為公立醫(yī)院擴張“把脈”“開處方”

文/張濤

為公立醫(yī)院擴張“把脈”“開處方”

文/張濤

剖析目前公立醫(yī)院規(guī)模擴張的控制方法，提出控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的建議。

盲目擴張的公立醫(yī)院規(guī)模須“修剪”。

雖然公立醫(yī)院的發(fā)展是有必要的，但發(fā)展并不等同于擴張，據(jù)統(tǒng)計，1980—2014年間，我國醫(yī)院數(shù)量從9902家增至25860家，床位數(shù)量從119.58萬張增至660.12萬張。由此可見，公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模整體呈現(xiàn)迅速增長趨勢。

控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，對于保基本、強基層、建機制，建立分級診療制度有重要意義，有利于維護公立醫(yī)院的公益性，控制醫(yī)療費用過快增長。那么，是哪些原因造成了公立醫(yī)院規(guī)模的擴張呢？

公立醫(yī)院規(guī)模擴張的因素

造成我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的現(xiàn)狀分為外部原因和內(nèi)部原因兩大方面。

外部原因包含制度體制因素、醫(yī)療需求因素、資源配置因素、市場競爭因素、監(jiān)督治理因素和社會評價因素六個方面。

在制度體制因素方面，第一是財政投入及補償。我國財政對公立醫(yī)院投入長期嚴重不足，醫(yī)院目前仍然以業(yè)務(wù)收入為最主要的收入來源，達90%以上，而財政補助和上級補助之和不足10%，財政補助也主要與醫(yī)院規(guī)模相關(guān)聯(lián)。在這種激勵機制下，醫(yī)院面臨巨大的自我補償壓力，增加床位規(guī)模，從而增加收治量創(chuàng)收是最直接地增加醫(yī)院收入的方式。客觀上導致公立醫(yī)院選擇規(guī)模擴張。

第二是地方政府政策。對某些地方政府而言，經(jīng)濟增長低迷，缺乏強有力的經(jīng)濟增長點。在這種情形下，投資蓬勃發(fā)展的健康服務(wù)業(yè)而不是投資產(chǎn)能過剩的常規(guī)行業(yè)，是地方政府合情合理的選擇。因此，地方政府一般對公立醫(yī)院規(guī)模擴張采取默許或鼓勵態(tài)度，并在土地劃撥、金融貸款、專項投資等相關(guān)政策上給予優(yōu)惠和支持。同時，公立醫(yī)院在醫(yī)院等級評審、醫(yī)保審批、稅收等政策上也能獲得更多的優(yōu)勢，由此進一步推動了醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張。

第三是支付與定價。目前，公立醫(yī)院收入大部分來源于醫(yī)療服務(wù)，因此，價格與支付體系就顯得尤為重要。現(xiàn)行的二元式醫(yī)療服務(wù)定價制度導致公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備，開展高新診療技術(shù)，通過擴大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來分攤成本。盡管2004年起我國對支付制度進行了改革，陸續(xù)開展按病種付費試點，但目前主流依然是按項目付費。這為醫(yī)院提供了通過增加業(yè)務(wù)量獲得經(jīng)濟收入、回收投資成本的合法補償渠道，因此醫(yī)院能夠不斷擴大規(guī)模。

第四是醫(yī)療保障覆蓋。我國目前正式建立并覆蓋不同人群的社會基本醫(yī)療保險包括三部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。這三種社會基本醫(yī)療保險在發(fā)展的過程中，覆蓋面不斷擴大，保障水平不斷提高，報銷比例不斷提高，使得居民為醫(yī)療服務(wù)這一商品實際支付的價格降低，因此導致居民醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，也因此導致醫(yī)院規(guī)模擴展。

