游離皮瓣乳房重建術中丙泊酚與七氟烷麻醉效果的對比

徐亞軍， 楊 禮， 黃乃思， 許平波， 朱敏敏， 繆長虹， 樓菲菲*， 吳 炅*

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 2000322. 復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

·論著·

游離皮瓣乳房重建術中丙泊酚與七氟烷麻醉效果的對比

徐亞軍1， 楊 禮1， 黃乃思2， 許平波1， 朱敏敏1， 繆長虹1， 樓菲菲1*， 吳 炅2*

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 2000322. 復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

目的： 比較游離皮瓣乳房重建術中丙泊酚與七氟烷麻醉的有效性及安全性。方法： 收集采用丙泊酚全憑靜脈麻醉維持(P組，n=16)或七氟烷吸入麻醉維持(S組，n=19)進行游離皮瓣乳房重建術患者的資料?；仡櫺苑治鲂g后并發癥、術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發生率及術中平均動脈壓。結果： 兩組患者一般資料、手術時間和麻醉時間差異無統計學意義。P組和S組皮瓣危象發生率分別為6.3%和10.5%。兩組患者既往PONV史、暈動病史及吸煙史差異無統計學意義。兩組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼及術后經靜脈患者自控鎮痛( patient controlled intravenous analgesia,PCIA)使用情況差異無統計學意義。P組術后0～2 h惡心發生率低于S組(18.8%vs68.4%，P=0.003)；P組術后2～6 h和0～24 h嘔吐發生率低于S組(18.8%vs52.6%，P=0.039；18.8%vs57.9%，P=0.019)。兩組患者術前平均動脈壓差異無統計學意義[(88.06±6.86) mmHgvs(88.10±8.13) mmHg，P=0.987]；兩組患者在術中不同時點平均動脈壓均低于術前(P<0.05)；S組術中不同時點平均動脈壓均低于P組(P<0.05)。S組術中麻黃堿使用量大于P組(P<0.05)。兩組均未發生術中知曉；兩組間術后拔管時間、24 h恢復質量評分差異無統計學意義。結論： 丙泊酚和七氟烷對游離皮瓣乳房重建術后皮瓣轉歸的影響無明顯差異；與七氟烷相比，丙泊酚可降低術后PONV發生率，提高術中血流動力學穩定性。

丙泊酚；七氟烷；游離皮瓣乳房重建；術后惡心嘔吐；平均動脈壓

腹壁下深血管穿支(deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣乳房重建術是將下腹部(供區)皮膚和脂肪組成的皮瓣移至胸部(受區)進行乳房重建[1-3]。此術式在1989年首次由Koshima應用于手術切除導致乳房缺失的患者。目前在歐美國家，DIEP皮瓣乳房重建術已發展成為乳腺癌患者乳房切除術后常用的乳房重建術式。在我國，DIEP皮瓣乳房重建術的開展和應用也已進入快速發展階段。得益于顯微整形外科技術的不斷發展及圍手術期全面細致的麻醉管理，其手術成功率可達98%[1]。但如若發生皮瓣危象、皮瓣壞死等并發癥，則會對患者造成沉重打擊。

目前，DIEP皮瓣乳房重建術多采用吸入麻醉維持，而丙泊酚全憑靜脈麻醉在此術式的應用尚不多見。丙泊酚全憑靜脈麻醉和七氟烷吸入麻醉維持是目前臨床工作中常用的麻醉方法。兩者對于游離皮瓣乳房重建術患者的皮瓣轉歸、術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)和術中血流動力學的影響，究竟孰優孰劣，目前尚無定論。因此，本研究擬對近年來在我院接受DIEP乳房重建術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討丙泊酚全憑靜脈麻醉和七氟烷吸入麻醉維持對皮瓣轉歸、PONV和術中血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月至2016年10月在復旦大學附屬腫瘤醫院共有53例患者接受DIEP皮瓣乳房重建術。其麻醉維持方法有3種：丙泊酚全憑靜脈麻醉維持；七氟烷吸入麻醉維持；硬膜外聯合全身麻醉維持。隨機選擇麻醉方案。入組標準：(1)單側DIEP皮瓣乳房重建術；(2)年齡18～65歲；(3)單純采用丙泊酚全憑靜脈麻醉或七氟烷吸入麻醉維持的患者；(4)同一位主刀醫師實施手術(吳炅)。排除標準：(1)雙側DIEP皮瓣乳房重建術；(2)采用硬膜外聯合全身麻醉的患者。

