術前Halo重力牽引輔助治療青少年重度脊柱側凸畸形的臨床療效

李唐波， 林 濤， 孟怡辰， 姜 橫， 王 策， 周許輝

海軍軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科，上海 200003

·論著·

術前Halo重力牽引輔助治療青少年重度脊柱側凸畸形的臨床療效

李唐波△， 林 濤△， 孟怡辰， 姜 橫， 王 策， 周許輝*

海軍軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科，上海 200003

目的： 探討術前Halo重力牽引輔助治療青少年重度脊柱側凸畸形患者的臨床療效。方法： 回顧性分析2009年1月至2014年12月第二軍醫大學長征醫院脊柱外科收治的37例青少年重度脊柱側凸患者的臨床資料，所有患者術前均接受Halo重力牽引治療，隨訪時間1～4個月。結果： 與牽引前相比，牽引后冠狀面Cobb角明顯降低，差異有統計學意義[(99.5±14.4)°vs(73.2±9.3)°，P<0.01]。與牽引前相比，牽引后患者用力肺活量(forced vital capacity, FVC)明顯上升[(1.97±0.35) Lvs(2.34±0.22)L]，1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)明顯上升[(1.75±0.28)Lvs(2.08±0.15)L]，血漿白蛋白明顯上升[ (33±9) g/Lvs(38±3) g/L ]，差異均有統計學意義(P<0.01)。牽引前后主彎變化量與FVC變化量正相關(r=0.230,P=0.004)，與FEV1變化量正相關(r=0.216,P=0.007)。牽引過程中1例患者出現左上肢麻木。結論： 術前Halo重力牽引可緩慢矯正重度脊柱側凸青少年患者脊柱畸形，增強肺功能水平，提高營養水平，但應避免牽引相關神經并發癥的發生。

Halo重力牽引；重度脊柱側凸；肺功能；營養狀況

目前，大多數輕中度青少年脊柱側凸畸形通過手術治療能達到令人滿意的矯形效果，但重度脊柱畸形的處理仍然是困擾脊柱外科醫師的難題[1-2]。除了畸形重而難矯正，脊柱畸形造成的心肺功能損害進一步增加了手術風險。這類患者進行手術的首要目的是阻止畸形進一步進展，減小彎曲角度，并降低遠期呼吸系統并發癥發生率。重度脊柱側凸手術策略包括前方或后方松解及截骨，手術入路包括前后聯合或單純后入路。手術松解及固定的范圍越大，神經損傷的可能性也越大。對該類患者進行術前Halo重力牽引，能減輕側彎程度并提升肺功能，從而降低后續手術風險[1-3]。但目前關于青少年重度脊柱側凸患者矯形術前應用Halo頭環牽引的治療效果尚不明確。因此，本研究旨在回顧性評價青少年重度脊柱側凸患者術前應用Halo重力牽引的臨床療效，為后續研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選本院2009年1月至2014年12月收治的脊柱側凸患者。入選標準：(1)年齡10～18歲；(2)冠狀面Cobb角度>80°，脊柱柔韌度<35%；(3)行Halo重力牽引輔助脊柱后路矯形植骨融合椎弓根螺釘內固定手術；(4)患者監護人簽署知情同意書，并有完整的病歷記錄及隨訪。共37例患者符合入選標準。隨訪時間1～4個月，平均(2.7±0.9)個月。37例中，男性12例，女性25例；年齡12～17歲，平均(14.4±2.2)歲。平均體質量(35±12) kg。診斷特發性脊柱側凸26例，先天性脊柱側凸7例，神經源性脊柱側凸4例。術前冠狀面Cobb角(82.6～131.4)°，平均(99.5±14.4)°；胸椎后凸角度(39～107)°，平均(76.3±19.8)°；C7棘突鉛垂線與骶骨中線的平均距離為(2.6±1.2)cm。29例患者在隨訪期間進行了完整的肺功能檢查，術前肺功能檢查中用力肺活量(forced vital capacity, FVC)為(1.97±0.35) L，1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)為(1.75±0.28) L。所有患者進行了生化常規檢查，平均血漿白蛋白(33±9) g/L。

