中國和印度的鄉-城遷移及兒童醫療保健的性別差異*

[英]Charlotte Goodburn（著） 方玲玲（譯）

（1.英國倫敦大學國王學院中國研究所；2.華東理工大學社會與公共管理學院，上海200237）

中國和印度的鄉-城遷移及兒童醫療保健的性別差異*

[英]Charlotte Goodburn（著）1方玲玲（譯）2

（1.英國倫敦大學國王學院中國研究所；2.華東理工大學社會與公共管理學院，上海200237）

本文評價了中國和印度的鄉-城遷移對兩國兒童使用醫療保健的性別差異的影響。許多研究表明，這兩個國家包括在衛生投資方面，普遍存在對女孩的歧視，這造成了眾所周知的亞洲“失蹤”婦女這一問題。但對中國和印度正在發生的大規模鄉-城遷移是如何影響對女孩的歧視,我們還不是很清楚。遷移通常被認為是對兒童健康有積極影響的，因為這能讓他們用上更好的醫療設施，但這對于男孩和女孩來說并不是同樣有益。基于對深圳（中國）和孟買（印度）農村移民家庭的14個月的實地調查，本文認為，雖然遷移改善了醫療保健，但短期內兒童疾病治療中的性別差異可能會加大而不是減小，因為資源集中在男孩的疾病治療上。此外，鄉-城遷移也不一定會使兒童享受更好的醫療保健，即使對男孩也如此。某些形式的遷移實際上可能對兒童健康產生負面影響。由于這兩個原因，大規模農村向城市遷移的發展戰略不應被視為短期內解決兒童健康中的性別不平等問題的方法。

鄉-城遷移兒童醫療保健性別差異中印比較

一、緒論

1990年Amartya Sen在他一篇著名的文章中聲稱，在世界范圍內，特別是在亞洲，許多國家的人口總數中有數百萬的婦女“失蹤”了。他下結論說，他算出的數字告訴我們“一個可怕的故事：不平等和忽視導致婦女死亡率過高”。最近，聯合國開發計劃署的一份報告發現，在估計近1億名“失蹤”女童中，來自中國和印度的多達8500多萬人。她們死于醫療保健和營養上的歧視性待遇或純粹忽視，或因為她們被墮掉，從來沒有出生過。本文探討了中國和印度兩國當前出現的大規模鄉-城遷移現象背景下的兒童醫療保健方面的歧視性待遇。尤其是這種遷移如何影響中國和印度城市中數億移民工人的隨遷子女在醫療保健中的性別歧視。

據了解，最近的研究證實了，這兩個國家都有強烈而持續的“男孩偏好”，這導致對女孩的歧視。學者們發現了過去二十年里中國和印度嚴重女性歧視的證據。然而，盡管很多研究關注兩國廣泛的鄉-城遷移潛在產生的巨大社會后果，但很少有文獻研究遷移對兒童的影響，他們通常被認為是分享成人遷移的福利（更小程度上被認為是負擔）。據我所知，更沒有任何國家的研究關注鄉-城遷移對不同性別的兒童的影響。

二、鄉-城遷移，性別歧視和衛生保健

自20世紀80年代初以來，中國和印度經歷了前所未有的內部遷移。2001年人口普查表明，印度有大約3億內部移民，而中國在2011年至少有2.5億。雖然這兩個國家的許多移民是在農村地區之間遷移，但增長最快的移民類型是農村到城市，因為移民選擇去城市地區從事更好的非農業工作。許多農村移民都帶著他們的孩子。一項非政府組織研究估計，2000年印度有6000萬農村流動兒童，而保守的官方統計數據顯示，同年中國城市有2500萬流動兒童。

有明確的證據表明，印度衛生投資中女孩受到歧視，包括從醫療保健、接種疫苗到食物攝入的差別使用，這被認為是造成印度性別比例失衡的一個重要原因。本文主要關注醫療保健設施的使用，主要是因為在遷移背景下研究大多數其他類型的衛生投資是不可行的，因為不可能將遷移前與遷移后的影響區分開來。雖然對以扼殺女嬰為形式的性別歧視的研究由來已久，但是在Barbara Miller對印度農村地區忽視女性的開創性研究之前，醫療保健設施使用中的性別差異現象還沒有得到很好的認可。后來的研究明確了對女孩的醫療保健和食物供應不足，會導致印度許多地方女性死亡率過高的事實。此外，Monica Das Gupta和其他人認為，對女兒健康的忽視可能是選擇性的，很有可能女兒在嬰兒期的死亡風險更大。

