接種A群流腦疫苗和乙腦疫苗引起急性播散性腦脊髓炎1例報告

王秀芹+楊淑蘭+李建欽

[摘要]一名身體健康、無接種禁忌癥的兒童，在同時接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗后，罹患急性播散性腦脊髓炎。根據預防接種異常反應鑒定辦法，市級專家組馬上開展個案調查，在分析接種、就診、疫苗和注射器使用等情況后，最終診斷該疑似預防接種異常反應（AEFI）為預防接種異常反應，并向政府申請專項經費，給予相應的預防接種異常反應補償。因患兒未及時就診，其預后差，故強調接種人員要加強接種24 h內主動監測的力度，家長在兒童接種24 h內要密切關注兒童身體狀況，以便及時發現AEFI，采取相應措施，保護兒童的健康。

[關鍵詞]疫苗；接種；腦脊髓炎；急性；播散性

[中圖分類號] R186.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（c）-0138-03

[Abstract]One child who was healthy and without contraindications suffered acute disseminated encephalomyelitis after injecting meningococcus a vaccine and encephalitis vaccine at the same time.By identificated method of abnormal reaction about immunization，municipal experts group immediately launched status survey，after analyzing the inoculation situation，the treatment situation，the use of vaccines and syringes，and so on，the suspected preventive inoculation response （AEFI） was diagnosed as an inoculation response finally.And apply compensation for the child from government′s special funds，which provided for abnormal reaction following immunization.The child′s prognosis is not so good owing to delay treatment，so in order to find the AEFI without delay and protect the health of children，inoculational staff should strengthen the active monitor after vaccination in 24 h，parents should pay more attention to children′s health after vaccination in 24 h.

[Key words]Vaccine；Vaccination；Encephalomyelitis；Acute；Disseminated

一名身體健康、無接種禁忌癥的兒童，在同時接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗后，罹患急性播散性腦脊髓炎。根據預防接種異常反應鑒定辦法，市級專家組馬上開展個案調查，在分析接種情況、就診情況、疫苗和注射器的使用情況等后，最終診斷該疑似預防接種異常反應（adverse events following immunization，AEFI）為預防接種異常反應，并向政府申請專項經費，給予相應的預防接種異常反應補償。因患兒未及時就診、預后差，故強調接種人員要加強接種24 h內主動監測的力度，家長在兒童接種24 h內要密切關注兒童身體狀況，以便及時發現AEFI，采取相應措施，保護兒童的健康。

疫苗作為外源性生物制劑，在預防疾病的同時，不可避免的出現疑似預防接種異常反應[1]。隨著可預防疾病通過有效的疫苗預防接種而顯著減少或消滅（消除），人們對預防接種不良反應也越來越關注[2]，而急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是廣泛累及腦和脊髓白質炎癥脫髓鞘性疾病[3]，隨著國家免疫措施的擴大實施，接種劑次越來越多，疑似預防接種異常反應病例也越來越多，群眾容易將疑似預防接種異常反應歸咎于接種疫苗，引起社會和公眾的廣泛關注。2016年海滄區疾病預防控制中心接到疑似接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗引起急性播散性腦脊髓炎1例，現報道如下。

1一般資料

患兒，女，2015年1月18日出生，足月順產，母乳喂養，營養中等，發育正常，家族無過敏史。自出生接種過卡介苗1劑，乙型肝炎疫苗3劑，脊髓灰質炎疫苗3劑次，百白破疫苗3劑次，麻風疫苗1次，A群流腦多糖疫苗1劑，均未出現疑似異常反應。2015年11月11日上午9：05在社區衛生服務中心預防接種門診于左上臂三角肌下緣皮下注射1劑A群流腦疫苗（武漢生物制品研究所，批號20150105-1，有效期2017-01-22，A群注射用磷酸鹽緩沖鹽水，批號201501002-2，有效期2018-01-17），右上臂三角肌下緣皮下注射1劑乙腦減毒活疫苗（武漢生物制品研究所有限責任公司，批號201412063-2，有效期2016-06-25），使用的注射器均為碧迪醫療器械（上海）有限公司生產，批號1412404，有效期2019-11-31。接種前，接種門診醫護人員按照《預防接種工作規范》、《疫苗流通和預防接種管理條例》等要求，向家長詢問兒童3 d內是否生病、發燒、吃藥，是否有疫苗接種的禁忌癥，既往接種疫苗是否出現不良反應，是否有過敏史，是否有嚴重疾病等，家長均予以否認，測量體溫正常后，讓監護人在“知情同意書”按下指紋同意接種，接種后觀察30 min，未發現異常。endprint

