精細(xì)化管理結(jié)合個(gè)體化治療對痔手術(shù)并發(fā)癥的影響

陳龍開　肖深

【中圖分類號】R952 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

痔是肛腸科的常見疾病，傳統(tǒng)概念是直腸下端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)[1]。因?yàn)橹T多原因，痔術(shù)后易出現(xiàn)如疼痛、出血、二便潴留、水腫等常見并發(fā)癥，要減少和減輕術(shù)后并發(fā)癥，需要精細(xì)化管理和個(gè)體化治療的思想。個(gè)體化治療的目的是縮小創(chuàng)面，減少組織損傷，把對肛門功能的影響降到最低甚至消除影響，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，讓醫(yī)患雙方都滿意[2]。我科在多個(gè)環(huán)節(jié)積極進(jìn)行調(diào)整，采取了對病人精細(xì)化管理加個(gè)體化治療。通過臨床對比觀察，此措施減少和減輕了并發(fā)癥，提高了療效和患者的滿意度?，F(xiàn)將資料總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年9月-2017年5月期間臨床病例資料來至于我院信息系統(tǒng)。將此期間我科719例痔病手術(shù)患者隨機(jī)分組，采取精細(xì)化管理加個(gè)體化治療病例為研究組（356例）；采取常規(guī)治療措施病例為對照組（363例），所以病例為同一治療組。研究組356例中男性患者181例，女性患者175例，年齡17至82歲，平均年齡42.9歲。對照組363例中男性患者184例，女性患者179例，年齡16至80歲，平均年齡43.5歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），有可比性。

1.2 精細(xì)管理和個(gè)體化治療措施

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對照組：完善輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前禁飲食8小時(shí)，手術(shù)前一天晚上清潔灌腸。

研究組：完善輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，手術(shù)前一天主刀醫(yī)師查房了解次日每位手術(shù)患者整體情況及?？魄闆r，初步擬定手術(shù)方案。術(shù)前禁飲食8小時(shí)，腸道準(zhǔn)備使用乳果糖口服液（手術(shù)前一天晚上20：00一次性口服乳果糖口服液270毫升，半小時(shí)后開始飲水1500毫升，兩小時(shí)內(nèi)喝完），術(shù)前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 術(shù)后用藥

對照組：術(shù)后予抗炎、止血、止痛、通便、便后坐浴換藥、常規(guī)健康教育。

研究組：術(shù)后常規(guī)予抗炎、止血、止痛、口服藥物，另予靜滴七葉皂苷鈉三天；術(shù)后中藥硬膏貼敷預(yù)防尿潴留；口服葡萄糖水預(yù)防暈厥（糖尿病患者除外）；術(shù)后第一日至第五日換藥時(shí)甲硝唑氯化鈉液50毫升肛門注入，每日一次，并予普濟(jì)痔瘡栓1粒納肛。針對每個(gè)患者開具清熱利濕、消腫止痛中藥處方（顆粒劑）兌溫水坐浴，每日1-2次。針對合并便秘患者除口服常用的通便藥物之外，根據(jù)情況開具通便的中藥處方口服以通便。

1.2.3 術(shù)后其它管理

對照組：術(shù)后正常飲食、坐浴、用藥的健康教育，便后聚維酮碘溶液兌溫水坐浴，坐浴后統(tǒng)一換藥；傷口局部理療。

研究組：術(shù)后飲食、坐浴知識、活動(dòng)、用藥等健康教育；術(shù)后半流質(zhì)飲食3天，高蛋白飲食，適當(dāng)口服蛋白粉以補(bǔ)充蛋白質(zhì)，記錄飲水量每天2000-3000毫升。傷口局部理療。術(shù)后第3、第7日常規(guī)進(jìn)行肛門指診了解愈合及是否有大便潴留情況。對創(chuàng)面較大，病情復(fù)雜的患者術(shù)后換藥必須由管床醫(yī)師親自處理。術(shù)后一周內(nèi)手術(shù)醫(yī)師查看手術(shù)創(chuàng)面不少于一次，并約定出院后復(fù)診時(shí)間。建立出院隨訪登記本，由科室總住院醫(yī)師統(tǒng)一隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法通過采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 評價(jià)指標(biāo)：中度疼痛指術(shù)后疼痛難忍，需口服藥物止痛者；重度疼痛指術(shù)后疼痛劇烈難忍，需注射強(qiáng)效止痛藥的患者；中度出血病例，指術(shù)后每日便血量約5ml及以上，需對癥用藥；重度出血指術(shù)后噴射狀或波動(dòng)性出血需縫合止血患者；中度尿潴留指術(shù)后排尿困難需口服通便藥物或熱敷等措施促進(jìn)排尿的患者；嚴(yán)重尿潴留選取導(dǎo)尿的患者；大便潴留指術(shù)后直腸內(nèi)大便堆積，排便困難，進(jìn)行灌腸處理的患者；中度肛緣水腫指痔術(shù)后肛緣皮橋充血水腫需口服消腫藥物者；重度肛緣水腫指術(shù)后皮橋水腫明顯需再次局部修剪患者。

2 結(jié)果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行對照分析，結(jié)果如下：

2.1 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較

結(jié)果：研究組在減少并發(fā)癥上明顯優(yōu)于對照組（差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05）。