在中國，也有證據表明在醫療保健中存在對女孩的歧視。中國性別比失衡更多地被認為是因為選擇性墮胎，而不是過度的女嬰死亡率，并且有限的營養和疾病方面的性別數據并沒有顯示在食物攝取、疾病或殘疾方面存在顯著的性別差異。然而，有證據表明在接受醫院治療方面，男孩比女孩更多，父母為男孩的醫療支付也更多，并且接受免疫接種的男孩多于女孩。這可能是造成女嬰死亡率上升趨勢的原因。

鄉-城遷移對兒童健康的影響被認為是積極有利的。一項分析鄉-城遷移如何影響孟加拉嬰兒死亡率的研究表明，盡管移民與非流動城市兒童之間存在顯著差距，但與農村非流動兒童相比，遷移者有明顯改善。這表明盡管城市居民和移民之間存在不平等，但是鄉-城遷移確實改善了兒童的生存和健康狀況。許多國家的研究也有類似的結果：Brockerhoff對十七個國家的人口和健康調查的數據研究表明，鄉-城移民兒童的生存前景大多優于農村地區兒童的生存前景，盡管仍低于城市非移民兒童。此外，在包括塞內加爾和烏干達在內的一些國家中，兒童移民比城市當地居民更具有生存優勢，這表明一些城市居民比農村移民更不能享受到高質量城市醫療設施。

遷移后兒童死亡率的改善通常歸因于更好的生活條件，以及在城市地區獲得更高質量的衛生服務的機會。①Brockerhoff考察遷移對兒童生存的影響時，認為“改善的住房設施和結構”以及“能更多使用現代的醫療服務”是最主要的因素。然而，是否所有移民兒童都能平等地使用城市醫療設施是存疑的，也很難預測鄉-城遷移對醫療保健中性別差異的影響。傳統的現代化理論家們傾向于認為經濟發展和城市化促進了身體健康，并且認為福利并不因性別而異。事實上，嬰兒死亡率低的國家的男女嬰兒死亡比率要比那些嬰兒死亡率高的國家的對應比率高，這說明女孩具有天然的早期生理優勢，因此衛生和保健方面的改善可能使女孩受益更多。鄉-城遷移也可能被認為降低了“男孩偏好”，這是因為代際間的土地轉移失去了許多社會和經濟意義；這可能開始平衡兒子和女兒的“價值”。婦女工作的問題也表明遷移增加了男女之間的平等，因為非農就業開始支配勞動力市場，婦女在勞動力中所占份額增加，隨之她們的社會地位提高。

然而，一些案例研究調查了發展、城市化、移民，以及兒童死亡率、忽視的性別差異之間的關系，但這些研究產生了非常不同的結果。在研究的43個國家里，Tabutin和Willems發現，與他們的預期相反，兒童死亡率性別差異與聯合國開發計劃署人類發展指數之間的相關性很弱，而且沒有統計學意義。Obermeyer和C'ardenas假設突尼斯的女性歧視比摩洛哥的少，是因為其經濟發展水平較高，城市化程度較高。但他們發現，突尼斯的免疫和腹瀉治療中的性別偏見較顯著，而在摩洛哥卻不是這樣的。1995年Murthi，Guio和Dr`eze對印度的一項研究得出結論，雖然隨著城市化的增加，男女死亡數都有所降低，但男孩死亡的情況改善更大。增加收入和獲得醫療資源的積極影響集中在兒子上，這引起了更廣泛的性別差異。

這個令人驚訝的結果可能不該那么令人驚訝。Fuse和Crenshaw 2006年利用庫茲涅茨曲線來解釋發展與公平之間的關系，表明女性的不利處境在非常低和非常高的發展水平下是最低的，但是在中間階段則處于最不利的境地。在低水平的發展情況下，缺乏獲得體面醫療設施的機會甚至抵消了對女嬰的強烈偏見；而在高度發達社會中，先進的醫療保健使男女嬰兒的死亡幾乎平等化。然而，在中等發展水平時，男孩開始從公共衛生措施和改善的社會條件中獲益，但長期形成的文化上根深蒂固的對女孩的偏見則不易改變。Emily Oster 2009年在印度的疫苗接種和健康營的研究，進一步闡明了增加的醫療設施和加強的性別平等之間的關系。她認為簡單的經濟理論預測了使用權利和不平等之間的非單調關系。在低水平投資的情況下，對優勢或弱勢群體都沒有投資，這產生了平等。使用權利的改善首先提升了對優勢群體的投資，產生了不平等。但使用權利的進一步改善增加了對弱勢群體的投資，從而減少不平等。