1.2 牽引方法 Halo重力牽引按照文獻[4]進行。牽引質量從(1.5～2.5) kg開始，根據患者耐受情況每天增加(1.0～1.5) kg，最終牽引質量達到患者體質量的33%～50%。牽引在輪椅及病床上持續進行，日間牽引12 h以上，平臥時牽引質量減至原質量50%～75%。牽引過程中每天進行四肢及顱神經功能檢查并進行釘眼消毒。如果出現神經癥狀，立即去除牽引，如果釘眼處皮膚感染，則取出該處Halo釘。每2周復查全脊柱X線片，當畸形矯正不再改善時行矯形手術。

1.3 牽引效果評價 在牽引前、后全脊柱正側位、Bending位X線片上測量主彎Cobb角，胸椎后凸角，脊柱柔韌度，冠狀面失平衡程度(C7棘突鉛垂線與骶骨中線的距離)。所有患者均由本院同一醫師在同一肺活量計上進行肺功能測量，記錄能充分反映肺容量和肺流量情況的FVC和FEV1[5]。

2 結 果

2.1 一般情況 37例患者牽引19～118 d，平均(46±8) d，平均最大牽引質量16.3 kg(10～20 kg)。牽引過程中1例患者出現左上肢麻木，減輕牽引質量后癥狀逐漸消失。無釘道感染、牽引裝置松動發生。

2.2 牽引效果

2.2.1 Cobb角的改變 結果(表1)表明：牽引后末次隨訪主彎Cobb角(73.2±9.3)°，胸椎后凸角度(61.8±13.3)°，冠狀面失平衡(1.9±1.7) cm，身高平均增加(3.6±1.1) cm，與牽引前相比差異有統計學意義(P<0.01)。典型病例見圖1。

表1 術前Halo重力牽引對相關指標的影響

2.2.2 肺功能的改變 29例患者牽引后平均FVC為(2.34±0.22) L，FEV1為(2.08±0.15) L。牽引前后主彎變化量與FVC變化量正相關(r=0.230,P=0.004)，與FEV1變化量正相關(r=0.216,P=0.007)?；颊咂骄獫{白蛋白(38±3) g/L。牽引后相關指標與牽引前差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。

圖1 典型患者Halo重力牽引前后影像學改變

患者女性，15歲，診斷特發性脊柱側凸. A：冠狀面胸主彎131.4°，C7棘突鉛垂線與骶骨中線的距離4.4 cm；B：T5～12椎體后凸角度89.3°；C：Halo重力牽引5周后冠狀面胸主彎98.3°，C7棘突鉛垂線與骶骨中線的距離2.1 cm；D：胸椎后凸角度35.5°

3 討 論

Halo牽引技術從20世紀50年代興起，逐漸發展出Halo股骨、Halo脛骨和Halo骨盆牽引。這些牽引方式牽引力較大且需要患者長期臥床，顱神經麻痹、頸椎管狹窄及骨質丟失等牽引相關并發癥發生率較高[6]。Halo重力牽引則在具有相對較低牽引力的情況下，能夠有效改善患者骨骼冠狀面及矢狀面畸形、肺功能及營養狀況[7]。此外，Halo重力牽引不需要患者長期臥床，因此更加適合青少年人群。

在過去的數十年間，許多脊柱外科醫師認為Halo牽引能逐漸改善脊柱畸形程度，使得后續復雜的矯形手術變得更加安全。但是Halo牽引對重度脊柱畸形的有效性鮮有報道，甚至Halo牽引時限問題都存在較大爭議，文獻報道從數周至數月不等。Letts等[8]認為，患者在牽引后1周內獲得大部分矯形，并建議Halo牽引不超過3周。本組患者持續牽引時間2～17周，其中7例超過12周，而且在12周后也能獲得較好的矯形效果，主彎Cobb角平均減少(11.3±3.7)°。Sink等[9]報道了19例圍手術期Halo重力牽引的脊柱側凸患者，牽引時間6～21周，主彎Cobb角從平均84°矯正為55°，冠狀面失平衡從3 cm矯正為1.2 cm，身高增加5.3 cm。本研究結果與其相似。本組患者通過Halo重力牽引后側凸矯正率為26.4%。Koller等[3]對45例進行Halo牽引的成年重度脊柱畸形患者進行12～108個月的隨訪，發現主彎角度平均減小16°，因此認為Halo牽引對重度僵硬脊柱側彎的治療效果不佳。與本研究結果不同的原因是Koller等納入的患者平均年齡為(24±14)歲，屬于骨骼發育成熟時期，相較于本研究人群畸形更難矯正。