入選16例接受丙泊酚全憑靜脈麻醉的患者(P組)和19例接受七氟烷吸入麻醉維持的患者(S組)。通過電子病史收集患者的一般資料，包括：年齡、體質指數(body mass index, BMI)、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級、合并癥、乳房重建時機、放射治療史、既往PONV史、暈動病史、吸煙史、手術時間和麻醉時間等。

1.2 麻醉方法 采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行全身麻醉誘導。P組術中麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，S組術中維持七氟烷呼出氣濃度1.5%～3.5%。使用Narcotrend麻醉腦電意識深度監測系統(Monitor Technik,德國)進行監測，使麻醉深度維持在D0～E1水平。對患者實施橈動脈穿刺，使用Vigileo/FloTrac微創血流動力學監測系統(Edwards Lifesciences, 美國)監測心輸出量(cardiac output, CO)和每搏變異度(stroke volume variation, SVV)。當SVV>10%時，靜脈滴注液體3 mL/kg[2]。持續監測動脈血壓，當收縮壓小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓小于65 mmHg時，在補液基礎上給予麻黃堿或去氧腎上腺素[2]。術后使用舒芬太尼進行患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)。舒芬太尼單次劑量為1.5 μg，背景劑量為1.5 μg/h，鎖定時間為6 min。

1.3 PONV管理 全身麻醉誘導完畢后給予地塞米松4 mg，術畢予格拉司瓊1 mg及氟哌利多0.625 mg。

1.4 觀察指標 (1)術后皮瓣并發癥，包括皮瓣壞死和皮瓣危象(皮瓣血栓和機械性壓迫)；(2)術后0～2 h、2～6 h、6～24 h、0～24 h發生PONV的情況；(3)麻醉誘導前(T0)、皮瓣切取完畢移植前(T1)、皮瓣血管吻合完畢后15 min(T2)和手術結束時(T3)的平均動脈壓；(4)術中阿片類藥物和血管活性藥物使用量；(5)術后拔管時間、術中知曉、PCIA使用情況、24 h恢復質量評分[3]等。

2 結 果

2.1 一般資料比較 結果(表1)表明：兩組患者的一般資料(年齡、BMI、ASA分級、重建時機、放射治療史)、手術時間和麻醉時間差異均無統計學意義。

2.2 術后皮瓣并發癥 結果(表2)表明：兩組均未發生皮瓣壞死；P組和S組皮瓣危象的發生率分別為6.3%和10.5%(P=1.000)，皮瓣危象的原因均為機械性壓迫，無皮瓣血栓發生。

表1 患者一般資料的比較

表2 兩組患者皮瓣并發癥的對比 n(%)

2.3 PONV高危因素、術中麻醉藥物及術后鎮痛管理情況 結果(表3)表明：兩組患者既往PONV史、暈動病史及吸煙史差異無統計學意義；兩組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼、術后PCIA使用量和按壓次數差異均無統計學意義。

表3 PONV的高危因素、術中阿片類藥物使用量及術后鎮痛管理情況

2.4 PONV發生率 結果(表4)表明：P組術后0～2 h惡心發生率低于S組(18.8%vs68.4%，P=0.003)；P組術后2～6 h和0～24 h嘔吐發生率均低于S組(16.8%vs52.6%，P=0.039；18.8%vs57.9%，P=0.019)。兩組間術后止吐藥物使用率和PONV管理滿意度差異無統計學意義。

2.5 術中平均動脈壓及血管活性藥物使用情況 結果(表5)表明：兩組在T0時點的平均動脈壓差異無統計學意義；兩組在T1、T2和T3時點的平均動脈壓均低于T0時點(P<0.05)；P組在T1和T2時點的平均動脈壓均高于S組(P<0.05)；P組麻黃堿使用量小于S組(P=0.000)；兩組均未使用去氧腎上腺素。

2.6 術中知曉、術后拔管時間及24 h恢復質量評分情況 結果(表6)表明：兩組均未發生術中知曉；術后拔管時間、24 h恢復質量評分在兩組間差異均無統計學意義。

表4 兩組患者術后PONV發生率的對比 n(%)

表5 兩組患者平均動脈壓及血管活性藥物使用量的對比

T0：麻醉誘導前；T1：皮瓣切取完畢移植前；T2：皮瓣血管吻合完畢后15 min；T3：手術結束.*P<0.05與同組T0時相比

表6 兩組患者術中知曉、術后拔管時間及24 h恢復質量評分的對比

3 討 論

缺血再灌注損傷是影響皮瓣血流灌注的重要因素。缺血可引起皮瓣組織缺氧、乳酸堆積、細胞內酸中毒、炎性介質積聚。通常在皮瓣組織血流灌注恢復后，上述改變可自行恢復。若缺血時間過長或灌注壓過低，則可造成皮瓣組織的血管內皮細胞功能紊亂、微循環栓塞，導致皮瓣組織的血流灌注障礙。