第五是診療體系。2000年國家明確提出建立雙向轉(zhuǎn)診的分級診療制度，但施行以來，執(zhí)行效果并不理想。社會基本醫(yī)療保障僅用選擇下級醫(yī)療機構(gòu)首診提高報銷比例來進行費用上的鼓勵和調(diào)節(jié)，不足以真正分流患者。目前，除為數(shù)極少的公費醫(yī)療保障的人群仍有定點醫(yī)院和固定的轉(zhuǎn)診渠道外，患者可隨意跨區(qū)域選擇醫(yī)療機構(gòu)。由于醫(yī)療市場上的趨高價格特點及低彈性，患者對社區(qū)及低級別醫(yī)療機構(gòu)水平的不信任，造成患者首診絕大部分選擇大醫(yī)院，而小醫(yī)院門急診體量極小，發(fā)展緩慢。因此，分級診療制度的不完善或者執(zhí)行不力，導致公立醫(yī)院規(guī)模擴張無法得到有效約束。

在醫(yī)療需求因素方面，首先是人口老齡化。我國目前已經(jīng)不可避免地面對老齡化危機。據(jù)研究估計，到2020年，60歲以上的老年人口將達到2.48億，占總?cè)丝诘?7.17%，其中，80歲以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37%。而老齡人口是醫(yī)療需求最多的群體，也是消耗醫(yī)療資源較多的群體。其次是城鎮(zhèn)化及城市遷移。城鎮(zhèn)化及城市遷移導致城市人口急劇增加，隨之而來的空氣污染、交通安全、職業(yè)活動等因素均導致不同疾病的增加。最后疾病譜改變。我國疾病譜逐漸發(fā)生改變，目前以慢性病為主，例如腫瘤、代謝性疾病、心腦血管疾病等。這些疾病必然導致醫(yī)療服務(wù)時間和資源的增耗。基于上述因素，醫(yī)療需求增加導致的服務(wù)供給增加是必然的趨勢。

在資源配置因素方面，長期以來，區(qū)域人口分布、經(jīng)濟水平等諸多方面的資源分配體制造成醫(yī)療資源配置不平衡，占醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院處于壟斷地位，集聚了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備、人力資源和醫(yī)療技術(shù)。部分公立大醫(yī)院，區(qū)域中心地位超然，規(guī)模經(jīng)濟效益良好，醫(yī)療技術(shù)提高較快，有能力有動力再投入基建設(shè)備、人才引進和技術(shù)發(fā)展，并對下級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生全方位虹吸作用，進一步加劇了資源配置的不平衡，由此形成推動公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張的惡性循環(huán)。

在市場競爭因素方面，因為分級診療機制的不健全，我國各級各類醫(yī)院在功能定位、服務(wù)人群上均存在界定模糊的問題，這就導致了各級各類醫(yī)院之間極為無序的市場競爭。不僅是公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的競爭、同級大醫(yī)院之間的競爭，還包括不同級別大醫(yī)院和小醫(yī)院的相互競爭。

部分區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院處于中心地位，缺乏相似水平的大醫(yī)院分擔收容壓力，導致競爭缺乏，一定程度上形成了被動性壟斷，在數(shù)量和技術(shù)上占有壓倒性優(yōu)勢，可以主動擴張增加床位，在醫(yī)療市場中爭取更多份額。

目前，醫(yī)療市場對社會資本和外資開放的阻力已經(jīng)基本取消，但實際效果如何尚待觀察。較小規(guī)模醫(yī)院或者民營醫(yī)院在目前的醫(yī)療市場環(huán)境下無法依靠普通就診患者滿足自身發(fā)展需要，迫于生存壓力不得不被動擴張，試圖通過某一專科或某一疑難病癥的診治與大型醫(yī)院爭奪患者，也試圖全面提升醫(yī)院的規(guī)模與診療范圍，與同地區(qū)相似的醫(yī)院競爭，最終也導致醫(yī)院床位規(guī)模不斷增長。

在監(jiān)督治理因素方面，在過去的30余年中，政府對公立醫(yī)院不斷放權(quán)，醫(yī)院自主權(quán)越來越大。相關(guān)管理部門從行政、經(jīng)濟、技術(shù)、法律等層面均無法有效調(diào)控和約束公立醫(yī)院，導致公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴張。如從行政層面看，院長的職務(wù)任免由上級組織部門決定，院長的工作薪酬由人力資源部門決定，區(qū)域衛(wèi)生行政部門及相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門難以有效約束院長行為。

