RPH用于痔瘡治療中的臨床進展

潘桂光

【中圖分類號】R657.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--02

我國目前常以肛墊下移學說來解釋痔病，即肛墊為肛管正常解剖結構，它在右后、右前以及左側位置，彈性組織、結締組織、平滑肌、動靜脈叢、黏膜上皮為其構成部分，它能保證機體肛門靜息壓，為肛門括約肌保證肛門閉合發揮重要作用。此外肛墊組織中感覺神經末梢較多，成為肛管內壁感受器，對肛門辨別能力、排便與排氣活動意義重大。如果平滑肌出現斷裂損傷，會讓肛墊不再受到支持而下滑，竇狀靜脈淤血而發展成痔病。過去對于痔瘡的治療常采用切除，現如今認為只需對有癥狀痔瘡切除和消除癥狀即可。手術不再是徹底解剖切除痔瘡，而是用手術將肛墊復位并保證肛墊結構充分保留，降低其對精細控便能力的影響。

一、套扎療法的發展歷程

自動痔瘡套扎術，即RBL，又被稱為橡膠圈結扎術。這是一種改良后的新型痔瘡療法。即用套扎器自動套扎將內痔組織以及較松弛的痔上黏膜進行去除，應用適當負壓將適宜組織套扎，并將硬化劑注入黏膜的一種方式。它將痔核以及痔上黏膜組織套扎，提升肛墊到正常高度并固定，并用膠圈彈性來對內痔血供進行切斷，再加上硬化劑在黏膜下的作用而讓痔存在無菌化炎癥反應繼而纖維化，固定下移肛墊于肌層以避免痔出血或者脫垂。在傳統結扎方法中發展出的膠圈套扎法對彈性結扎療法進行了改進，國外早在1963年應用經過改進的膠圈套扎法來治療痔瘡，療效顯著。之后又有學者立足結扎器加以改進，我國黃乃健就設計出了類型多樣的內痔套扎器，之后我國學者相繼研制出吸引式套扎器、牽引式套扎器以及血管鉗膠圈套扎器[1]。后者應用更為簡單，不再應用特制套扎器材，僅需用到膠圈與血管鉗，此外還可以用注射器完成吸引，非常容易取材。之后許瑞云發展出自動套扎吻合器，不僅應用方便，而且目前也在廣泛應用。

二、RPH的納入標準與手術要點

RPH有較多的適應癥與禁忌癥。就適應癥來說，主要是各期內痔、直腸粘膜脫垂、直腸低位息肉、混合痔內痔部分、痔環切后遺留粘膜外翻等。就禁忌癥來說，主要是外痔、感染、粘膜糜爛、合并血栓等。行該手術需要掌握一定的手術方法，具體而言有以下幾個步驟。

首先，患者于病床取側臥位、截石位或膝胸位等，將患者手術區域消毒并鋪巾，將肛門鏡插入，對直腸與肛管消毒。其次，將患者內痔部分以及齒狀線等顯露出來，連接外源負壓抽吸系統以及負壓吸引接頭，保證負壓釋放開關為關閉。再次，借助肛門鏡將槍管置入，并與痔上黏膜對準，用槍管負壓抽出組織，如果負壓值在-0.08到-0.1mPa范圍內[2]，將齒輪加以轉動并將膠圈釋放，套住痔上黏膜組織，將負壓釋放開關打開，將被套扎的組織釋放出來。最后，用容積為10ml的注射器以及7號針頭將混勻后的10ml消痔靈與2%的5ml利多卡（下轉第頁）

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因借助肛門鏡注入患者套扎圈上的痔組織黏膜下，直到患者內痔飽滿且黏膜微血管可見紋理。

一般而言，痔瘡套扎的方法可以分為兩種，分別為痔上黏膜套扎法以及痔塊基底套扎法。痔塊基底套扎法即將痔塊基底部黏膜直接套扎，保證與齒狀線的距離為10到15mm，痔上黏膜套扎法即將痔塊上方黏膜套扎，保證其與齒狀線距離為20到30mm。若是輕度內痔，用后者即可。若是中重度內痔，需要將兩種方式聯用，即倒三角套扎法或串聯套扎法。倒三角套扎法就是于痔塊基底部套扎一個點，并在該點上方再套扎兩個點，保證三個點連接起呈等腰三角形性狀。串聯套扎法就是于痔塊基底部以及上方各套扎一個點。套扎點的位置常選在膝胸位的9點方向、5到6點方向以及1到2點方向，套扎點具體位置也可根據痔塊位置而決定，套扎的點數為3到5個，治療可重復，保證間隔為15到30d，直到癥狀好轉即可終止[3]。

應用套扎療法需要注意以下幾點。首先，套扎位置為黏膜基底部，不能對肛管皮膚與齒狀線扎住，以免導致患者劇痛與嚴重墜脹甚至出血感染等。其次，套扎數量要根據痔塊部位而定，一般保證每次3到5個點。再次，不要在同一平面套扎多個點，避免肛門直腸狹窄化。從次，應在套扎圈上方黏膜下注入硬化劑，若深入到腸壁肌層會導致疼痛，若淺入到粘膜層則易導致潰瘍與壞死。對于女性患者直腸前壁的套扎，要避免對直腸陰道壁牽拉套扎過度而讓患者出現直腸陰道瘺。然后，保證消痔靈的每次含量為1到2ml，若注射太少會讓套扎圈提前脫落且出現痔核部分殘留，若注射太多會讓藥物隨針眼滲出。最后，保證消痔靈與利多卡因的濃度分別為一支。

三、RPH的療效與優點

RPH能夠保證患者直腸肛管移行上皮以及肛墊能夠完整，肛管黏膜感覺功能不受損傷，不僅出血量少、疼痛較小，而且能夠精準定位，創傷較小。讓內痔的治療能夠實現簡便化與自動化，此外它還具有快捷省力、重復性佳與治療效果理想的優勢。曾有教授用自動痔瘡套扎器手術治療156例輕中度痔瘡患者，所有患者無需術中麻醉，術后癥狀好轉，約92%的患者癥狀消除，便血患者全部停止便血。術后不良反應中，約有32%患者術后有急便感與墜脹感，約有5%患者痔塊回縮不全，并沒有肛門狹窄、感染與出血情況，患者滿意率約為95%[4]。一般來說，該術常會出現出血等并發癥，主要在術后7到10d后發生，主要是痔核脫落引起，對患者應用止血藥物或者縫扎止血即可。

四、總結

綜上所述，RPH是一種應用于痔瘡的創新療法，以肛墊下移為主要理論。不僅微創無痛，而且后遺癥與不良反應少，能夠充分保證患者的肛門正常結構與生理功能，具有良好的治療效果，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

黎超平.RPH聯合手術治療痔瘡的臨床療效與并發癥分析[J].中國臨床新醫學，2011，4（01）：44-46.

黃德文.自動痔瘡套扎術（RPH）治療輕中度痔瘡的臨床研究[J].當代醫學，2015，21（09）：67-68.

魏從明，郭穎.自動痔瘡套扎術（RPH）治療輕中度痔瘡療效觀察[J].中醫臨床研究，2015，7（27）：65-66.

許瑞云，凌云彪，林楠等.自動痔瘡套扎術（ RPH）治療輕中度痔瘡[J].嶺南現代臨床外科，2006，6（3）：165-166.endprint