研究[4-6]顯示，丙泊酚可改善組織缺血再灌注損傷，其機制可能與丙泊酚抑制HIF-1α、NF-κB、線粒體膜的通透性和降低線粒體活性氧化物的產生有關。丙泊酚可減輕組織的缺血再灌注損傷，理論上有利于游離皮瓣重建術的皮瓣轉歸，且有動物實驗[7]結果支持。有研究[8]認為，七氟烷具有血管內皮細胞的保護功能，可降低毛細血管濾過系數。因此推薦在游離皮瓣重建術中使用七氟烷。但其研究依據主要源自心臟研究領域，而非游離皮瓣重建術領域。由于缺乏特異性指標，目前丙泊酚與七氟烷對游離皮瓣組織缺血再灌注損傷的影響尚未明確，因此需要開展細胞、組織以及臨床等多層面的研究。

PONV是術后患者的不適感受，主要表現為干嘔、惡心或嘔吐。嚴重的PONV可引發傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎、水電解質和酸堿平衡紊亂等并發癥，影響患者術后恢復，增加醫療費用。研究[9]顯示，PONV使患者在麻醉恢復室(postanesthesia care unit, PACU)的停留時間延長25 min。一項調查[10]顯示，與術后疼痛相比，患者更關注如何避免PONV。

接受DIEP乳房重建術的患者通常有多項PONV的高危因素：女性、非吸煙、特殊手術部位(乳房)、手術時間長、特殊手術類型(整形手術)及圍手術期使用阿片類藥物等。近期研究[11]顯示，90%的DIEP皮瓣乳房重建術患者接受了PONV的預防用藥，但仍有76%的患者發生PONV，嘔吐發生率高達66%。本研究中，S組術后0～24 h的惡心、嘔吐發生率分別是73.7%、57.9%，與上述研究結果相吻合。

藥物防御及治療PONV的機制主要涉及以下4個方面：(1)影響化學感受器觸發區(chemoreceptor trigger zone, CRTZ)興奮；(2)穩定前庭神經功能；(3)作用于皮質；(4)促進胃排空。PONV管理指南推薦對高危患者采取多模式聯合用藥，以預防PONV的發生。接受DIEP皮瓣乳房重建術的患者均具有PONV的高危因素，因此對此類患者的PONV管理，常規聯合使用格拉司瓊、地塞米松和氟哌利多。格拉司瓊屬于5-HT3受體拮抗劑；地塞米松可抑制前列腺素生成、增強5-HT3受體拮抗劑的作用及增加中樞內啡肽的釋放；氟哌利多可通過抑制CRTZ區多巴胺受體來預防和治療惡心嘔吐。

一般認為，早期PONV發生在術后6 h內，通常發生在術后蘇醒室或是轉運至病房的搬動過程中；晚期PONV發生在術后6～24 h，通常與麻醉藥物密切相關；延遲性PONV發生在術后24 h后，通常與麻醉藥物和(或)患者活動密切相關。本研究顯示，與S組相比，P組術后0～2 h的惡心發生率、術后2～6 h的嘔吐發生率明顯較低。這提示丙泊酚可能對早期PONV有更好的預防作用。研究顯示，七氟烷可能是導致術后2 h以內PONV發生的主要因素之一。本研究中，P組早期PONV的發生率較S組低，與上述研究結論相吻合。

研究[12]表明，μ受體激動劑如舒芬太尼和瑞芬太尼可誘發PONV。為排除阿片類藥物對本研究的干擾，本研究統計了兩組患者術中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量，發現均無明顯差異。目前，多項研究表明丙泊酚可降低PONV的發生率，但其機制仍未被闡明。有研究認為其機制可能與丙泊酚抑制5-HT受體有關[13]，也可能與抑制CRTZ和迷走神經核的功能有關[14]。

優化游離皮瓣血流灌注是確保游離皮瓣重建術成功的重要因素。術中維持合理的心輸出量和平均動脈壓、避免外周循環阻力過高均有利于皮瓣組織的微循環及血流灌注。適當的灌注壓是避免皮瓣組織微循環障礙的重要條件。本研究中，S組在T1和T2時點的平均動脈壓低于P組，顯示丙泊酚對血流動力學的影響較小，提示其可能更利于皮瓣組織的血流灌注。此前多項研究比較了丙泊酚和七氟烷對術中血流動力學的影響，部分研究顯示丙泊酚能提供更加穩定的血流動力學[15]，部分研究則認為七氟烷對循環的干擾更少[16]，也有研究顯示兩者之間無明顯差異[17]。但上述研究共同的缺陷是未對患者進行麻醉深度監測，因此無法保證患者麻醉深度的一致性。本研究所有患者均在麻醉期間使用Narcotrend腦電意識深度監測系統進行麻醉深度監測，確保了兩組間血流動力學的可比性。