在社會評價因素方面，目前，社會公眾、行業(yè)群體對公立醫(yī)院的評價準則相對來說比較明確，涵蓋醫(yī)院規(guī)模、床位、設(shè)備設(shè)施、高端人力資源、診療技術(shù)、手術(shù)量、門診量、重點學科、業(yè)務(wù)收入、醫(yī)務(wù)人員收入等諸多方面，這些評價準則和衛(wèi)生行政管理部門對公立醫(yī)院的績效考核比較類似。在這種社會評價準則的影響下，公立醫(yī)院選擇全面地增加容納量、改善環(huán)境、購置儀器設(shè)備、引進高端人才等方法來提升醫(yī)院形象、增加醫(yī)院實力、增強競爭效應(yīng)、塑造醫(yī)院品牌是必然趨勢。

內(nèi)部原因包含經(jīng)濟運行因素、醫(yī)療服務(wù)因素、科學發(fā)展因素三大方面。

在經(jīng)濟運行因素方面，基于外部因素中的財政投入及補償機制不足，支付與價格制度不完善，目前國家財政補助僅占了不到10%，因此，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入就成為主要收入來源。醫(yī)院有了自主擴張的自由，而且這種自主擴張也主要依靠自己的收入盈余，因此，公立醫(yī)院必須將業(yè)務(wù)收入提升作為主要目標。

就目前國內(nèi)形勢而言，保證并增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，一方面可以提高員工薪酬福利，增強凝聚力，提高員工滿意度；另一方面可以滿足各種績效考核指標，便于醫(yī)院管理者和相關(guān)人員得到職位和業(yè)務(wù)提升空間；最后也可以利用盈余繼續(xù)擴張，增加診療科目，發(fā)展高新臨床診療技術(shù)，促進科學研究、人才培養(yǎng)工作，為醫(yī)院繼續(xù)做大做強、提高競爭力、創(chuàng)新發(fā)展提供條件。

在醫(yī)療服務(wù)因素方面，隨著醫(yī)療需求的持續(xù)增長，門急診量及手術(shù)量、住院量的不斷增加，醫(yī)院對提高并改善醫(yī)療服務(wù)能力的需求也成為擴張的內(nèi)在驅(qū)動力。通過規(guī)模擴張，增加醫(yī)療服務(wù)用房，增加醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境，滿足居民就醫(yī)需求，加強人才培養(yǎng)、學科建設(shè)、新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，加強科研等等，這都是提高并改善醫(yī)療服務(wù)能力的必不可少的要素。

在科學發(fā)展因素方面，在醫(yī)學模式由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變之后，近期醫(yī)學模式發(fā)展趨勢為轉(zhuǎn)化醫(yī)學，強調(diào)臨床實踐、科研研究等相關(guān)成果的相互轉(zhuǎn)化。規(guī)模擴張比較符合這個模式的外延要求，一方面通過床位規(guī)模增加導致臨床醫(yī)學的發(fā)展，另一方面通過科研設(shè)備高新技術(shù)引進導致基礎(chǔ)醫(yī)學的發(fā)展。通過兩者的良性互動以及相互轉(zhuǎn)化，推動醫(yī)學科學進一步發(fā)展。

目前控制擴張的方法

近十年來，嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模的不合理擴張已成為共識。目前的控制擴張方法，一是行政決策。從公立醫(yī)院改革開始，國家在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中制定了多份政策文件。如2010年2月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》。2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》等。這些行政決策或者行政命令基本導向一致，充分體現(xiàn)了國家控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張甚至部分進行規(guī)模壓縮的戰(zhàn)略眼光和堅定信念，也有部分文件直接確定了公立醫(yī)院的床位規(guī)模。

二是學術(shù)研究。近十年來，對于控制公立醫(yī)院規(guī)模不合理增長已成為學術(shù)界共識。針對公立醫(yī)院規(guī)模的研究分為定性研究和定量研究兩大類。定性研究主要研究規(guī)模擴張原因及控制策略，定量研究則主要針對公立醫(yī)院適宜規(guī)模進行分析。

