羥考酮預(yù)防硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)的效果觀察

韓世祺， 鄭玫玫， 苗子強， 李 平

羥考酮預(yù)防硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)的效果觀察

韓世祺， 鄭玫玫， 苗子強， 李 平

目的觀察并比較切皮前靜脈給予羥考酮或地佐辛對闌尾切除術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)的預(yù)防作用。方法選取90名ASAⅠ～Ⅱ級、擬在硬膜外麻醉行闌尾切除術(shù)的患者。隨機分為3組，即羥考酮組(O組)、地佐辛組(D組)和生理鹽水對照組(S組)。切皮前15 min,O組經(jīng)靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg、D組經(jīng)靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg、S組經(jīng)靜脈給予等量生理鹽水。記錄3組患者在探查和牽拉闌尾時牽拉反應(yīng)和惡心嘔吐的發(fā)生情況和需額外追加輔助藥物的例數(shù)，觀察入室(T0)、阻滯后(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、牽拉闌尾(T4)和縫皮(T5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SpO2)。結(jié)果O，D組患者術(shù)中牽拉反應(yīng)及其相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率和需額外追加靜脈輔助藥物的例數(shù)均顯著低于S組(P<0.05);而O組與D組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。O組藥物相關(guān)眩暈和惡心的發(fā)生率均顯著低于D組(P<0.05)，而嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率與D組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；O組和D組MAP和HR均顯著低于S組(P<0.05)，而O組與D組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余各時間點3組MAP和HR比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組各時間點SpO2比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在硬膜外麻醉行闌尾切除術(shù)切皮前15 min經(jīng)靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg可有效防止闌尾切除術(shù)中的牽拉反應(yīng)，其效果與地佐辛相當(dāng)，且眩暈及惡心等不良反應(yīng)少。

羥可酮； 安定鎮(zhèn)痛； 闌尾切除術(shù)； 反射, 牽張； 麻醉, 硬膜外

急性闌尾炎是外科常見急癥，外科手術(shù)是其重要的治療措施之一。連續(xù)硬膜外阻滯是闌尾切除術(shù)的首選麻醉方法，但由于硬膜外阻滯多不能完全消除術(shù)中因探查和牽拉所引起的牽拉反應(yīng)，患者常出現(xiàn)胃區(qū)脹痛、惡心嘔吐、鼓腸、心率(heart rate, HR)減慢等[1]，嚴(yán)重影響外科醫(yī)生的手術(shù)操作和患者的醫(yī)療體驗。經(jīng)硬膜外追加局麻藥或經(jīng)靜脈追加輔助藥物是減輕牽拉反應(yīng)的重要補救措施，但存在麻醉平面過高或一過性呼吸抑制等風(fēng)險。研究表明，切皮前經(jīng)靜脈給予地佐辛可有效抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生[2-3]，但患者常出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。羥考酮是一類純阿片受體激動藥，具有抑制內(nèi)臟痛的獨特優(yōu)勢[4-6]，本研究擬觀察羥考酮對硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)的預(yù)防作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6月-2016年6月擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)的患者90例，男性58例，女性32例；年齡23～50歲，ASA Ⅰ～Ⅱ；術(shù)前胸片及心電圖檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重高血壓病、糖尿病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、精神疾病或認(rèn)知異常、過度緊張、藥物依賴史、對試驗藥物有明確藥物過敏史、不同意使用該藥物及有硬膜外阻滯禁忌癥者。患者按電腦生成的隨機數(shù)字分為3組，即羥考酮組(O組)、地佐辛組(D組)和生理鹽水對照組(S組)，每組30例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。本研究已經(jīng)被天津醫(yī)院倫理審查委員會審批，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 3組術(shù)前均禁食超過6 h，禁水超過4 h。入室后予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2 L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)、HR、心電圖(electrocardiography, ECG)和脈搏氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)，開放靜脈通道。經(jīng)靜脈快速滴注乳酸林格氏液10 mL/kg后，患者取右側(cè)臥位行胸12～腰1硬膜外穿刺置管，平臥后給予2%利多卡因(批號：1502181，天津金耀藥業(yè)有限公司)3 mL實驗量，5 min后無腰麻癥狀且相應(yīng)區(qū)域感覺減退，表明導(dǎo)管位置正確，分2次給予追加劑量0.75%羅哌卡因(批號：NATF，AstraZeneca AB)共10 mL，控制平面在胸6～胸8。切皮前15 min，O組經(jīng)靜脈給予羥考酮[批號：AW189，萌蒂(中國)制藥有限公司]0.1 mg/kg[6]、D組經(jīng)靜脈給予地佐辛(批號：15061321，揚子江藥業(yè)集團有限公司)0.1 mg/kg[2-3]、S組經(jīng)靜脈給予等量生理鹽水(批號：7C91D3，中國大冢制藥有限公司)。術(shù)中若發(fā)生牽拉反應(yīng)，麻醉平面低于胸8者，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥；麻醉平面在胸6～胸8者，經(jīng)靜脈給予舒芬太尼(批號：1161221A3，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.1 μg/kg，總量不超過8 μg；術(shù)中收縮壓(systolic blood pressure,SBP)<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)或低于30%基礎(chǔ)血壓時靜脈推注去氧腎上腺素(批號：07150801，上海禾豐制藥有限公司)50～100 μg/次；術(shù)中HR<50 min-1時靜脈推注阿托品(批號：1506121，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.5 mg/次；術(shù)中SpO2<90%時喚醒患者，予面罩加壓給氧，流量4 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者探查和牽拉闌尾時牽拉反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)、牽拉反應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)如心動過緩、惡心、嘔吐等的例數(shù)、發(fā)生牽拉反應(yīng)時的麻醉平面及需額外追加輔助藥物的例數(shù)；記錄用藥后藥物相關(guān)不良反應(yīng)如眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等；觀察各組患者入室(T0)、硬膜外阻滯后(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、牽拉闌尾(T4)及縫皮(T5)時的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、HR及SpO2。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 各組一般資料及手術(shù)時間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，所有患者均完成本研究。

