現場快速評估在經超聲支氣管鏡針吸活檢中的應用評價

張磊+葉聯華+陳穎

[摘要]目的 探討超聲引導下經支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）結合細胞學現場快速評估 （ROSE）對縱隔/肺門淋巴結腫大的臨床價值。方法 將 2016年6～12月云南省腫瘤醫院收治的104例胸部CT檢查提示縱隔/肺門淋巴結腫大的患者隨機分為兩組，行EBUS-TBNA，其中現場細胞學組48例，常規細胞學組56例，以常規細胞及組織學病檢結果為金標準。結果 現場細胞學組與非現場細胞學組的確診率分別為83.33%、83.93%，現場細胞學組與金標準的一致性kappa=0.883；現場細胞學組與非現場細胞學組的惡性淋巴結檢出率分別為77.23%、76.20%，穿刺時間分別為（31.02±1.05）、（20.98±0.723）min，穿刺次數分別為（1.57±0.24）、（3.5±0.35）次，穿刺出血發生率分別為4.17%、5.37%，二次檢查率分別為0、3.57%，以上數據差異無統計學意義（P>0.05）。結論 EBUS-TBNA結合快速現場評估在診斷縱隔/肺門淋巴結腫大性質時，其確診率與金標準高度一致，是有效且可靠的；兩者結合患者穿刺出血等并發癥發生率、二次檢查率明顯減低，安全性更高，優于常規EBUS-TBNA。

[關鍵詞]經超聲支氣管鏡針吸活檢；快速現場評估；縱隔/肺門淋巴結；肺癌

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（c）-0007-04

[Abstract]Object To investigate the clinical value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA） combined with rapid on-site evaluation （ROSE） for enlarged hilar/mediastinal lymph nodes.Methods 104 patients with enlarged hilar/mediastinal lymph nodes by chest CT pointing out treated in Yunnan Cancer Hospital from June to December 2016 were randomly divided into the two groups，and they were given EBUS-TBNA，among them，there were 48 cases in on-site cytology group，while there were 56 cases in routine cytology group.Routine cell and histological findings were the gold standard.Results The diagnose rate in on-site cytology group and routine cytology group was 83.33% and 83.93% respectively，and the sonsistency of field cytology group with gold standard：kappa=0.883；the detection rate of malignant lymph nodes was 77.23% and 76.20% respectively，the time of puncture was （31.02±1.05） and （20.98±0.723）min respectively，the number of puncture was （1.57±0.24） times and （3.5±0.35） times，the incidence rate of puncture bleeding was 4.17%，5.37% respectively， secondary inspection rate was 0 and 3.57% respectively，and there was no statistical difference of above-mentioned data between the two groups （P>0.05）.Conclusion EBUS-TBNA combined with ROSE in the diagnosis of enlarged hilar/mediastinal lymph nodes is effectively and reliable.The accuracy and gold standard is highly consistent.EBUS-TBNA combine with ROSE can reduce the incidence rate of complication such as puncture bleeding and secondary inspection rate，its safety is higher and it is better than EBUS-TBNA.

[Key words]Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration；Rapid on-site evaluation；Hilar/mediastinal lymph nodes；Lung cancer

超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）已在國內外開展多年，EBUS-TBNA在對肺癌及縱隔病變的早期診斷及分期取得了顯著的成果，其安全性、準確性較傳統肺部活檢取材都有明顯優越性，《肺癌診斷和治療指南》推薦將EBUS-TBNA作為影像學陽性的縱隔淋巴結的有創分期方法[1]。而細胞學現場快速評估 （rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）是在支氣管鏡檢查過程中，由經過培訓的臨床醫師現場對穿刺標本進行制片和染色，然后進行快速評價，判斷穿刺是否成功，提供初步診斷的一種方法[2]，國外有文獻報道，ROSE聯合TBNA被證明是有效的，可以增高確診率，減少穿刺次數，降低并發癥發生率和成本[3-8]。本研究旨在討論超聲導下EBUS-TBNA聯合現場快速細胞學評價對縱隔/肺門淋巴結腫大的臨床診斷價值。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

本研究方案經過云南省腫瘤醫院倫理委員會論證并通過，研究對象知情并簽署知情同意書。納入2016年6～12月云南省腫瘤醫院收治的縱隔/肺門淋巴結腫大（伴或不伴肺部占位）患者104例。將104名患者以擲硬幣法隨機分為兩組。其中現場細胞學組患者48例，男性32例，女性16例，年齡20～72歲，平均（52±9.34）歲。非現場細胞學組患者56例，男性36例，女性20例，年齡26～75歲，平均（54±9.55）歲，兩組的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。以術后組織細胞學檢查作為金標準，計算兩種方法對縱隔/肺門淋巴結腫大（伴或不伴肺部占位）性質的確診率；穿刺時間、穿刺次數、術后并發癥發生率、二次檢查率，并評估兩種方法對縱隔病變的診斷價值是否有差異。

納入標準：①增強CT，PET/CT提示縱隔/肺門淋巴結腫大（直徑≥10 mm）伴或不伴肺部占位；②年齡在17～79歲。排除標準：①嚴重心肺功能障礙；②凝血功能障礙；③身體極度虛弱不能耐受手術者。

1.2觀察指標及相關判斷方法

計算兩種技術的確診率、惡性淋巴結檢出率、穿刺次數、穿刺時間、與最終病理學檢查的一致性、診斷效能、靈敏度（現場組陽性例數/最終病檢陽性例數+假陰性例數）、特異度（現場組陰性例數/最終病檢陰性例數+假陽性例數）、假陰性率（現場組假陰性例數/最終病檢陽性例數）、陽性預測值（最終病檢陽性例數/現場組陽性數）等指標。