但目前的控制方法較為局限。公立醫(yī)院作為行政部門下屬單位，其決策受到多個部門分權(quán)管理的干預。政府不同部門之間的思想認識、政策目標、利益不同，造成政策措施的整體性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性、執(zhí)行力差。多元主體分治的結(jié)果是公立改革政策整體性不強、協(xié)同不足，政策目標有時甚至沖突，影響改革政策措施的及時出臺和落實，影響改革的持續(xù)性深入。同時，行政決策或者行政命令采取一刀切的方式，相對來說簡單粗暴，沒有依據(jù)各區(qū)域?qū)嶋H情況采取相應(yīng)的措施，缺乏調(diào)整彈性。

從研究方法上看，采用生產(chǎn)函數(shù)或者數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法時，選擇評定指標或者函數(shù)變量的主觀性較強，缺乏科學嚴謹?shù)闹笜藰?gòu)建體系進行指標的篩選。從研究樣本看，目前國內(nèi)大部分文獻對醫(yī)院規(guī)模定量研究對象多為某一地區(qū)、某一類型或者某一級別的公立醫(yī)院，研究時間段相對來說覆蓋不夠全面，總體樣本量較小，缺乏對全國大范圍內(nèi)不同級別醫(yī)院規(guī)模的研究。從研究結(jié)果看，各個不同方式研究結(jié)果差異很大，因?qū)ο蟆⒎椒ú煌砸皇牵械南嗷ッ埽械纳踔撩黠@違背常識，難以形成明確、統(tǒng)一的結(jié)論。

控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的建議

基于以上原因及目前方法的局限性，本研究提出控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的建議。

建議一，明確功能定位。控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的首要基礎(chǔ)，就是明確其公益性功能定位。公立醫(yī)院應(yīng)通過準確的功能定位，充分發(fā)揮公立大醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用，引導群眾的就診行為和就診習慣，逐步建立與完善新型的醫(yī)療服務(wù)體系，而不是盲目擴張，侵占政府及市場資源，壓縮社會辦醫(yī)空間，搶奪基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源。同時，不能僅僅將自身功能定位于救治病人，還應(yīng)該承擔科研、教學功能，引領(lǐng)醫(yī)學科學的進步和人才的培養(yǎng)，從社會大局出發(fā)，在規(guī)模擴張過程中堅持經(jīng)濟利益和社會效益并重，真正為群眾的健康事業(yè)做出貢獻。同時，應(yīng)明確不同層級公立醫(yī)院的功能定位和各種醫(yī)療資源的配置標準和規(guī)范，建設(shè)層次清晰、分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系。

建議二，統(tǒng)籌整體規(guī)劃、協(xié)調(diào)區(qū)域平衡。衛(wèi)生政策制定和管理部門在政策發(fā)展的重要時點，如能及時進行預期結(jié)果分析，提前規(guī)劃，作出相應(yīng)的制度規(guī)定，則可對相關(guān)因素影響帶來的醫(yī)院行為、患者行為改變進行提前預備和掌握，防止出現(xiàn)過量、過度等不合理的供給、需求狀況。在統(tǒng)籌總體規(guī)劃、總量控制的前提下，區(qū)域床位規(guī)劃應(yīng)根據(jù)地區(qū)水平進行再次分配。各省區(qū)市結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟、社會、人口發(fā)展現(xiàn)況與變化趨勢進行制定規(guī)劃政策，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整。在供給不足的地區(qū)，可鼓勵新建醫(yī)院、增加床位等方式提高床位資源；對于供給過剩的地區(qū)，則可制定床位發(fā)展的嚴格管控制度，必要時可以削減床位。

建議三，完善財政補償。控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張必須切實落實政府對公立醫(yī)院的舉辦責任，合理確定公立醫(yī)院補償渠道和補償比例，大幅提高財政補償比例，促進公立醫(yī)院開展分配制度改革，減輕公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收壓力。改變以床位和固定資產(chǎn)投入為主的補助方式，實行多元化投入和補助方式，逐步實行預算管理制度，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收動力。改革醫(yī)院基本建設(shè)項目審批制度，將醫(yī)院資產(chǎn)負債率以及相應(yīng)的資源配備比例如人床比、床護比等指標作為建設(shè)評審的先決條件。

