美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)面面觀

文/苗艷青 李孜 劉瀅靜

美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)面面觀

文/苗艷青 李孜 劉瀅靜

美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的多樣化促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)分工的逐漸細(xì)化。

縱觀全球，美國(guó)是醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)源地，19世紀(jì)后期成立了梅奧醫(yī)生集團(tuán)。目前醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)已成為美國(guó)醫(yī)生普遍選擇的執(zhí)業(yè)模式，并具備相對(duì)完善的法律法規(guī)體系監(jiān)管其執(zhí)業(yè)行為。

在美國(guó)，醫(yī)生集團(tuán)（Physician Group）是醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)（Group Practice）的機(jī)構(gòu)實(shí)體，由兩名或兩名以上醫(yī)生通過(guò)采用簽約合作制等方式組成團(tuán)隊(duì)或集團(tuán)，為患者提供一種或多種專科的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生集團(tuán)必須具備兩個(gè)特征：第一，醫(yī)生集團(tuán)以提供醫(yī)療服務(wù)為主；第二，醫(yī)生集團(tuán)是一個(gè)實(shí)體機(jī)構(gòu)，集團(tuán)中醫(yī)生執(zhí)業(yè)收入須使用同一個(gè)收入賬戶，然后由集團(tuán)匯總醫(yī)療活動(dòng)中的收入和費(fèi)用，并在成員中進(jìn)行分配。

美國(guó)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形式：團(tuán)體執(zhí)業(yè)為主流模式

醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形式可分為個(gè)體執(zhí)業(yè)、團(tuán)體執(zhí)業(yè)和雇用執(zhí)業(yè)等。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association, AMA）2016年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，美國(guó)團(tuán)體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量占所有執(zhí)業(yè)模式的67.4%。2016年，在單學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，2～4人的團(tuán)體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部單學(xué)科執(zhí)業(yè)團(tuán)體數(shù)的38.9%；而在多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，50人以上的團(tuán)體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部多學(xué)科執(zhí)業(yè)團(tuán)體數(shù)的38.7%。

與此同時(shí)，許多醫(yī)生集團(tuán)正在通過(guò)合并擴(kuò)大其規(guī)模，團(tuán)體執(zhí)業(yè)的規(guī)模呈逐漸增大的趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，2016年盡管仍有57.8%的醫(yī)生在10人以下規(guī)模的團(tuán)體中執(zhí)業(yè)，但在5人以下規(guī)模團(tuán)體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生比例從2014年的40.9%下降至2016年的37.9%，而在50人及以上規(guī)模的團(tuán)體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量已從2012年的12.2%上升至13.8%。

美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的關(guān)系：逐漸細(xì)化分工，形式多樣

美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的類型更為復(fù)雜多樣。2011年，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)將醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系（Physician-Hospital Arrangements）分為無(wú)壁壘醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生醫(yī)院組織、管理服務(wù)組織、一體化薪酬模式、股權(quán)模式、基金會(huì)模式等不同形式（表1）。總體上，美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的多樣化促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)分工的逐漸細(xì)化。

中國(guó)行業(yè)人士熟悉的美國(guó)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于前述不同形式。

梅奧診所是一體化薪酬模式，診所向醫(yī)生支付固定工資，醫(yī)生工資不與患者數(shù)量和服務(wù)量相關(guān)，而是根據(jù)市場(chǎng)決定。這種做法可以減少醫(yī)生提供過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，不必通過(guò)增加接待患者的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目來(lái)增加收入，激勵(lì)醫(yī)生與患者進(jìn)行充分溝通，并對(duì)每個(gè)患者的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。

凱撒集團(tuán)總體上采用了股權(quán)模式。凱撒集團(tuán)由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三個(gè)部分組成。醫(yī)生在凱撒集團(tuán)工作滿3年后可以選擇擁有凱撒的股份，成為股東，享受集團(tuán)的利潤(rùn)分紅。

克利夫蘭診所是基金會(huì)模式的典型代表之一，由克利夫蘭診所基金會(huì)(CCF)控股并運(yùn)營(yíng)。該集團(tuán)擁有14家醫(yī)院，分布于俄亥俄、佛羅里達(dá)、內(nèi)華達(dá)、加拿大和阿布扎比。由基金會(huì)雇用非醫(yī)療人員并與醫(yī)生簽訂合同。