若穿刺后涂片見呼吸道黏膜細胞、血、黏液等為穿刺失敗，穿刺后涂片見淋巴細胞團或癌細胞為穿刺成功。任意穿刺部位只要一次穿刺成功即為陽性，所有部位穿刺均失敗則為陰性。每個部位穿刺次數≤7次[9]。

1.3檢測方法

患者術前完善相關檢查，排除手術禁忌后行EBUS-TBNA。根據患者CT提示病變部位進行穿刺。非現場細胞學組按文獻[10-11]推薦穿刺3～5針。現場細胞學組依據ROSE結果指導操作。

1.4標本處理及結果評價標準

現場細胞學組所制玻片行迪夫快速染色（Diff-quik stain[3]），據文獻報道[12]，常規的制片方法有6種，本研究采用印片法（適用于穿刺取到的組織條）、噴片及噴片推片法（適用于穿刺抽吸到的細胞），準備試劑迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸鹽緩沖液，標本固定后在迪夫A液中染色5～10 s，然后在磷酸鹽緩慢浸泡沖洗掉迪夫A 液，輕輕甩干玻片后放在迪夫B 液中染色5～10 s，水洗、干燥、光學顯微鏡下診斷。閱片后，判斷穿刺是否有效，評估是否需繼續穿刺；非現場組行常規組織細胞學檢驗。

結果評價標準：操作結束后所有玻片及組織送病理科脫色后行HE染色及后續處理，由2名高年資病理科醫師閱片并確定最終診斷，作為“金標準”[13]。

1.5統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 EBUS-TBNA診斷淋巴結的結果

現場細胞學組的惡性淋巴結檢出率為77.23%（68/88），非現場細胞學為76.20%（80/105），兩組差異無統計學意義（P=0.859）。

2.2兩組診斷結果與最終病理結果的一致性

現場細胞學組診斷48例，46例與最終病理學結果一致，其中陽性40例，陰性6例，假陰性2例，現場細胞學組的確診率為83.33%（40/48）；非現場細胞學組診斷56例，其中陽性47例，陰性9例，非現場細胞學組的確診率為83.93%（47/56），兩組均為最終確診診斷（表1）。

2.3現場細胞學組的診斷效能

現場細胞學組診斷的靈敏度為95.24%、特異度為100.00%，假陰性率為0，正確指數為0.95，陽性預測值為100.00%，陰性預測值為75.00%，一致性kappa=0.883，與金標準高度一致。

2.4兩組穿刺相關指標的比較

現場細胞學組的穿刺次數少于非現場細胞學組，出血發生率，二次檢查率均低于非現場細胞學組，穿刺時間長于非現場細胞學組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.5現場快速細胞學染色

迪夫染色（×200）細胞的大小、形態規則，胞質均勻，胞核完整（正常細胞）（圖1）。

3討論

ROSE是一項細胞形態學的診斷技術，可以評估支氣管檢查是否取到靶部位的標本以及取材的滿意度，從而形成初步診斷，實時指導介入操作。而EBUS-TBNA相比常規TBNA而言，在安全性，診斷率，實時性方面都具有優越性[14]。目前，已有文獻報道，在EBUS-TBNA手術中ROSE的立刻評價已被用于肺癌分期并決定手術切除術式的選擇[15]，現在對于肺癌患者的精準治療依靠腫瘤組織細胞分型和基因遺傳學的特異性[16]，也有文獻研究了1299位患者，行EBUS-TBNA為肺癌的縱隔淋巴結分期，即使如此大量的人口基數，在統計學上ROSE組與非ROSE組的敏感性并沒有明顯差異[17]。Collins等[18]發現TBNA聯合ROSE穿刺一次成功率達68%，高于無ROSE組的38%，而本研究旨在探究臨床上縱隔病變及肺部占位的患者，ROSE對EBUS-TBNA診斷效能是否產生影響。

本研究中，現場細胞學組的惡性淋巴結檢出率（77.23%）高于非現場細胞學組（76.20%），可能是由于ROSE的引入可提高取材有效率，減少無效標本而導致陰性結果的可能。現場細胞學組的穿刺次數少于非現場細胞學組，可能是由于ROSE技術為取材提供了指導，避免了重復操作。現場細胞學組的穿刺時間長于非現場細胞學組，可能是由于染色、制片、閱片花費時間，而此差異可在操作者熟練后逐漸減小，以上數據差異無統計學意義，可能是由樣本數量小所引起，但至少可認為現場細胞學組并不劣于非現場細胞學組。現場細胞學組的一致性kappa=0.883，與金標準高度一致，說明其診斷結果可靠。endprint

常規EBUS-TBNA依靠臨床醫生的經驗以及肉眼觀察無法保證每次操作都取到有效標本，少數患者甚至需要二次檢查以及穿刺，增加了患者的費用及風險。而ROSE技術少量細胞即可診斷，不損失取得的組織標本，減少了穿刺出血的風險。Chest的一項研究表明臨床操作醫師在經過3個月ROSE檢查系統培訓，其準確率可達80%，而專科的細胞病理學家為92%[19]，兩者無顯著統計學差異。而ROSE技術所需設備簡單，僅需一臺顯微鏡，迪夫試劑，ROSE技術的引入是低投入、低風險的，長遠看來，可以縮短檢查時間、住院時間，減少相關費用。

綜上所述，EBUS-TBNA結合ROSE在診斷縱隔/肺門淋巴結腫大性質時，其確診率與金標準高度一致，患者并發癥發生率明顯減低，安全有效，優于常規EBUS-TBNA。值得臨床各科室推廣應用。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：許俊琴）endprint