氨甲環酸聯合烏司他丁對心臟手術患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響

毛國璋，金輝，吳留廣，郭坤，朱草原，馬魁

（周口市中心醫院胸心外科，河南 周口 466000）

氨甲環酸聯合烏司他丁對心臟手術患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響

毛國璋，金輝，吳留廣，郭坤，朱草原，馬魁

（周口市中心醫院胸心外科，河南 周口 466000）

目的：探究氨甲環酸聯合烏司他丁對心臟手術患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響。方法：選擇我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心臟手術患者150例，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各75例。觀察組術后給予氨甲環酸（20 mg/kg）聯合烏司他丁（1萬U/kg）；對照組術后給予等量的烏司他丁。選取術前、術后1，4，12 h 4個時間點比較兩組腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8血漿濃度水平，比較凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、二聚體（D-D）水平以及簡易智能狀態量表（MMSE）認知評分。結果：TNF-α術后1 h兩組經比較，無統計學差異（P＞0.05）；術后4，12 h兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組IL-6、IL-8、PT、APTT、FIB、D-D術后1，4，12 h的與對照組相比，有統計學差異（P＜0.05）；MMSE認知評分術后1 h兩組比較顯示，無統計學差異（P＞0.05）；術后4，12 h兩組相比，觀察組認知評分明顯高于對照組（P＜0.05）。結論：氨甲環酸聯合烏司他丁能顯著減少心臟手術患者術后炎性反應，促進凝血功能和認知的恢復，適宜臨床應用推廣。

氨甲環酸；烏司他?。谎仔砸蜃?；心臟手術；凝血功能；認知功能

心臟手術患者術后出血和炎癥反應是最為常見的并發癥，因體外循環（CPB）的建立，多種物理、化學、生物因素刺激補體系統、纖溶系統以及中性粒細胞等，產生大量的炎癥介質，嚴重者還可導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）[1]。同時CPB所引起的溫度改變和炎癥反應，會對神經認知功能產生較大影響，發生率可高達30%～65%[2]。因此控制術后炎癥反應，減少出血，改善認知障礙是心臟手術必須要解決的問題[3-4]。相關研究表示，氨甲環酸和烏司他丁兩者均具有控制炎癥和促進凝血功能恢復的功效，雷華娟等人[5]研究中指出，烏司他丁可促進術后認知功能的恢復。本研究以我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心臟手術患者150例作為研究對象，探究了氨甲環酸聯合烏司他丁對心臟手術患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心臟手術患者150例，既往均無心臟病手術史，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各75例。觀察組年齡31～63歲；對照組年齡32～63歲。兩組患者在性別、年齡、身高、體質量、既往手術史等方面無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 納入標準[6]

①術前心功能Ⅱ～Ⅲ級；②無氨甲環酸和烏司他丁使用史；③術前未發生過心梗和腦血管栓塞；④無嚴重高血壓和糖尿?。虎菪g前無急性感染；⑥已簽署知情同意書。

1.3 排出標準[7]

①年齡＞75歲；②有心臟手術史；③術前存在嚴重凝血功能障礙；④嚴重肝腎功能障礙；⑤術前存在精神和神經系統疾病。

1.4 方法

1.4.1 麻醉、手術以及CPB方法所有患者于術前30 min肌注0.01 mg/kg東莨菪堿，誘導劑為依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、 芬 太 尼 5～10 μg/kg、咪達唑侖 0.1～0.2 mg/kg和哌庫溴銨0.15 mg/kg，均為靜脈注射。手術采用標準胸骨正中切口，靜脈注射3 mg/kg肝素，使其全身肝素化，當激活全血凝固時間（ACT）＞480 s時，通過升主動脈和上、下腔靜脈插管建立CPB[8-9]。采用TERUMO型體外循環機，進口Medtronic膜肺，預充液復方氯化鈉注射液和琥珀酰明膠注射液，二者比例維持在（0.6～0.8）︰1，采用中低溫中高流量灌注，轉流中維持鼻咽溫度降至30～32℃；肛溫降至32～34℃，每分鐘灌注流量為60～80 mL/kg，通過多巴胺和多巴酚丁胺等調節血壓，維持平均動脈壓為60～80 mmHg。阻斷升主動脈后，采用4︰1氧合血高鉀停搏液對心肌進行保護，經升主動脈根部順行灌注。CPB結束后，用魚精蛋白中和肝素。

1.4.2 給藥方案[10]觀察組：注射用烏司他丁1萬U/kg（廣東天普生化醫藥股份有限公司，規格：10萬U/支）及氨甲環酸氯化鈉注射液20 mg/kg（北京佳誠醫藥有限公司，規格：1 g/100 mL）加入預充液。對照組：與觀察組等量注射用烏司他丁加入預充液。

1.5 觀察指標

分別于術前和術后1，4，12 h抽取兩組患者靜脈血，測定腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8血漿濃度水平，凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（FIB）、二聚體（D-D）水平以及簡易智能狀態量表（MMSE）認知評分。

1.6 統計方法

運用SPSS 17.0對數據進行統計學分析，兩組計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥因子濃度比較

觀察組和對照組術前TNF-α、IL-6、IL-8 3種炎癥因子濃度無統計學差異（P＞0.05），TNF-α術后1 h兩組比較，無統計學差異（P＞0.05）；術后4，12 h兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1，4，12 h的IL-6、IL-8組間比較有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組凝血功能比較

觀察組和對照組術前四項凝血功能指標無統計學差異（P＞0.05），術后1，4，12 h發現兩組PT、APTT、FIB、D-D比較有統計學差異（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組認知功能比較