2發病及治療情況

2015年11月11日接種后當晚8點多出現發熱，自測體溫38℃，經物理降溫、多喝溫開水后第2天退熱，未就診，約1周又出現發熱，體溫38℃，自行前往藥店購買退熱帖，經物理降溫、貼退熱貼后第2天恢復正常，發熱間隔1周后又出現，處理同前，未就診；11月30日出現流涕、偶咳，12月2日咳嗽加劇、咳痰，未就診，自行購買止咳藥，12月3日上午突然出現抽搐，就診于長庚醫院，入院診斷為驚厥待查、急性支氣管炎，住院期間又抽搐一次，治療2 d后，仍昏睡不醒，自行要求出院；后緊急轉往第一醫院診治，第一醫院依據：①患兒表現為抽搐，發病時表現為雙眼凝視、面色青紫、四肢抖動、右側偏癱。②顱腦MSCT：右額葉及右枕葉片狀低密度影；2015年12月8日顱腦MRI：雙側大、小腦半球多發異常信號，結合顱腦MRS觀察，考慮急性播散性腦脊髓炎可能，12月30日頭顱MRI與2015年12月8日MRI比較：腦內病變范圍增大，新見皮質層狀壞死，余大致同前。③多次腦電圖檢測示異常腦電圖，并可見癲癇樣放電。④腦脊液常規+生化（糖+蛋白+氯）：顏色無色，透明色透明，PANDY陰性（-），細胞總數32↑106/L，PRO 0.37 g/L，GLU 3.68 mmol/L，CL 116↓ mmol/L。墨汁染色查隱球菌：陰性。培養3 d無細菌生長，培養5 d無需氧菌生長。診斷為急性播散性腦脊髓炎。家屬后因不堪各種高額治療費用，于2016年1月8日轉至龍巖市龍鋼醫院繼續康復治療至今（2016年2月19日按照第一醫院出院時的醫囑要求，回該院復診），目前患兒恢復情況不理想，活動能力、生長發育等都明顯受影響。

3調查情況

3.1既往病史

患兒系G3P2，胎齡41周，足月順產，出生體重3450 g，APGAR評分10-10-10。據患兒家長訴：其母孕期產前篩查低風險，否認出生時有“窒息、產傷”史，無搶救史。出生后予母乳喂養，生長發育與同齡兒相仿。接種前身體健康，無發熱、咳嗽等病史，無過敏史，無驚厥史及癲癇家族史，父母身體健康。患者入院前半個月有頭部“撞傷”史（前額部有一小血腫伴淤青）。

3.2疫苗接種情況

接種單位為規范化預防接種門診，資質齊全。接種人員于2012年取得預防接種培訓合格證，2015年6月第二次接受預防接種技術專業培訓并考試合格。2012年起從事預防接種工作至今，未發生接種差錯和接種事故等不良事件。患兒所接種的該批次A群流腦疫苗和乙腦疫苗，海滄區共使用1000支和3400支，均未接到類似反應的報告。疫苗和注射器均為上級疾控部門配送。在疫苗冷藏和運輸過程中，各級疾控機構和預防接種單位均按照《疫苗流通和預防接種管理辦法》和《預防接種工作規范》等相關要求冷藏、運輸和監測，均有疫苗儲存及運輸溫度監測記錄，疫苗出入庫記錄完整。該批次A群流腦疫苗和乙腦疫苗均具備國家食品藥品監督管理局所批簽發的生物制品簽發合格證。

