肝素與枸櫞酸抗凝在海水浸泡低體溫癥犬連續血液濾過復溫中的對比研究

袁瑞+帥維正+張志成

[摘要]目的 研究連續血液濾過（CRRT）復溫過程中，采用全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝對腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬救治效果的影響。方法 選取比格犬19只，制備腹部開放傷合并海水浸泡致低體溫癥犬模型，按復溫方式隨機分為三組：CRRT復溫全身肝素抗凝組 （A組，n=7）；CRRT復溫局部枸櫞酸抗凝組 （B組，n=7），溫水浴復溫組（C組，n=5）。分別于正常體溫，降溫至34℃，復溫至30℃、34℃和38℃時檢測血常規、血生化、凝血功能、動脈血氣和血流動力學指標。結果 三組各時間點的纖維蛋白原（Fib）、血清鉀（K+）、總膽紅素（TBil）及平均動脈壓（MAP）差異無統計學意義（P>0.05）；復溫至34℃和38℃時，C組的血尿素氮（BUN）較A、B組明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 CRRT復溫中，采用全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝，對腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬Fib、K+、TBil、BUN、MAP的影響無差別。

[關鍵詞]連續血液濾過復溫；意外低體溫癥；全身肝素抗凝；局部枸櫞酸抗凝；海水浸泡

[中圖分類號] R-332 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（c）-0004-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of systemic Heparin anticoagulation or local Citrate anticoagulation on the treatment of sudden hypothermia in beagles with open abdominal trauma and seawater immersion during continuous renal replacement therapy rewarming （CRRT）.Methods Nineteen beagles were enrolled in this study.The animal model of open abdominal trauma coupled with hypothermia induced by seawater immersion was established. Dogs were randomly divided into three groups according to rewarming ways：systemic Heparin anticoagulation group （group A，n=7 ），regional Citrate anticoagulation group （group B，n=7），warm water bath rewarming group （group C，n=5）.The blood routine，blood chemistry，coagulation function，blood gas and hemodynamics indexes were detected at normal temperature，hypothermia to 34℃，rewarming to 30℃，34℃，38℃.Results There was no significant difference in Fib，K+，TBil and MAP among the three groups at each time point （P>0.05）.When rewarming to 34℃ and 38℃，BUN in group C was significantly higher than that in group A and B （P<0.05）.Conclusion During the progress of CRRT rewarming，there are no difference between Heparin anticoagulantion or Citrate anticoagulation on Fib，K+，BUN，TBil and MAP for accidental hypothermia dogs with open abdominal trauma and hypothermia induced by seawater immersion.

[Key words]Continuous renal replacement therapy rewarming；Accidental hypothermia；Systemic Heparin anticoagulation；Regional Citrate anticoagulation；Seawater immersion

海戰傷主要指登陸作戰部隊及艦艇部隊所受創傷[1]，海戰傷主要特點之一為傷員落水經低溫海水浸泡后出現意外低體溫癥[2]。“低體溫、酸中毒、凝血功能障礙”被稱為意外低體溫癥的“死亡三聯癥”[3]。國外有使用CRRT救治意外低體溫患者的個案報道[4-8]，國內鮮有報道。本研究探討全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝對腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬救治效果的影響，現報道如下。

1材料與方法

1.1 實驗方法

1.1.1低溫海水配制 實驗用人工配制海水，海鹽由國家海洋局第三研究所提供。主要指標：pH 8.20，滲透壓（1250.00±11.52）mmol/L，鉀離子濃度（10.88±0.68）mmol/L，鈉離子濃度（630.00±5.33）mmol/L，氯離子濃度（658.80±5.25）mmol/L。

1.1.2動物分組 比格犬19只，由海軍總醫院動物實驗室提供，合格證號11400800001413-11400800001432，按復溫方式隨機分為三組。A組：CRRT聯合溫水浴復溫；CRRT過程中采用全身肝素抗凝（n=7）；B組：CRRT聯合溫水浴復溫，CRRT過程中采用局部枸櫞酸抗凝（n=7）；C組：單獨使用（40±2）℃熱水進行復溫（n=5）。endprint

