲業之鄉。福建省財政廳副廳長詹積富告訴《中國醫院院長》，經驗豐富的護士從醫院離開，就有流向餐飲行業的先例。

實際上，這些經過長期臨床實踐中的護士，在離職時恰好是業務能力最強的時候。一些有豐富臨床經驗的護士，患者私底下甚至會敢于向他們求醫問藥的。

這樣的局面需要改變。

在護士職業技能專業化提升的背景下，尚少梅覺得中國護理職業上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內探索處方權的放開。

醫院護士專業化提速

在護理教育不斷變化的同時，醫院的護理專業化也在不斷探索，尤其是部分大醫院已經探索出一些成熟的路徑。

2000年前后，護士專業化開始提速，專科護士更是從這一時期逐漸在中國部分大型醫院落地。

“我剛入職時，對自己的職業規劃沒有概念，心里就想著做好本職工作。至于將來，我其實并沒有考慮太多。直到后來，醫院安排我參加造口治療師學校的培訓，學成后跟隨醫生一起出門診。我發現患者很需要我，特別有成就感。”北京大學人民醫院造口治療師馬蕊對《中國醫院院長》感慨道。

中國大陸第一個專科護士培訓項目就跟造口治療師有關。2001年由中山大學護理學院聯合香港造瘺治療師協會等合辦了國內第一所造口治療師學校——中山大學造口治療師學校。北京大學第一醫院緊隨其后，于2004年也開辦了北大造口治療師學校。馬蕊參加的就是這個培訓項目，以后規模逐漸擴大。

除了傷口造口失禁專科護士的迅速發展，中華護理學會、北京護理學會緊隨其后開展ICU專科護士培訓認證。專科護士隊伍逐漸龐大。

“專科護士是通過中華護理學會、北京護理學會認證的。比如重癥監護專科護士，需要經過一個月的理論培訓，兩個月臨床實踐培訓，考核通過之后取得證書。醫院現有160多位不同專業的專科護士，各專業專科護士培訓班也一直在舉辦。”首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（以下簡稱“朝陽醫院”）護理部副主任張艷告訴《中國醫院院長》。

在專科護士發展起來的同時，護士規培探索也逐步往前發展。長期以來，護理人員規范化培訓基本都是由醫院組織，常常是在選科后規培，以院內輪轉為主。

2016年新的護理人員規培方案出臺，新入職護士都要求兩年規范化培訓，掌握從事臨床護理工作的基礎理論、基本知識和基本技能等。

醫院護士規培未來將步入正軌，培訓流程管理要進一步細化，建立培訓檔案管理：未來進行崗位準入時，醫院要通過培訓檔案了解規培的信息，從而合理安排工作。尚少梅指出，規培將保證護士技術水平的基線。

這一時期，隨著專科護士的出現，一些護士開始跟著醫生出門診，在醫生指導下進行診療活動。據張艷介紹，朝陽醫院曾于2005年首度開辦護理門診，中間也曾中斷過；不過，護理門診如今逐步擴大，涉及糖尿病、高血壓、造口等不同專業；“護理門診并非單獨掛號而是跟隨醫生一起出診，因為護士沒有處方權”。

北京大學人民醫院也開設了造口門診。“專科護士經過嚴格的專業化培訓，水平不僅僅體現在常規的護理上，更應體現在對患者個性化、專業化的護理和健康教育上。比如有的造口傷口失禁專科護士就與醫生一起出專業門診、進行院內會診，實際上醫生更多的是對患者的疾病進行診斷和治療，造口并發癥的預防和處理、患者的健康教育、傷口的處理等都是由專科護士完成的。”北京大學人民醫院護理部主任王泠指出。

“我是經糖尿病專業委員會認證之后，在出糖尿病健康教育專業門診，但患者掛的并不是專業護士的號，而是掛的醫生的號，在這個方面希望可以借鑒國外的思路能有所突破。相關專家正在討論，護理專業達到一定水平時，在設醫事服務費時是不是可以考慮護士這邊？”北京大學人民醫院內分泌護士長張明霞告訴《中國醫院院長》。

“現在護士的評估能力增強了，有了主動觀察、反饋病情的意識和能力。神經科護士評估病情時可能會帶手電筒去觀察一下瞳孔的變化，來反饋患者的進展，把在學校里學到的很多知識都能運用到臨床上去。”李葆華指出。

配套措施支撐

在護士職業技能專業化提升的背景下，尚少梅覺得中國護理職業上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內探索處方權的放開。

實際上，國際上護士處方權的探索，如今步子已經邁得更大了。美國早在20世紀70年代探索NP的培養，截至2017年，所有州均授予NP不同程度的處方權。未來改革的方向是進一步擴大處方權。

2016年7月，美國佛羅里達州允許開業護士和助理醫師開具一些過去嚴格管制的藥品，擴大了處方權。這些藥品的管制過去往往涉及美國毒品管制部門，因此，一直沒有放開，如今已經開閘。

在美國，護理人員有助理護士（Nursing Assistant）、執照護士（Licensed Practical Nurse）、注冊護士（Registered Nurse）和開業護士（Nurse Practitioner）等不同類別和層次。注冊護士群體較為龐大，大多服務于醫院。執照護士更多在養老康復機構服務。開業護士通常有醫學碩士以上學歷，綜合技能較強，甚至擁有獨立處方權，在美國有專門的行業協會管理。

過去，開業護士和助理醫師可以在醫生的指導下行醫，包括給患者診斷、處理傷痛、開化驗單等，甚至可以獨立開處方。在一些缺少優質醫生資源的地方，這兩類群體甚至要單獨滿足患者更多的需求，在基層和偏遠地區大大增加了醫療服務的供給。隨著佛羅里達政策的放開，全美僅剩下極少數州依然管制前述兩類從業者開具管制藥物的權力。

同樣，英國社區護士（Community Nurse）通過認證考試方式獲得不同層次的處方權，而且因為護士處方藥品目錄數量不同區分為三個不同層次。

美國華人衛生經濟學家陳茁則告訴《中國醫院院長》，發達國家開放護士處方權是為了緩解醫師短缺，尤其是在基層和偏遠地區。

在尚少梅看來，2017年新入學的這批碩士生的培養，長期目標定位是有限處方權的高級執業護師，“按照這個定位，現在首先是讓他們通過學習能夠勝任這樣的要求”。不過，考慮到中國的現實，她也認為高級執業護師處方權的最終落地，還需要更多成熟條件的人才能“水到渠成”。

過去醫院沒有專門的崗位設置，政府也沒有放開處方權，這都需要一系列的行業環境的變化。因此，尚少梅不僅需要跟醫院對接，尋求醫院在技能培訓和崗位設置協作；還需要積極聯系政府，建議政府放開有限處方權。

不過，專科護士和護理門診的探索奠定了一定的基礎，可以沿著這個方向深入探索。她希望自己的學生不僅能夠勝任專科護士的工作，還要更進一步成為護理專家，在部分疾病領域能夠勝任有限處方權的責任要求，尤其是在選定的糖尿病管理領域。

而且，這一穩妥的探索和突破，不但得到了來自醫院和醫生的支持，也得到了政府的肯定。國家衛生計生委醫政醫管局醫療護理處處長李大川曾在今年5月的一次內部會議上指出，可以選取社會需求強烈、有一定基礎的專業領域開展試點。

涉外醫療路

醫療服務正在成為許多國家塑造及展現國際競爭力的重要驅動，我國在醫療服務領域“貿易逆差”加劇的格局，必須加以改變。