重度脊柱側凸常限制患者胸廓發育，影響肋間肌及膈肌的功能，進而降低呼吸系統順應性[10]。青少年時期重度脊柱側凸畸形不予治療，進入成年期后有近5%的患者會發生慢性呼吸衰竭，遠高于同齡人發生呼吸衰竭的比例。有研究[11-12]報道，胸主彎Cobb角超過100°的患者肺順應性與發生呼吸窘迫綜合征的患者肺順應性相似。因此，重度脊柱側凸的治療不僅要矯正畸形，更要在術前糾正肺功能損害。有研究[13]認為，肺功能與側彎的角度有相關性。但是這些研究納入的都是特發性脊柱側彎患者，不伴有嚴重的呼吸系統損害，因此不能代表所有患者人群。本研究發現患者肺功能下降程度與側彎角度恢復正相關。Swank等[14]對20例側彎平均角度達到135°且均接受Halo重力牽引的成年患者進行隨訪，發現部分患者肺功能改善，另一部分無改善并且有加重趨勢。本組29例患者有完整的肺功能記錄，結果提示經過Halo牽引，患者肺功能顯著提高(P<0.05)。此外，重度脊柱畸形患者由于呼吸功能差，日?；顒虞^同齡健康人群消耗更多的能量，因此這些患者體質量較低，血白蛋白常低于正常水平。本研究結果發現，牽引后患者白蛋白水平顯著增加，差異有統計學意義。

Halo重力牽引有潛在顱神經損傷、臂叢神經損傷等風險。多數報道認為此類神經損傷為暫時性、可逆性神經損害，只要及時發現并積極治療，預后良好[15-16]。本組1例患者在牽引3周時出現左上肢麻木，去除牽引后癥狀消失；所有患者均未出現顱神經并發癥。在牽引前一定要排除先天性頸椎畸形，并在牽引過程中循序增加牽引質量、堅持體檢神經功能均可有效預防神經并發癥的發生。常規進行進釘點處消毒可以防止感染發生。

綜上所述，對于患有重度脊柱側凸的青少年患者，通過Halo重力牽引可緩慢矯正脊柱畸形，增強肺功能水平，且能提高營養水平。該方法是該類患者進行最終矯形術前準備的重要措施之一。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Clinical efficacy of preoperative Halo gravity traction in the treatment of severe adolescent scoliosis

LI Tang-bo△, LIN Tao△, MENG Yi-chen, JIANG Heng, WANG Ce, ZHOU Xu-hui*

Department of Spine Surgery, Changzheng Hospital, Navy Medical University, Shanghai 200003, China

Objective： To investigate the clinical efficacy of preoperative Halo gravity traction in the treatment of severe adolescent scoliosis.Methods： The clinical data of 37 cases of severe scoliosis in adolescents admitted to Department of Spine Surgery, Changzheng Hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed. All patients

Halo gravity traction before operation, and the follow-up time ranged from 1 to 4 months.Results： Compared with before traction, forced vital capacity (FVC) increased significantly ([1.97±0.35] Lvs[2.34±0.22] L), forced expiratory volume in one second (FEV1) increased significantly ([1.75±0.28] Lvs[2.08±0.15] L), plasma albumin increased significantly ([33±9] g/Lvs[38±3] g/L), and the differences were all statistically significant (P<0.01). The change of main curve before and after traction was positively correlated with FVC change (r=0.230,P=0.004) and FEV1change (r=0.216,P=0.007). During the traction, 1 patient experienced transient brachial plexus palsy.Conclusions： Preoperative Halo gravity traction can gradually correct the spinal deformity, enhance the pulmonary function, and improve the nutrition level of adolescent patients with severe scoliosis. But traction-related neurological complications should be prevented.

Halo gravity traction; severe scoliosis; pulmonary function; nutrition status

R 682.3

A

2016-12-30 [接受日期] 2017-04-07

李唐波，碩士，住院醫師. E-mail: tblispine@163.com； 林 濤，博士，住院醫師. E-mail: tlinspine@163.com

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-81886999, E-mail: xhzhouspine@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161218