1.1.3實驗試劑 戊巴比妥鈉（上海哈靈生物科技有限公司）；咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司）；肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司）；枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司）；碳酸氫鈉注射液（回音必集團東亞制藥有限公司）；血液濾過置換基礎液（成都青山利康藥業有限公司）。

1.1.4實驗犬模型建立 比格犬19只，用3%戊巴比妥鈉溶液（30～35 mg/kg）與咪達唑侖（1 ml/只）腹腔注射麻醉后行氣管插管，連接呼吸機維持呼吸[容量控制模式，潮氣量10～15 ml/kg，呼氣末正壓（PEEP） 2 cmH2O，呼吸頻率14～20次/min，吸入氧濃度21%]。連接心電監護儀，用于監測心率、肛溫。分離股動脈、靜脈，頸內靜脈，股動脈置Picco動脈導管，用于采集動脈血氣及監測心率、血壓、血溫及心排血量。股靜脈置中心靜脈導管，用于采集血標本，頸內靜脈置入雙腔血濾管，用于血液濾過治療。待犬穩定30 min后，行腹部正中切口6～8 cm，將犬置于低溫海水中，待體溫降至28℃時造模成功。造模成功后，將低溫犬平穩打撈出水，以500 ml生理鹽水連續沖洗腹腔3次，沖洗完畢后逐層縫合傷口，并覆以隔水輔料。

1.1.5溫水浴復溫 犬縫合傷口后，置入（40±2）℃溫水中，實測溫度與平均溫度（40℃）相差2℃及時調整，常規輸注5%碳酸氫鈉2～4 ml/（kg·h）。

1.1.6 CRRT復溫 犬縫合傷口后，置入（40±2）℃溫水中，連接血濾管，血流速度為80 ml/min，超濾量為20 ml/h，前、后置換液速度為500 ml/h，血濾機溫度為39℃，置換基礎液每袋加10%氯化鉀12 ml。A組：初始靜脈推注肝素10 U/kg，之后動脈端持續微量泵入肝素10～20 U/（kg·h），5%碳酸氫鈉2～4 ml/（kg·h）；B組：枸櫞酸鈉初始泵速為血流速度的2%～2.5%，5%碳酸氫鈉2～4 ml/（kg·h），5%氯化鈣4～6 ml/h。各組每2～3小時復查血氣、凝血，使pH維持在7.35～7.45，碳酸氫根濃度維持在15～30 mmol/L，濾器后離子鈣濃度維持在0.20～0.40 mmol/L，外周離子鈣濃度維持在1.00～1.20 mmol/L。

1.2 檢測指標

分別于正常體溫，降溫至34℃，復溫至30、34、38℃時檢測實驗犬血常規、血生化、凝血功能、動脈血氣和血流動力學指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

三組各時間點的Fib、K+、TBil和MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）；正常體溫、降溫至34℃和復溫至30℃時，三組的BUN比較，差異無統計學意義（P>0.05）；復溫至34℃和38℃時，C組的BUN較A、B組明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

意外低體溫癥是海戰傷最常見的并發癥之一，既往對意外低體溫癥的研究主要集中于如何快速有效復溫。使用較為廣泛的復溫方式有：①遠紅外線復溫[9]；②加熱毯復溫[10]；③熱水浴復溫；④呼吸道復溫[11]；⑤靜脈內液體復溫[12]；⑥胸腔灌流復溫[13]；⑦ECMO復溫[14]；⑧心肺旁路復溫（CPB）[15]，上述復溫方式雖可使低體溫犬體溫較快上升，但不能糾正酸中毒與凝血障礙，海戰傷傷員經低溫海水浸泡后會出現嚴重酸中毒、電解質紊亂、凝血功能障礙及大量炎性物質釋放[16]，對機體各系統造成不同程度損害[17]，因此，本實驗組采用CRRT復溫。目前臨床上CRRT最主要抗凝方式有全身肝素抗凝、局部枸櫞酸抗凝。肝素抗凝主要通過肝素與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa，從而起到抗凝效果[18]。枸櫞酸抗凝主要是枸櫞酸與血液中的鈣離子結合，形成難以解離的可溶性復合物枸櫞酸鈣，從而產生抗凝作用[19]。