觀察組和對照組術前認知功能評分比較無統計學差異（P＞0.05），術后1 h兩組MMSE認知評分比較無統計學差異（P＞0.05）；術后4，12 h兩組比較發現，觀察組的認知評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組炎癥因子濃度比較

表3 兩組凝血功能比較

表4 兩組MMSE認知評分比較

3 討論

心臟手術與其他手術相比較，有著出血量較大與術后并發癥多等特點，特別是術中涉及到CPB的建立，當血液與體外的機械材料接觸，血漿滾動泵的機械作用以及心臟的暫時停搏使纖溶系統激活，消耗大量的凝血因子和血小板，使術后出血的風險顯著增加[11-12]。體外循環后出血發生率約占20%，大量的出血以及缺血再灌注可導致低心排綜合征、意識障礙、SIRS[13]、多器官功能障礙等嚴重后果，甚至威脅到患者的生命。氨甲環酸作為一種傳統的抗纖溶藥廣泛應用于心臟大血管手術中，它既有抗纖溶的作用，又可保護血小板，并且氨甲環酸具有價廉、無過敏反應、不影響腎功能及ACT測定等優點，目前已經廣泛應用于心血管、泌尿外科、婦產科等領域[14]。烏司他丁是正常人尿液中分離的一種蛋白酶抑制物，不僅可以改善花生四烯酸的代謝，減少體外循環過程中血栓素B2的產生，而且能夠對血小板釋放活性物質進行抑制，維護血小板正常聚集的功能。且有文獻報道[15]，烏司他丁和氨甲環酸二者聯合用于防治心臟手術術后出血、炎癥反應等有非常重要的意義。

在本次試驗中，TNF-α術后4，12 h兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；IL-6、IL-8術后1，4，12 h兩組比較有統計學意義（P＜0.05）；研究結果顯示，與單用烏司他丁相比，氨甲環酸和烏司他丁聯合用藥可以明顯降低患者術后的炎性反應。分析其原因為氨甲環酸可以提高抗炎因子水平，減輕體外循環中炎癥反應，進一步增強聯合用藥的抗炎效果。劉延芹等[16]研究發現兩種藥物聯用在心臟手術中的效果要優于其中一種單獨使用，本次試驗與他們的研究結果一致。

在檢測患者的四項常規的凝血項時，觀察組和對照組相比發現PT、APTT顯著縮短，同時FIB顯著增多，D-D顯著減少，說明聯合用藥與單用烏司他丁相比可以明顯的改善凝血功能，促進其恢復，減少術后出血。分析原因為，氨甲環酸為賴氨酸類似物，可以與纖維蛋白溶解酶原競爭結合在纖維蛋白上，阻止纖維蛋白酶的激活，防止纖維蛋白的溶解達到止血的效果，聯合用藥使藥物的促凝血效果大大增強。Wan X等[17]發現烏司他丁聯合氨甲環酸兩種藥物在術后止血的效果要明顯優于單用其中一種，本次研究與其結果相符。

同時在做MMSE認知評分時發現，在術后4，12 h，觀察組認知功能恢復的速度比對照組明顯要快，說明氨甲環酸和烏司他丁聯合用藥可以促進心臟手術患者認知功能的恢復。分析其原因可能是由于炎癥得以控制，同時失血量減少，為大腦的機能恢復提供了良好的環境[18]。

綜上，氨甲環酸和烏司他丁聯合用藥減少術后出血和降低炎癥反應，改善患者的術后的認知障礙，促進神經功能的恢復，值得臨床推廣和應用。

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本文編輯：魯守琴

Effects of Tranexamic Acid and Ulinastatin on Inflammatory Cytokines Coagulation Function and Cognitive Function in Patients with Cardiac Surgery

Mao Guo-zhang, Jin Hui, Wu Liu-guang, Guo Kun, Zhu Cao-yuan, Ma Kui
(Department of Cardiothoracic Surgery, Zhoukou Central Hospital, Henan, Zhoukou 466000, China)

Objective：To investigate the effects of tranexamic acid combined with ulinastatin on inflammatory factors, coagulation function and cognitive function in patients with cardiac surgery.Methods：150 cases of patients with cardiac surgery were selected in our hospital from January 1, 2015 to December 31, 2015, the patients were divided into control group and observation group according to random number table method, 75 cases in each group. The observation group was given tranexamic acid (20 mg/kg) combined with ulinastatin (10 000 U/kg);the control group was given an equal amount of ulinastatin. The plasma concentration level of tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin (IL)-6 and IL-8, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time(APTT), fibrinogen (FIB), dimers (D-D) levels and Mini-mental state examination (MMSE) score were compared at preoperation, postoperative 1, 4, 12 h.Results：There was no statistically significant difference in TNF-α at postoperative 1 h between two groups (P＞0.05); there was statistical significance in TNF-α at 4, 12 h after operation between two groups (P＜0.05); there were significant difference in IL-6, IL-8, PT, APTT, FIB, D-D of the two groups at 1, 4, 12 h after operation(P＜0.05); there was no significant difference in MMSE score of two groups at 1 h after operation (P＞0.05); MMSE score of the observation group was significantly higher than that of control group at 4,12 h after operation (P＜0.05).Conclusion：Tranexamic acid combined with ulinastatin can significantly reduce the postoperative inflammatory reaction and promote the recovery of coagulation function and cognition in patients with cardiac surgery, which is suitable for clinical application.

Tranexamic Acid; Ulinastatin; Inflammatory Factor; Cardiac Surgery; Coagulation; Cognitive Function

R654.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.003

2017 - 04 - 17

毛國璋，男，碩士，副主任醫師。研究方向：心外。通訊作者E-mail：yiwuke9220@126.com