以病種為鑰匙打開精細化管理的“另一扇門”

文/本刊記者 張曉利

以病種為鑰匙打開精細化管理的“另一扇門”

文/本刊記者 張曉利

北京朝陽醫院醫療質量精細化管理體系兼顧經營與管理，打破傳統管理缺陷，實現個性化、“對癥”管理。

眾所周知，醫療質量與安全是關鍵話題，永不過時，常提常新。在醫改帶來的新環境下，有機遇，有挑戰，但降低運營成本，提升醫療質量與安全，仍是醫院管理者不懈的追求。在尋覓良方的道路上，北京朝陽醫院以病種為鑰匙，打開了兼顧經營與醫療質量的精細化管理的“另一扇門”。

北京朝陽醫院依托信息化建設，讓“數據說話”，對醫院業務相關服務過程進行數據采集和管理分析，從海量數據中發現醫院管理缺陷、醫生醫療水平和改進方向等問題，并通過預測未來趨勢，及時采取應對措施。

兼顧經營與運營

目前，各大醫院都建立了自己的大數據庫，然大數據應用卻始終滯后。醫院管理指標繁多，根據業務范圍分管于不同部門；再加上，業務理解不同其統計結果也各異，從而影響到指標和數據的不一致。這些均是大數據應用的“絆腳石”。

北京朝陽醫院探索的醫療質量精細化管理體系依托信息化建設，以醫療大數據的提取、整合、分析為基礎，以病種管理為導向，以醫務人員評價管理為主體，實現了醫院運行質量監測與醫院經營管理控制相結合。

據北京朝陽醫院理事長、黨委書記封國生介紹，該院通過信息化系統對接了院內主要業務系統，如HIS、LIS、PACS、病案管理系統、醫保管理系統、滿意度調查系統、科研管理系統、教育管理系統、人事管理系統等，建立了醫院數據中心庫。

在精細化質量管理實施前，北京朝陽醫院成立了包括主管院長、各職能部門負責人的精細化質量管理項目小組。該小組采取專家討論法等方式，依據上級衛生管理部門相關標準，結合院內實際工作情況，以院內統計科取數規則為基礎，通過多次會議討論將逐個指標一一確定。最終，明確了指標數據源和取數規則，提高了數據的一致性與透明度。

“在數據抽取過程中，統一核算單元、明確指標數據源、規范指標取數規則是精細化質量管理系統實施中的重點、難點。”封國生強調。

目前，北京朝陽醫院制定了醫療質量精細化管理“指標族”，包括醫療、運營、科教、滿意度四個方面，約320個指標；同時，制定了考核指標權重，通過質量、效率、效益、難度、缺陷等方面進行評價，明確了難度占21.52%，質量占28.47%，效率占24.47%，效益（成本分析）占17.47%，缺陷占8.47%的計分規則。

通過提取數據，該院可計算出醫院業務相關服務過程各指標得分，生成總得分，建立橫向、縱向比較。“根據上述指標的評價結果，管理者可以有的放矢地進行管理。”

據悉，該院還建立了床位管理模型、術前住院日管理模型、平均住院日管理模型、醫師管理模型、經營管理模型等多個管理模型，利用計算機技術將對接系統產生的業務數據實時抽取，并依據相關標準、規范、規則對數據及時整理。

如平均住院日管理模型對術前住院日、住院天數、病種例數和主治醫師因素等進行分析；醫師管理模型對治療管理的病種、手術類型、平均住院日、效益、治療質量等進行評價。

封國生解釋道：“建立全方位的治療過程數學模型分析系統，可以系統地分析患者從門診、急診到住院的治療、檢查、用藥的過程數據，進而分析醫師治療手段和科研教學的質量，將過去傳統手段很難實現的管理優化變為現實。”