本實驗研究結果顯示，在Fib影響方面：降溫至34℃時，三組的Fib較正常體溫時有所下降，一方面與降溫過程中機體凝血系統激活導致Fib消耗有關，另一方面可能與低體溫狀態下肝臟合成Fib減少有關；復溫過程中，A組的Fib高于B、C組，但差異無統計學意義（P>0.05），可能原因為肝素為全身抗凝，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa，從而抑制機體凝血系統，導致Fib激活為纖維蛋白減少。

在K+影響方面，降溫至34℃時，三組的K+較正常體溫時有所下降，海水為高滲液體，其滲透壓為血漿的5～6倍，鉀離子濃度為血漿的2～3倍，犬腹腔經海水浸泡，腹膜作為半透膜使鈉離、鉀離子擴散入血，細胞外液中水分移出至腹腔，但實驗中犬并未出現高鉀血癥，反而有所降低，這與姜福亭等[20]的研究結果一致。其機制尚不明確，可能為大量鈉離子進入細胞外液，為保持正、負電荷平衡，鉀離子移入細胞內，此問題有待進一步研究；復溫過程中：C組的K+濃度逐漸降低，而A、B組逐漸升高，但三組比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與實驗過程中每袋置換液加氯化鉀12 ml有關。

在TBil影響方面，各時間點三組的TBil比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

在BUN影響方面，復溫過程中，C組的BUN持續升高，可能原因為低體溫過程中實驗犬全身有效循環血量不足，及低體溫導致腎動脈收縮，進而腎灌注不足，出現腎功能損害，腎臟清除BUN能力下降；復溫過程中，A、B組的BUN持續下降，復溫至34℃和38℃時，C組的BUN與A、B組比較，差異有統計學意義（P<0.05），這一方面可能原因為CRRT對BUN的清除，另一方面可能原因為CRRT復溫為主動核心復溫，復溫速度較溫水浴快，犬腎臟處于低體溫狀態時間較短，腎功能損害較輕，腎臟功能恢復較快，腎臟清除BUN能力增加。A組各時間點的BUN與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。endprint

在MAP影響方面，降溫至34℃時，三組的MAP較正常體溫時有所下降，與楊興東等[21]的研究結果一致。這一方面可能原因為高滲海水浸泡后機體出現高滲性脫水，血液濃縮，導致有效循環血量減少；另一方面可能原因為低溫導致全身血管收縮，心臟后負荷增加，心輸出量減少；復溫過程中：三組的MAP均呈上升趨勢，且A、B組高于C組，但差異無統計學意義（P>0.05）。可能原因為CRRT復溫時，A、B組機體心臟溫度升高快于C組，心臟功能恢復較快，且機體核心溫度升高后外周血管平滑肌舒張，心臟后負荷減小，心排血量增加。

綜上所述，CRRT復溫過程中，采用全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝，對腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬，Fib、K+、TBil、BUN、MAP影響無差別。實驗中并未出現枸櫞酸抗凝對肝臟功能的影響、代謝性堿中毒、高鈣血癥等并發癥。海戰傷經低溫海水浸泡后會導致嚴重凝血障礙，肝素對凝血系統影響明確，因此，CRRT復溫救治海戰傷合并低溫海水浸泡傷員，枸櫞酸抗凝優勢大于肝素抗凝。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：許俊琴）endprint