盡管在不同模式下各類機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)規(guī)則不盡相同，但各類機(jī)構(gòu)的職責(zé)與分工較為明確。醫(yī)生集團(tuán)主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供場(chǎng)地、設(shè)備等必備的基礎(chǔ)設(shè)施以及助理醫(yī)師、護(hù)士和術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)等輔助醫(yī)療服務(wù)。

值得注意的是，管理服務(wù)組織盡管與醫(yī)生集團(tuán)合作密切，但不屬于醫(yī)生集團(tuán)。它在醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)的過(guò)程中負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理及投資決策等非醫(yī)療服務(wù)。管理服務(wù)組織主要通過(guò)提供非醫(yī)療服務(wù)來(lái)協(xié)調(diào)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院資源的機(jī)構(gòu)，其法人為獨(dú)立于醫(yī)生集團(tuán)的管理人員。管理服務(wù)組織的收入來(lái)源由兩部分構(gòu)成：醫(yī)生合同管理等服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用以及依據(jù)合作合同從醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)院獲得的收入分成。這一組織主要由非醫(yī)療人員構(gòu)成，按照固定工資或醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)院的利潤(rùn)份額支付員工薪酬。這一模式的主要目標(biāo)是使醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的合作更為緊密，并保持醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院雙方的專業(yè)性與專注性。

美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)的準(zhǔn)入和監(jiān)管：法規(guī)和市場(chǎng)共同監(jiān)管

美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展探索，可通過(guò)法律及保險(xiǎn)共同對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的準(zhǔn)入、運(yùn)行等進(jìn)行監(jiān)管。

在立法方面，美國(guó)出臺(tái)了一系列關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的法律法規(guī)，涉及醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可、行為監(jiān)督和事故責(zé)任判定等多個(gè)方面。其中，《斯塔克法》（Stark Law）作為聯(lián)邦政府頒布的法律，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)（團(tuán)體執(zhí)業(yè)）的定義、性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)、服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

第一，醫(yī)生集團(tuán)必須注冊(cè)為單一、合法實(shí)體機(jī)構(gòu)。《斯塔克法》規(guī)定，當(dāng)兩名以上醫(yī)生共同注冊(cè)成為單一合法實(shí)體后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為才能被判定為團(tuán)體執(zhí)業(yè)。醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)起人不僅限于醫(yī)生，注冊(cè)形式也十分多樣。在當(dāng)?shù)卣S可的范圍內(nèi)可注冊(cè)如醫(yī)療服務(wù)公司、有限責(zé)任公司、基金會(huì)、非營(yíng)利公司、非法人協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)或組織。同時(shí)，《斯塔克法》明確規(guī)定，單一合法實(shí)體不包括以下形式：從轉(zhuǎn)診中獲取利益的非正式合作關(guān)系，或者從同一醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理公司、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)等組織中分離出來(lái)的不同執(zhí)業(yè)小組。

第二，醫(yī)生集團(tuán)以提供醫(yī)療服務(wù)為主，至少占集團(tuán)總收入的75%。《斯塔克法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營(yíng)業(yè)務(wù)，服務(wù)內(nèi)容為指定衛(wèi)生服務(wù)。指定衛(wèi)生服務(wù)包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、物理及心理治療、放射科檢測(cè)、放射療法、上門服務(wù)、門診處方、住院服務(wù)等十大類聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）涉及的服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須合法記錄其所有醫(yī)治時(shí)間與醫(yī)治項(xiàng)目，如時(shí)間卡、預(yù)約安排或個(gè)人日志等。若醫(yī)生在治療過(guò)程中采用可替代方法，則必須明確其服務(wù)效果的可預(yù)測(cè)性、一致性、可證實(shí)性和可記錄性。