他談道，在北京朝陽醫院，中層以上干部每人都有ipad，無論在院內院外，均可實時查詢、時段查詢，實現了隨時隨地管理。

實現“對癥”管理

北京朝陽醫院把人員成本、設備成本、試劑成本、高值耗材成本、低值耗材成本和藥品成本等視為病種直接可控成本，可根據病種分析成本明細，對各科室、各病種進行比較，評價其在疾病診療過程中成本的發生情況，并判斷其是否正常，從而針對問題進行“對癥”管理。

據封國生介紹，若高值耗材占比過高，通過數據提取、分析，就可以知道這些耗材主要用于哪些手術，屬于哪一類耗材，甚至廠家是誰均可一清二楚，從而可對科室和相關醫生發出提醒；并發癥發生率過高，哪類患者、誰做的手術等也均可一目了然，亦可針對某個醫生進行個性化管理。

目前，北京朝陽醫院利用信息化系統，可測算病種難度和綜合指標，現已開展2000余個病種的分項指標及綜合指標查看，可計算出病種指標得分和醫師得分。

封國生以骨科精細化管理為例進行詳細分析：通過難度與質量的對比發現，骨科CMI治療同比從1.43增長至1.49，說明骨科醫療技術服務難度提高；并發癥發生率和圍產手術死亡率分別下降了0.32%和0.06%，說明手術質量和安全有所提高；但死亡率同比上升。于是，醫院進行督導整改，每月由病案科、醫務處組織質控專家和臨床科室對死亡病例分析、討論、督查，向存在問題的科室下達整改建議書。

圖1 北京朝陽醫院醫療質量精細化管理體系構建思路

醫院通過對出院人次、病種數、外地患者占比、平均住院天數、手術例數、手術占比、三四級級手術占比與標桿醫院進行分析，發現該科存在片面追求高CMI、追求病種難度，忽視了醫療服務的廣度；各專業組發展失衡，導致病種相對集中等問題。于是，該院提出推進日間手術，擴大病種范圍，縮短平均住院日；推進各專業組均衡發展；加大特色病種的宣傳力度，吸引外地患者……

與此同時，醫院還通過對例均費用、藥占比、材料占比、直接可控成本、醫療收入等進行分析，發現該科藥品使用規范。由此，醫院繼續加強醫師培訓，發揮臨床藥師的指導和監管作用，進一步鞏固管理成果。

“醫院以病種可控成本為切入點，通過數據分析，及時監控病種成本、分析成本管理問題、指導科室壓縮成本空間，指導病種運營策略和發展方向。”封國生如是說道。

通過對病種指標統計、病種現狀繪制、病種缺陷查找、病種發展規劃等分析，北京朝陽醫院形成了以病種為核心的精細化分析報告。

“如器官移植等成本較高的病種，核算出來可能是賠錢的，但是其病種的難度高、科學價值高，稱之為學術發展類；有些病種雖然難度不高，但效益好，稱之為績效指標類。”封國生談道，醫院將病種分為學術發展類、績效指標類、經濟經營類三類進行管理，同時，醫院還可以有目的、有方向地對病種經營進行調整和管理。

以往對醫生個人的能力很難評價，缺乏一套可信、確切的醫生評價方法。雖然不少醫生可以做一項手術，但手術后的并發癥和死亡率卻不同。

北京朝陽醫院從病種視角評價醫師個人能力，根據診療過程中的得分，可分析出某個醫師擅長哪方面，哪方面仍存在不足，引導其發現技術短板，尋找病種的治療專長。該院還可以進行橫向和縱向比較，實現同科室、同職稱級別醫師的得分比較以及不同級別醫生診療過程的得分比較，從而為職稱的晉升提供理論依據。

同時，該院還可以進行主診組評價管理，通過對主診組間、組內病種、醫師指標分析比較，形成對主診組病種結構、人員結構、業務能力、運行機制的初步評估，發現差距，引導其調整業務及人力結構，提高病種質量和組內運行效率，從而帶動學科整體發展。