血管活性藥物的作用位點可分為α1受體、β1受體、β2受體及多巴胺受體。麻黃堿可直接作用于β1和β2受體，同時可間接作用于α1受體。多項研究顯示，合理劑量的麻黃堿對游離皮瓣重建術的皮瓣轉歸無不良影響[18]。去氧腎上腺素可激動α1受體，使血管收縮、升壓升高。在血容量不足的情況下，其可潛在影響皮瓣組織的血流灌注。一項對241例游離皮瓣重建術的回顧性研究顯示，皮瓣存活患者術中去氧腎上腺素用量顯著低于皮瓣壞死患者[19]。本研究中所使用的升壓藥為麻黃堿，未使用去氧腎上腺素。與P組相比，S組麻黃堿的用量更大。此結果提示，與七氟烷相比，丙泊酚能夠減少血流動力學的波動。有研究[17]者推薦，在游離皮瓣重建術中將收縮壓維持在100 mmHg以上的正常范圍。也有研究[19]顯示，收縮壓維持在90 mmHg以上的正常范圍即可保證皮瓣組織的血流灌注。因此，本研究中血管活性藥物的使用量較少。

在游離皮瓣重建術中，七氟烷具有可控性高、經濟、蘇醒迅速等優勢。本研究使用Narcotrend腦電意識深度監測系統監測麻醉深度。研究顯示，兩組患者術后拔管時間無顯著差異。此研究結果與近期一項對大腸手術的研究[20]結果一致。

本研究的不足之處：由于總病例數較少，本研究未就暈動病史等高危因素和PONV的相關性進行分析。今后將在收集更多病例后，對此方面工作進行完善。

綜上所述，本研究顯示，丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉維持對DIEP乳房重建術皮瓣轉歸的影響無明顯差異；與七氟烷相比，丙泊酚可降低PONV發生率，提高術中血流動力學穩定性。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Propofol versus sevoflurane in free flap breast reconstruction

XU Ya-jun1, YANG Li1, HUANG Nai-si2, XU Ping-bo1, ZHU Min-min1, MIAO Chang-hong1, LOU Fei-fei1*, WU Jiong2*

1. Department of Anesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Cencer;Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai 200032, China2. Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Cencer;Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To compare the efficacy and safety between propofol and sevoflurane in free flap breast reconstruction.Methods： The data of patients, who underwent free flap breast reconstruction with propofol (P group,n=16) or sevoflurane (S group,n=19), were collected. Postoperative complications of flap, postoperative nausea and vomiting (PONV) and intraoperative mean arterial blood pressure were retrospectively analyzed.Results： No statistical significance of the baseline patient characteristics, duration of surgery and anesthesia was found between the two groups. The incidence of flap compromise was 6.3%in the P group while it was 10.5% in the S group. No statistical significance of the history of PONV, motion sickness and smoking was found between two groups. Also no statistical significance of intraoperative sufentanil and remifentanil administered, postoperative PCIA consumption was found between the two groups. The incidence of nausea (from 0 to 2 h) was significantly decreased in the P group (18.8%vs68.4%,P=0.003). The incidences of vomiting (from 2 to 6 h, 0 to 24 h) were significantly reduced in the P group (18.8%vs52.6%,P=0.039; 18.8%vs57.9%,P= 0.019). No statistical significance of preoperative mean arterial blood pressures was found between two groups ([88.06±6.86] mmHgvs[88.10±8.13] mmHg，P=0.987). Significant decreases in intraoperative mean arterial blood pressures compared with preoperative mean arterial blood pressures were observed in both groups(P<0.05). Intraoperative mean arterial blood pressure was lower in the S group compared with the P group(P<0.05). More ephedrine was used in the S group (P<0.05). There was no intraoperative awareness in both groups. There were no significant differences in extubation time and 24 h quality of recovery score between the two groups.Conclusions： There was no difference in the outcome of flap between propofol and sevoflurane. Compared with sevoflurane, propofol improves postoperative nausea and vomiting with less intervention in mean arterial blood pressure.

propofol; sevoflurane; free flap breast reconstruction; PONV; mean arterial blood pressure

R 625.2

A

2017-05-05 [接受日期] 2017-07-15

徐亞軍，博士，副主任醫師. E-mail: xyjkt@163.com

*通信作者(Corresponding authors). Tel: 021-64175590, E-mail: loufeifei@sina.com; Tel: 021-64175590, E-mail: wujiong1122@vip.sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170359