經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石的臨床研究

何翔 康婷 陳梅 梅傲冰 王瑋 嚴佳 劉志明

貴州省貴陽市第二人民醫院泌尿外科 貴州貴陽 550081

經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石的臨床研究

何翔 康婷 陳梅 梅傲冰 王瑋 嚴佳 劉志明

貴州省貴陽市第二人民醫院泌尿外科 貴州貴陽 550081

目的研究經皮腎鏡（minimal ly invasive percutaneous nephrol ithotomy，MPCNL）聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石的臨床療效。方法選取本院2015年3月-2017年1月期間收治的42例鹿角形腎結石患者進行回顧性分析，對患者經皮腎鏡取石術后，5-7d進行二期聯合輸尿管軟鏡碎石術。結果 42例患者當中，32例患者二期輸尿管鏡碎石后，結石完全被清除，8例患者三期聯合輸尿管軟鏡碎石后，結石完全被清除，2例患者存在少數結石，經過藥物治療后，一個月后結石完全被排出。兩組患者術后均無大出血、感染性休克等嚴重并發癥。結論經皮腎聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石，療效顯著，值的臨床應用和推廣。

經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；鹿角形腎結石

鹿角形結石生長在腎盂，分支部分進入到腎盞。結石分支占據每個腎盞，被人們稱作是完全性鹿角形結石，剩余的被稱作部分性鹿角形結石。鹿角形結石相對復雜，取石點也較為復雜，手術過程中難以將結石取凈，手術后容易復發。當下，鹿角形結石采用的是經皮腎取石術進行治療，手術過后經常會出現結石殘留現象，怎樣能夠進一步提升結石清除率，屬于泌尿外科醫生努力的方向。選取本院2015年3月-2016年3月收治的鹿角形腎結石手術患者作為研究對象，對這些患者實施經皮腎鏡聯合輸尿管鏡進行治療，現報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月-2017年1月期間所收治的42例鹿角形腎結石患者，其中男性23例，女性19例，年齡在29-69歲之間，平均年齡為（42±3.6）歲。42例患者當中12例有尿血現象，6例存在腰痛，合并肉眼血尿。24例無明顯臨床體驗。此外，結石生長在左側的有21例，生長在右側的有19例，存在10例患者屬于不完全鹿形結石。這些患者當中，有 16例有腎積水。對全部患者進行B超、腎-輸尿管-膀胱平片、腎盂靜脈造影以及腹部CT進行確診入院，入院后，腎小球濾過率或者腎血漿流量檢查，通過這種方式對患者進行提示，其中有 20例患者存在腎功能不全。對患者進行血常規、尿常規檢查，結果有15例患者存在尿路感染情況，使用抗生素對尿路感染患者進行3-7d的治療，使得感染得到控制。

1.2 方法

對患者實施插管全麻，確定結石的位置，通過膀胱鏡或者輸尿管鏡，予以患者鏡下患側輸尿管留F5-F6輸尿管導管，留置相應的導尿管，然后將其和輸尿導管進行固定。這時，改俯臥位，腎區腹部墊高，以結石的具體情況對目標腎盞進行選擇，在第11肋間和12肋下腋后線以及肩胛線之間區域當做穿刺點，然后從輸尿管使用灌注能泵進行注水，進而形成人工腎積水。通過B超進行引導，選用18G穿刺針對目標腎盞進行穿刺，確保進入到目標腎盞當中，然后置入相應的斑馬導絲。沿著導絲，使用筋膜或者金屬擴張器，將其擴張到F16-F24，留置相應腎鏡，為患者建立經皮腎通道，然后設置F8.0/9.8輸尿管，也可以使用F20.8經皮腎鏡。使用鈥激光或 EMS 第 3 代氣壓彈道聯合超聲組合式碎石清石系統對患者進行碎石[1]。手術過程中，盡可能的將可能對腎盂、腎盞內存在的結石清除。在直視情況下，通過順行的方式將其放入到雙J管，并且將其留置造萎管[2]。