第三，醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)范圍由集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)許可范圍決定。醫(yī)生集團(tuán)需要按期向聯(lián)邦醫(yī)保服務(wù)中心更新所有成員醫(yī)生信息。這些信息包括每名與集團(tuán)有經(jīng)濟(jì)關(guān)系的醫(yī)生執(zhí)業(yè)編號(hào)、相關(guān)聯(lián)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)范圍與開(kāi)展項(xiàng)目等。與此同時(shí)，《斯塔克法》規(guī)定，除了特殊規(guī)定里說(shuō)明的績(jī)效獎(jiǎng)金和利潤(rùn)分成，沒(méi)有一個(gè)集團(tuán)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可以直接或間接地從轉(zhuǎn)診服務(wù)里獲得補(bǔ)償。

第四，醫(yī)生集團(tuán)必須建立統(tǒng)一的資金管理機(jī)制。一方面，集團(tuán)內(nèi)部應(yīng)制定決策機(jī)制以統(tǒng)籌控制集團(tuán)資產(chǎn)與收支。集團(tuán)應(yīng)具有中央決策機(jī)制，對(duì)集團(tuán)的資產(chǎn)、債務(wù)、預(yù)算、保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)、工資等進(jìn)行統(tǒng)一決策，并由集團(tuán)統(tǒng)一處理賬務(wù)、會(huì)計(jì)申報(bào)等事項(xiàng)。另一方面，集團(tuán)所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入由集團(tuán)統(tǒng)一處理。成員醫(yī)生提供服務(wù)時(shí)的收款方應(yīng)使用集團(tuán)的統(tǒng)一賬單、賬號(hào)和財(cái)務(wù)報(bào)表，收到的金額也必須被視為集團(tuán)的收入。

醫(yī)生集團(tuán)必須每年以書面形式證明：在過(guò)去的12個(gè)月中，所有成員醫(yī)生有75%以上的醫(yī)療服務(wù)是以醫(yī)生集團(tuán)名義提供的，這些服務(wù)賬單是集團(tuán)賬號(hào)而非個(gè)人或其他賬號(hào)，醫(yī)療服務(wù)收入也統(tǒng)一歸屬于集團(tuán)收入。

第五，醫(yī)生集團(tuán)的總利潤(rùn)主要來(lái)源于醫(yī)保資金。醫(yī)生集團(tuán)的總體利潤(rùn)主要源于Medicare或者醫(yī)療救助（Medicaid）等美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保項(xiàng)目的指定衛(wèi)生服務(wù)款項(xiàng)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷款項(xiàng)。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生可以通過(guò)利潤(rùn)分成和勞務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)金等方式獲得報(bào)酬。在利益分配方面，醫(yī)生集團(tuán)可以按照人均或者服務(wù)貢獻(xiàn)對(duì)利潤(rùn)進(jìn)行分配。在此過(guò)程中，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與操作術(shù)語(yǔ)（Current Procedural Terminology, CPT）編碼是美國(guó)保險(xiǎn)確定支付金額以及集團(tuán)內(nèi)部利益分配的主要依據(jù)。CPT編碼主要用于記錄醫(yī)生的診療過(guò)程和操作行為，并將醫(yī)生的工作量作為保險(xiǎn)費(fèi)用審核與報(bào)銷的重要組成部分。

除政策法規(guī)外，保險(xiǎn)也是監(jiān)管醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的主要工具。美國(guó)與醫(yī)生執(zhí)業(yè)相關(guān)的保險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等。醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目的在于限制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的無(wú)序使用。醫(yī)生集團(tuán)在與保險(xiǎn)公司談判并簽訂合作協(xié)議后，成員醫(yī)生在協(xié)議框架下提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司對(duì)服務(wù)審核后將報(bào)銷經(jīng)費(fèi)撥款至集團(tuán)，再由集團(tuán)統(tǒng)一分配至成員醫(yī)生。醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)主要包括針對(duì)醫(yī)院與醫(yī)生的醫(yī)療事故險(xiǎn)（Malpractice Insurance）、物資產(chǎn)業(yè)及一般責(zé)任險(xiǎn)（Property & General Liability）、勞動(dòng)報(bào)酬險(xiǎn)(Workers Compensation)、醫(yī)保欺詐濫用險(xiǎn)（Medicare and Medicaid Fraud and Abuse）等。這些保險(xiǎn)主要用于誤診、延誤治療、轉(zhuǎn)診意外等事故賠付。

表1 美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的分類

作者單位為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

編輯/本刊記者 曹凱