建議四，加強監(jiān)管力度。由政府設(shè)立專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，將所有職能進行集中，加強監(jiān)管力度，行使對公立醫(yī)院的舉辦職責，負責公立醫(yī)院的重大決策，監(jiān)督公立醫(yī)院的運行，將醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果指標如醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、效益、費用控制等納入醫(yī)院評級、醫(yī)院管理者的任期制考核指標，建立便于問責和監(jiān)督的管理體制，實現(xiàn)對公立醫(yī)院的有效治理。強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等資源配置制度的約束性，通過立法、經(jīng)費、組織、監(jiān)督、問責等保障規(guī)劃的權(quán)威性和強制力，建立健全規(guī)劃監(jiān)測和評估制度，發(fā)揮其對資源配置的導向作用。

建議五，改良價格機制。現(xiàn)行“基本醫(yī)療服務(wù)項目價格低于成本、高精尖項目價格高于成本”的“二元式”醫(yī)療服務(wù)定價制度無形中促使公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備，從而通過擴大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來分攤成本。因此，需要理順醫(yī)療服務(wù)價格機制，改變基本醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格偏低的狀況，提高診療、手術(shù)、護理等服務(wù)價格，使價格合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，以此減少醫(yī)院業(yè)務(wù)收入對大型醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)療耗材的依賴。

建議六，完善分級診療。針對醫(yī)療服務(wù)體系“倒三角”的現(xiàn)狀，完善分級診療體系制度是最佳的解決途徑。國家分級診療制度旨在將分級診療、雙向轉(zhuǎn)診作為醫(yī)保支付的前提條件之一，通過發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療報銷的經(jīng)濟杠桿作用，擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保補償比例的差距，通過經(jīng)濟杠桿調(diào)整居民就醫(yī)流向，減輕公立醫(yī)院服務(wù)壓力，并促進資源配置結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。引導患者合理有序流動，最終形成家庭簽約、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。目前，我國分級診療制度已經(jīng)建立，但實際執(zhí)行效果較差。已推出家庭醫(yī)生簽約制度，但剛開始實施，效果尚不明確。二者均須進一步完善。

建議七，支持社會辦醫(yī)。我國已推出放開社會辦醫(yī)和外資辦醫(yī)相關(guān)政策，也取得了一定的效果。在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置上也特別鼓勵社會資本建立醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗、病理等三類專門醫(yī)學中心或機構(gòu)，便于政府和公立醫(yī)院購買社會服務(wù)。在推進和完善分級診療的基礎(chǔ)上，進一步完善社會辦醫(yī)政策，促進不同所有制醫(yī)療機構(gòu)分工合作和有序競爭。制定有較強約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)造更加寬松和適宜的政策環(huán)境，支持和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)，尤其在護理保健、康復、基層和高端醫(yī)療以及相關(guān)特殊專業(yè)等服務(wù)領(lǐng)域，與公立醫(yī)療機構(gòu)建立互補合作的伙伴關(guān)系，同時適當引入競爭，增強醫(yī)療服務(wù)體系活力，滿足群眾多層次多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

建議八，加強科技創(chuàng)新。在公立醫(yī)院規(guī)模控制方面加強科技創(chuàng)新，主要是依托于互聯(lián)網(wǎng)思維的健康醫(yī)療。近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅猛，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康信息大量涌現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)模式也逐漸產(chǎn)生新的變化。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從早期的健康科普與健康咨詢逐漸延伸到個人健康管理。早期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要依靠資料評估和實時溝通，數(shù)據(jù)的準確性和服務(wù)的實效性無法保障。近幾年，可穿戴移動健康設(shè)備的問世，加上自媒體、即時社交通訊、大數(shù)據(jù)、云計算、在線支付及人工智能等技術(shù)的蓬勃發(fā)展和成熟運用，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提升到了更高的階段。傳統(tǒng)公立醫(yī)院使用互聯(lián)網(wǎng)思維并運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展新型的醫(yī)療服務(wù)，能從場地、設(shè)備、設(shè)施、人員、時間、收費等諸多方面獲得便利，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者、網(wǎng)絡(luò)多方共贏。但是，也存在醫(yī)患關(guān)系改變、輿論場變化、相關(guān)醫(yī)事法律滯后、信息安全隱患、技術(shù)故障等問題，在使用中也要注意適應(yīng)和轉(zhuǎn)變。

作者單位為國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導中心

編輯/唐超