3.3調查診斷情況

2016年5月31日廈門市疾病預防控制中心（CDC）啟動市級預防接種異常反應調查診斷專家組，對患兒進行診斷。專家討論認為：①A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗的儲存、運輸、分發及接種操作過程均符合《疫苗流通與預防接種管理條例》和《預防接種工作規范》的規定。②患兒2015年11月11日接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗，反復低熱，20 d后出現多次抽搐，發病時表現為雙眼凝視、面色青紫、四肢抖動、右側偏癱等，至今遺留運動障礙。③顱腦MRI：雙側大、小腦半球多發異常信號，結合顱腦MRS觀察，考慮急性播散性腦脊髓炎可能，12月30日顱腦MRI：與2015年12月8日的顱腦MRI比較，腦內病變范圍增大，新見皮質層狀壞死，余大致同前。④多次腦電圖檢測示異常腦電圖，并可見癲癇樣放電。⑤腦脊液檢查輕度異常。一致認為患兒急性播散性腦脊髓炎，不能排除與A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗接種有關，故專家組得出結論：受種者接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗后所患疾病臨床診斷為急性播散性腦脊髓炎，屬于預防接種異常反應，預防接種異常反應的臨床損害程度分級為二級甲等，并申請國家對其進行預防接種異常反應補償[4]。

4討論

ADEM是一種急性炎癥性脫髓鞘疾病，兒童多見，ADEM多發生在病毒感染后的2 d到4周，少數發生在疫苗接種后。感染常見的病原為麻疹、水痘、風疹、腮腺炎等，趙占杰[5]對15歲以下患者疫苗接種后發生腦脊髓炎（post vaccinal encephalomyelitis，PVE）的個案進行分析，得出狂犬疫苗占首位，其次分別為破傷風、乙腦和乙肝疫苗，再次為麻疹、流腦疫苗。現階段多認為PVE的發生，可能是疫苗接種誘發自身免疫功能紊亂從而導致自身腦和脊髓免疫性損傷[6]，Comert等[7]提出PVE是由減毒活疫苗直接侵犯中樞神經系統或疫苗中含有異種蛋白成分致變態反應，造成中樞神經脫髓鞘改變。

另外，張吉凱等[8]分析表明，預防接種后人群ADEM發病率與一般人群比較，無顯著性差異。王亞敏等[9]也認為，尚未找到關于接種疫苗與ADEM之間因果關系的研究證據，還不能確定ADEM與預防接種之間的因果關系。近年來有一些疫苗接種過后發生ADEM報告案例，如2009～2012年，中國ADEM疑似異常預防接種異常反應監測數據分析估算報告例數發生率在0.005/100萬劑～0.07/100萬劑，其中報告例數最多的是人用狂犬病疫苗[10]；趙占杰等[11]對2008～2010年廣東省三個市的常住人口ADEM病例發病率進行調查分析，估算發病率為0.65/100萬劑，發病前2個月內有接種疫苗史者，ADEM所占比重較少。國內對ADEM的報道多為病例匯編，可能病因主要有：感染性誘因，預防接種史，部分病例無明確誘因分析[12-15]。所以對于接種該疫苗后的ADEM要盡量排除病史，收集病原學檢測依據，以得到更多的診斷依據。endprint

ADEM通常為急性或亞急性起病，臨床主要表現為發熱、頭痛、惡心、嘔吐和神經系統癥狀，如：肢體癱瘓、腦膜刺激征和腦神經受累等。常常與病變部位及嚴重程度有關。嚴重者表現為精神行為異常或意識改變。兒童患者預后良好，有57%～94%的患兒可完全康復[16]，由于ADEM的臨床表現復雜多樣，臨床無特異性癥狀或體征，很容易漏診和誤診。本報告的患兒臨床診斷為急性播散性腦脊髓炎，發生在接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗接種之后，患兒目前恢復情況不理想，活動能力、生長發育等都明顯受影響。AEFI在接種過后24 h內是高發時段，接種單位一定要督促家長做好預防接種后的留觀，接種人員要加強接種24 h內主動監測的力度，家長們更要在接種24 h內密切關注兒童身體狀況，以便及時發現AEFI，采取措施保護兒童的健康。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：孟慶卿）endprint