表1患者人口統(tǒng)計學(xué)資料及手術(shù)時間比較

Tab1Baseline demographic and characteristics, and surgical information

指 標(biāo)S組O組D組n男/女17/1322/819/11年齡/歲36．03±11．2838．6±10．6740．53±10．15h身高/cm164．83±7．80165．67±8．27168．10±7．58m/kg65．60±8．8868．67±11．0368．80±7．50ρBMI/(kg·m-2)24．13±2．7524．94±2．9224．36±2．36t手術(shù)/min101．13±17．74103．90±18．3895．03±16．54

n=30. BMI：體質(zhì)量指數(shù). S組：生理鹽水對照組；O組：羥考酮組；D組：地佐辛組.

2.2 牽拉反應(yīng)發(fā)生情況的比較 O組和D組牽拉反應(yīng)的發(fā)生率分別為16.7%和23.3%；牽拉反應(yīng)相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生率分別為13.3%和16.7%；牽拉反應(yīng)相關(guān)心動過緩的發(fā)生率分別為0%和3.3%；均顯著低于S組。O組和D組需額外追加靜脈輔助藥物的例數(shù)低于S組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生牽拉反應(yīng)時3組麻醉平面低于胸8比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2各組牽拉反應(yīng)及牽拉反應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

Tab2Comparison the incidence of stretch reflex-related adverse events

指 標(biāo)S組O組D組牽拉反應(yīng)22(73．3)5(16．7)△7(23．3)△惡心、嘔吐13(43．3)4(13．3)△5(16．7)△心動過緩6(20．0)0△1(3．3)△額外需追加靜脈輔助藥物19(63．3)3(9．9)△2(6．6)△麻醉平面低于胸84(13．3)1(3．3)0

n=30. 表中數(shù)據(jù)為n(%). S組：生理鹽水對照組； O組：羥考酮組； D組：地佐辛組. 與S組比較，△P<0.05.

2.3 藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 O組眩暈的發(fā)生率為26.7%，明顯低于D組的90%；惡心的發(fā)生率為16.7%，明顯低于D組的63.3%，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各組嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3各組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

Tab3Comparison the incidence of drugs-related adverse events

指 標(biāo)S組O組D組眩暈08(26．7)△27(90．0)惡心05(16．7)△19(63．3)嘔吐01(3．3)3(10．0)呼吸抑制000

n=30. 表中數(shù)據(jù)為n(%). S組：生理鹽水對照組； O組：羥考酮組； D組：地佐辛組. 與D組比較，△P<0.05.

2.4 MAP，HR及SpO2比較 T3和T4時間點3組MAP和HR組間比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);O組和D組MAP和HR均顯著低于S組(P<0.05)，而O組和D組MAP和HR組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其余各時間點3組MAP和HR組間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組各時間點SpO2組間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

3 討 論

腹腔內(nèi)臟器官，如闌尾，多接受交感和副交感植物神經(jīng)的雙重支配。硬膜外麻醉維持合適的麻醉平面在胸6～胸8時，并不能完全阻滯植物神經(jīng)的傳導(dǎo)，故在術(shù)中探查和牽拉闌尾時患者常出現(xiàn)胃區(qū)脹痛、腹肌緊張、惡心嘔吐等不適，嚴(yán)重者甚至可表現(xiàn)為心動過緩和心臟停搏等[7]，影響外科醫(yī)生的手術(shù)操作和患者醫(yī)療體驗。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉平面維持在胸4及以上可明顯減少闌尾術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生[8]，但麻醉平面過高嚴(yán)重影響患者正常的呼吸功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定，故不推薦維持過高的麻醉平面以減輕牽拉反應(yīng)。經(jīng)靜脈追加輔助藥物是減輕牽拉反應(yīng)重要的預(yù)防和補救措施，但存在呼吸抑制等風(fēng)險。研究表明，切皮前經(jīng)靜脈給予地佐辛可有效抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生[3]，但患者常出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。羥考酮是一類純阿片受體激動藥，與傳統(tǒng)強效μ受體激動劑舒芬太尼和阿片受體激動-拮抗劑地佐辛不同，其具有抑制內(nèi)臟痛的獨特優(yōu)勢[4-6]，提示羥考酮可能對闌尾術(shù)中牽拉反應(yīng)有益，故本研究采用計算機隨機分組、安慰劑(生理鹽水)和陽性藥物(地佐辛)對照、盲法評估的方法觀察羥考酮對硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)的預(yù)防作用。