2.2 兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）。

結(jié)果：研究組減輕并發(fā)癥方面優(yōu)于對照組（差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05）。

3 討論

手術(shù)治療是痔的重要治療方法，但手術(shù)治療容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。各種并發(fā)癥之間會(huì)相互影響，大便潴留使排便困難、費(fèi)力、蹲廁時(shí)間延長、局部壓力增加，這些因素加重了疼痛，又容易引起出血、排尿困難及肛緣水腫；反之，患者因?yàn)楦亻T疼痛、便血，懼怕排便，會(huì)故意減少飲食和控制排便，導(dǎo)致大便潴留而干燥難排。精細(xì)化管理和個(gè)體化治療理念并不新穎，分開來看每個(gè)步驟和細(xì)節(jié)也很簡單，所以在臨床上一般不會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃以形成制度化、模式化的常規(guī)操作，容易形成口頭上的空話，也較少有研究進(jìn)行具體的比較分析。

術(shù)前準(zhǔn)備對照組只進(jìn)行了清潔灌腸，甚至有時(shí)只是簡單的灌腸處理，腸道準(zhǔn)備差，術(shù)中影響手術(shù)操作，容易導(dǎo)致術(shù)后過早排便，甚至是手術(shù)當(dāng)日排便，增加了創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，也易引起術(shù)后大便潴留而出現(xiàn)一系列不良的并發(fā)癥。研究組用乳果糖口服液瀉藥準(zhǔn)備腸道，精細(xì)到考慮患者口服瀉藥的口感問題，通過對患者調(diào)查，乳果糖口服液準(zhǔn)備腸道要比甘露醇、聚乙二醇電解質(zhì)散、番瀉葉等口感好，更容易使被接受。許賢姬等報(bào)道乳果糖口服液患者耐受性好，不良反應(yīng)小，作為治療便秘的藥物增加劑量后可成為理想的腸道準(zhǔn)備瀉藥[3]。研究組使用乳果糖口服液瀉藥準(zhǔn)備腸道，腸道準(zhǔn)備充分，術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍彻芾砭涂梢赃_(dá)到術(shù)后前三日控制排便的目的，從而減少出血風(fēng)險(xiǎn)。要求手術(shù)前一天主刀醫(yī)師查房，這一步可以使主刀醫(yī)師掌握每個(gè)患者整體情況及?？魄闆r，擬定手術(shù)方案，進(jìn)行個(gè)體化治療，保證手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)質(zhì)量的保證可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后較好。endprint

術(shù)后管理，用藥環(huán)節(jié)上對照組采取統(tǒng)一模式的抗炎、止血、止痛、通便、坐浴，雖利于操作，但缺少個(gè)體化治療思想，也不精細(xì)。研究組從提前干預(yù)的角度增加了七葉皂苷鈉靜滴、甲硝唑氯化鈉液50毫升肛門注入、普濟(jì)痔瘡栓1粒納肛。七葉皂苷鈉可抑制炎癥或創(chuàng)傷引起局部毛細(xì)血管通透性增加而起到抗?jié)B出減輕水腫的作用，同時(shí)可改善局部微循環(huán)，進(jìn)而有效消除局部組織的水腫[4]，故研究組使用七葉皂苷鈉靜滴改善肛門局部循環(huán)，預(yù)防水腫；甲硝唑氯化鈉液50毫升肛門注入、普濟(jì)痔瘡栓1粒納肛可抗菌、消腫止血、預(yù)防干便及大便潴留，必要時(shí)中藥湯劑口服以潤腸通便。清熱消腫止痛為主要功效的中藥熏洗治療能明顯減少患者術(shù)前肛緣水腫，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，研究組用中醫(yī)辨證方法配合使用中藥（顆粒劑）坐浴以清熱利濕、消腫止痛，而不同于對照組使用聚維酮碘溶液兌水坐浴。術(shù)后中藥硬膏貼敷預(yù)防尿潴留；口服葡萄糖水預(yù)防暈厥。精細(xì)到個(gè)人的用藥可以大大減少疼痛、墜脹、水腫及大便潴留等并發(fā)癥，提高治療效果。術(shù)后護(hù)理管理上，研究組同樣精細(xì)化管理，精細(xì)到記錄患者飲水量，進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)量指導(dǎo)。把術(shù)后關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的指診檢查作為固定操作，了解每人的恢復(fù)情況。肛腸疾病術(shù)后換藥與手術(shù)同樣重要，加強(qiáng)術(shù)后特殊病例的管理，改變換藥管理模式，減少因換藥引起的問題，減少住院時(shí)間，加快痊愈。出院后定期隨訪可了解治療質(zhì)量，提供資料以總結(jié)得失，提高治療水平。

綜上所述，對可能的并發(fā)癥進(jìn)行提前的干預(yù)，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，這具體體現(xiàn)在對患者術(shù)前術(shù)后精細(xì)化的管理加上個(gè)體化的治療上。通過對比分析，發(fā)現(xiàn)對患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行精細(xì)化的管理、個(gè)體化的治療可以在同一治療組里明顯減少和減輕并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)質(zhì)量，減輕了患者痛苦，體現(xiàn)了精準(zhǔn)治療思想。精細(xì)化的管理加上個(gè)體化的治療也體現(xiàn)了目前的“不同痔、不同治”的思想，實(shí)際應(yīng)用效果顯著。

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