冠狀動脈搭橋術后患者的ICU監護

劉華

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--02

冠狀動脈搭橋術又名冠狀動脈旁路移植術（CABG），指的是運用血管橋移植手段來改善血管閉塞導致的遠端心肌缺血及心肌梗死[1]，這些患者往往無法進行經皮冠狀動脈介入術包括支架術，或伴有介入治療的禁忌癥。冠脈搭橋術是目前治療心肌梗死及其并發癥最為有效的外科治療手段。現回顧我科自2017年1月至2017年8月進行了30例冠脈搭橋手術患者，術后入監護病房，護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧我科30例冠脈搭橋患者，其中男23例，女7例；年齡35～77歲，平均50歲，所有患者在完成手術后，立即轉入我科ICU監護室進行術后監護。

1.2 結果

研究中共30例冠脈搭橋術患者，其中2例因術后心源性休克搶救無效死亡，其余28名患者經階段治療后順利康復出院。

2 討論

2.1 血流動力學的監護

2.1.1 心率及心律的監測

CABG術后可以發生各種心律失常，如竇性心動過速、、室性早搏、室上性心動過速、心房顫動、惡性心律失常等。心率增快往往是機體的一種反射。早期ICU監護的另一重點是平穩控制心率，進一步減少心肌耗氧量。如血壓正常，心率應控制在60～80次/分，如有左心功能不全時心率應控制在100次/分左右為宜[2]。如心率超過100次/分，在排除患者體溫過高、麻醉清醒期或容量不足等情況引起的心率增快外，應首選β-受體阻滯劑如艾司洛爾和美托洛爾控制心率，可小劑量反復應用，直至達到滿意效果；有急性左心衰竭患者，可靜注洋地黃類藥物如西地蘭，盡可能避免使用β-受體阻滯劑。研究中30例患者中有9例患者術后出現了心律失常，經藥物治療后有明顯效果。一旦發生心律失常同時引起血流動力學改變，必須持續心電監護，必要時予以電除顫、電復律等緊急處理，同時嚴密觀察心率及心律的變化，以便及時發現并報告醫生進行處理。

2.1.2 血壓的監測

CABG術后應預防血壓過高，從而增加心臟負荷及耗氧量，甚至血管吻合口出血，常規應用硝酸甘油持續微量泵泵入給藥，一方面可以擴張冠狀動脈血管，防止冠狀動脈痙攣，另一方面可以避免血壓升高；一般收縮壓應控制在120mmHg下[2]。由于CABG術后患者對硝普鈉較為敏感，一般不作為術后首選用藥，對個別高血壓不易控制的患者，可小劑量開始應用[3]。本組有8例患者術后第1天收縮壓持續在120～180mmHg之間，經采取上述措施效果欠佳，即給予硝普鈉持續微量泵泵入。如術后早期伴有低心排綜合征者常用多巴胺或多巴酚丁胺正性肌力藥物維持血壓平穩。總之，用藥期間要根據情況適當調整藥物劑量，保持血壓平穩，防止血壓產生較大波動。

2.2 呼吸監護

呼吸機輔助呼吸時，注意檢查管道連接情況，防止管道脫落、移位，應隨時調整呼吸機各項參數和指標[2]，患者清醒后改用SIMV，呼吸頻率12～18次/min，潮氣量8～10ml/kg，氧濃度40～60%。維持SO2在95%以上。本組患者5例因高齡，肺功能欠佳，拔管后SO2降至90%以下，給予霧化雙吸氧、體療排痰后好轉。條件允許情況下，應使患者盡早脫機，盡早拔管可以明顯改善靜脈血回流，降低后負荷，增加左心室充盈，從而增加心排血量；患者能盡早自行咳痰，排出呼吸道分泌物，可以進一步減少心臟和肺部并發癥，縮短在ICU的監護時間，最終可以節約醫療費用。

2.3 腎臟功能的監測

對于冠脈搭橋術后腎功能不全患者，應留置導尿管，每小時記錄尿量，并計算24h出入量。24小時尿量情況可以間接反映腎臟情況，同時可以反映心排血量以血流灌注情況。故要密切觀察尿量、顏色的變化，如有異常，立即報告醫生。

2.4 并發癥的監護

2.4.1 低心排綜合征

原因可能有多種，但主要可能是患者術前心功能較差；術中體循環不平穩，心肌耗氧量多；最終導致術后血壓過低，以至于心肌灌注不足?患者嚴重時可以出現無尿，可以表現為全身皮膚蒼白?發涼，指（趾）端及口唇紫紺，皮膚可見花斑?常規監測深部體溫，注意保暖，必要時用電熱毯，防止皮膚花斑出現；嚴密觀察血壓?尿量?皮膚?指端皮溫；按醫囑用血管活性藥物，及時配合醫生做好各項檢查，必要時配合使用主動脈內球囊反博（IABP）?研究中共有3例患者出現低心排綜合征，經積極治療，應用血管活性藥物后，生命特征平穩，康復出院。

2.4.2 心包填塞

發生心包填塞時臨床表現為煩躁?出冷汗?胸悶?面色蒼白?呼吸及心搏加快?血壓低?脈壓縮小?中心靜脈壓高?四肢冰涼?尿少?術后觀察有無心包填塞的癥狀，注意引流液量?色，定期作心臟超聲和X線攝胸片檢查，是及早發現心包填塞的關鍵?一旦發生心包填塞，積極配合醫生進行緊急處理?研究中未發生嚴重心包填塞現象。

2.4.3 切口感染

由于手術時間長?創傷大，很容易發生切口感染[3]?護理時嚴格執行無菌操作；按醫囑使用有效抗生素；取大隱靜脈處切口，術后24h內需用彈力繃帶包扎，24h后用5%碘伏每日2次創面消毒，保持創面干燥；協助患者早期活動，清醒患者可在床上輕微活動?本組3例發生切口感染，均有2型糖尿病，經用敏感抗生素治療，鼓勵進高蛋白飲食，感染創面每日換藥2次，并增加床上被動活動時間，治療2周后創面愈合?

綜上所述，對于冠脈搭橋術后病人應該加強監護，及時轉入ICU，嚴密監測血流動力學變化，重視生命體征的觀察，注意引流液量及顏色的變化，及時做心電圖檢查及實驗室相關檢查，以早期發現并處理并發癥，是保證患者順利度過監護室時期的關鍵。

參考文獻

陳在嘉，高潤霖.冠心病[M].北京：人民衛生出版社，2001：1-46

陳苗英.術后并發肺炎的原因與護理[J].護士進修雜志，2001，16（5）：355-357

李守先，徐光亞.實用心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000：127-140endprint