2 結果

對42例患者進過手中、術后情況進行對比，患者情況如表1所示：

表1 患者術中、術后情況

3 討論

鹿角形結石的存在，會導致患者出現腎積水和腎功能不全情況發生，還有可能的導致患者出現腎盂積膿、尿膿毒血的技能癥狀，嚴重時會造成患者死亡。對鹿角形腎結石進行處理的方式較_多，如開放手術、體外沖擊波碎石等。針對體積較大的鹿角形腎結石而言，采用開放性手術進行取石，被當代從醫人員認為治療的金標準，針對開放手術而言，對腎功能的影響較大，手術出現并發癥的可能性較大，現在已經很少應用，采用體外沖擊波碎石方式，創傷較小，能夠對患者實施重復性碎石，但是這種方式僅適用于較小的鹿角形結石。

伴隨著MPCNL技術的不但發發展，MPCNL技術逐漸被當做治療鹿角形腎結石的首要方法，但因為鹿角形結石當中存在很多分支，腎盞解剖結構相對復雜，其中的單一通道很難取凈，經皮腎鏡進行大角度擺動，有可能會造成腎盞鏡撕裂，最終導致出血[3]。相關醫學專家認為，及時使用多通道，進行二期手術的概率也較高，如果一味追求較高的一期結石，清除率可能會導致燈盞撕裂，甚至會導致腎臟穿孔等多種并發癥[4]。

部分醫學專家認為，針對較大的鹿角形腎結石，需要建立2個或者更多的脾腎通道，但有專家認為，增加脾腎通道數目，會導致手術過程中出血量增加，同時也有可能導致手術過后并發癥發生率增多。為了適當減少通道數目，建議使用標準的MPCNL，也可以使用更大口徑的通道MPCNL對鹿角形結石進行處理[5]。但是，相應通道的口徑有可能會導致經皮腎鏡對腎帶來的實質性創傷，和標準通道相比，MPCNL為腎所帶來的創傷較輕，出血量也比較少，在手術過程中相對安全。因為MPCNL所使用的輸尿管或者微型腎鏡相對來說比較纖細，對其進行擺動或者轉動的時候，范圍較大，甚至會通過狹小的腎頸進入到患者的腎盞當中，促使經皮腎鏡取石術所具備的靈活性以及手術適應范圍得以提高[6]。

患者輸尿，以為其靈活性，能夠進入到常規的經皮腎鏡內部，很難觀測到腎盞內的結石結果，針對直徑在20mm以下的結石，采用輸尿管軟鏡方式已經成為當前最為常用的一種治療手段之一，但是對于體積較大的結石而言，輸尿管的軟鏡存在一定的局限性。本研究選取2015年3月-2016年3月期間收治的42例鹿角形腎結石患者進行回顧性分析，對其采用經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡進行治療，取得良好治療效果，值得臨床應用和推廣。

[1]唐浩,陳松寧,楊水華. 經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效分析[J]. 安徽醫藥,2016,(02):341-343.

[2]任艷軍,劉紅耀. 單通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結石的手術效果研究[J]. 中國衛生標準管理,2016,(04):31-33.

[3]范先明,郭昭建,林劍鋒,王世先,涂建平,葉振揚,鄭健忠,梁福律. 標準通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡同期、分期治療復雜性腎結石臨床分析[J]. 中國現代醫藥雜志,2014,(07):25-27.

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[5]劉士貴,張峻,李深基,肖茂林,張小平. F20通道經皮聯合輸尿管硬軟鏡超聲碎石治療鹿角形腎結石26例報告[J]. 右江民族醫學院學報,2012,(06):758-759.

[6]李遜,徐桂彬,何永忠,趙海波,楊煒青,徐巍,馮鋼,李天.單通道經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察(附 79例報告)[J]. 臨床泌尿外科雜志,2012, (06):452-454.

R 473.5

A

1672-5018（2017）03-032-01

貴州省衛計委科學技術基金資助項目（黔衛發[2013]71號gzw kj2013-1-021)； 貴州省科技廳基金資助項目（黔科合J字[2012]2053號）；貴陽市社會發展與民生科技計劃 基金資助項目（筑科合[20141001]66號）。

梅傲冰(1975-)，男，副主任醫師，醫學碩士，在讀博士，主要從事泌尿系腫瘤免疫基礎與臨床，泌尿外科手術技術與臨床微創手術解剖學研究， E-mail:meiaobing@163.com.