表4 各組各時間點MAP,HR及SpO2比較

本研究表明，切皮前給予0.1 mg/kg羥考酮可有效抑制術(shù)中探查及牽拉闌尾時牽拉反應(yīng)及其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率、抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)時血壓和HR的變化均與地佐辛相當(dāng)，但藥物相關(guān)不良反應(yīng)如眩暈和惡心的發(fā)生率顯著降低，且不增加藥物相關(guān)性呼吸抑制的發(fā)生率。文獻也表明，5～10 mg(約0.08～0.12 mg/kg)羥考酮靜脈注射可有效抑制宮腔鏡術(shù)中牽拉反應(yīng)[9]和人流術(shù)后的宮縮痛[10]，抑制氣管插管時的血流動力學(xué)波動[11]，單次靜脈注射后眩暈、惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于舒芬太尼和地佐辛[6,12]，提示羥考酮在有效抑制牽拉反應(yīng)和內(nèi)臟痛以及應(yīng)激相關(guān)血流動力學(xué)波動的同時，具有較好的安全性和較少的不良反應(yīng)。前期研究還發(fā)現(xiàn)，地佐辛可顯著延長外周神經(jīng)阻滯的有效鎮(zhèn)痛時間[13]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，羥考酮組和地佐辛組患者在探查和牽拉闌尾時麻醉平面低于胸8者的例數(shù)少于對照組，但差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究還存在以下局限性：(1)作為探索性試驗，本研究的樣本量較小，研究結(jié)果有待大樣本、嚴(yán)格設(shè)計的隨機對照試驗進一步加以證實；(2)本研究中靜脈用羥考酮和地佐辛均只采用單一劑量，而其二者抑制牽拉反應(yīng)是否具有劑量依賴性及其最佳劑量仍需進一步研究；(3)本研究設(shè)計的切皮前給藥時間均為15 min，是否有更佳的預(yù)先給藥時間仍待探索。

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(編輯:張慧茹)

Preventive Effect of Oxycodone Premedication on Stretch Reflex in Patients Undergoing Appendectomy with Epidural Anesthesia

HAN Shiqi, ZHENG Meimei, MIAO Ziqiang, LI Ping

Department of Anesthesiology, Tianjin Hospital, Tianjin300211, China

Objective To evaluate the preventive effect of oxycodone versus dezocine used for appendectomy in adults. Method Ninety acute appendicitis patients of ASA Ⅰ～Ⅱ, aged 23～50 years, were randomLy assigned to receive either intravenous oxycodone 0.1 mg/kg (Group O,n=30), dezocine 0.1 mg/kg (Group D,n=30) or equivalent saline (Group S,n=30) 15 min before incision. Assessment parameters included the incidence of stretch reflex- and drugs-related adverse events, such as dizziness, nausea, vomiting and bradycardia, as well as the number of patients who needed to receive additional analgesics when exploration and stretch. Besides, hemodynamics (MAP, HR, SpO2) were recorded when the patients transferred to the OR (T0), after epidural anesthesia(T1), incision(T2), exploration(T3), stretch(T4), and closing (T5). Results Compared with group S, the incidence of stretch reflex-related adverse events and the number of patients who needed to receive additional analgesics when exploration and stretch were significantly lower in group O and D (P<0.05), but there was no statistical difference between group O and D (P>0.05). A significantly lower incidence of drug-related dizziness and vomiting in group O was observed compared with group D (P<0.05), while there was no statistical difference in vomiting and respiratory depression between group O and D (P>0.05). Compared with group S, less hemodynamics fluctuation was observed in group O and D at T3and T4(P<0.05). No statistical difference of hemodynamics at the other given time points (P>0.05). Conclusion Intravenous oxycodone 0.1 mg/kg 15 min before the incision can safely inhibit the stretch reflex in patients undergoing appendectomy under epidural anesthesia with fewer incidences of dizziness and nausea than dezocine.

oxycodone； neuroleptanalgesia； appendectomy； reflex, stretch； anesthesia, epidural

2017-05-02

天津醫(yī)院 麻醉科，天津 300211

韓世祺,男,醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士

李 平. Email:511714998@qq.com

R338.61； R656.8； R971.1； R971.2

: A

: 1672-4194(2017)04-0249-04