因此，似乎中國和印度的鄉-城遷移可能會通過先增加男孩獲得更好的優質醫療設施的機會而降低兒童使用醫療保健中的性別平等。至少對最近遷移的兒童來說是這樣的。而在移徙后的第一年，女孩獲得使用更好醫療保健的機會不大可能得到改善。

三、田野研究

以下分析基于2007年10月至2008年4月在孟買最近遷移的農村家庭的7個月的田野工作，以及2008年5月至2008年12月（不包括8月）在深圳的7個月田野研究。

印度西海岸的孟買是馬哈拉施特拉邦的首府，是印度人口最多的城市，2001年總人口約為1600萬。它的農村移民比印度其他城市多。從GDP講，孟買是印度最富的城市，也是印度最大的商業、金融和娛樂之都和印度最繁忙的港口。在孟買，我采訪了七個貧民窟和八個建筑工地的移民。建筑行業是大多數移民的就業行業，估計雇用超過40%的移民勞動力。一些為移民工人及其子女提供服務的非政府組織協助我找到合適的研究地點。我在三個非政府組織的貧民窟和建筑工地學校教英語課，這大大方便了這些社區接納我。

深圳是位于華南廣東省的直轄市，位于香港北部的珠江三角洲。人口約1400萬，其中只有約200萬人在該市有合法的永久居留權。其余的是移民，使得深圳成為中國移民最多的城市。雖然不是所有的移民都來自農村地區，但估計是中國的鄉-城遷移率最高的。自1980年成為中國第一個經濟特區以來，深圳已成為一個主要的制造中心和華南的金融、商業和工業中心。在深圳，我對位于特區內的8個遷入移民聚居地進行了訪談，我在兩位當地學生和一位勞動研究組織研究員的幫助下確認了這一點。我在兩所私立農民工子弟學校教授英語（無報酬），作為回報，我對學生和教師進行訪談，這再次使我更容易見到移民。

在這兩個國家，我進行了兩組訪談：一組是與合適“指標”兒童的父母，一組是與兒童。本文主要采用是對家長進行訪談，因為兒童對醫療保健的類型和花費不太了解。在每個城市里，我主要是尋找最近五年內從鄉村地區直接來到這個城市的移民，在遷移時和訪談進行時年齡都在6到12歲之間的孩子。我通過滾雪球和偶遇的方法在這兩個城市中尋找父母受訪者，總共訪談了孟買的136名父母（和80名兒童）和深圳的92名父母（和66名孩子）。這兩個國家的訪談都采用半結構化的方式，包括一組正式問題以及當提到某個問題時非正式的討論。我問父母在遷移前后他們孩子生過的最嚴重的疾病是什么，他們選擇什么類型的醫療保?。ü⑦€是私立的）來治療這種疾病，以及選擇的原因。我也問他們對農村和城市治療質量的看法。所有訪談均使用印地語（印度）和普通話（中國）；我的普通話比較流利，在孟買的頭四個月內，我受到一個講印地語的當地人的幫助。這里使用的名稱是假名，因為大多數信息是敏感的或潛在讓人難堪的。

我的訪談數據面臨幾個限制，其中最嚴重的是被訪者的記憶可能不完全準確。這對于移民前醫療保健細節的收集是比較困難的，因為受訪者必須回憶五年前發生的疾病細節。由于所有訪談都來自于自我陳述，因此存在錯誤信息的可能，包括無意的和故意的。在中國情境下，故意的錯誤信息更有可能出現，因為其中一些問題的敏感性可能會讓陳述人自我審查。盡管如此，我認為這種信息仍然很有價值，因為很少有關于遷移對兒童獲得醫療保健的影響的第一手資料。這項研究的一個更大的問題是很難概括這些案例研究。

表1 對患最嚴重疾病的兒童的治療（遷移前）

雖然材料闡明了向深圳和孟買遷移對兒童所產生的影響，但仍然不清楚，在兩國是否這些結論都能在更大范圍內推廣。對深圳——在中國獨一無二的城市——的概括是特別困難的，也應該非常謹慎。此外，采用如此小的移民家庭樣本，意味著只能暫時得出關于城市情況的結論。我已經指出本研究中的定量數據在哪里具有統計學顯著的意義；然而，我將大部分分析集中在定性訪談數據上，這些數據更加詳細地說明了移民前后男孩和女孩獲得醫療保健方面機會的不同。

四、研究發現：遷移前

在中國農村和印度農村，父母通常去小型私人診所里給他們的孩子治病，而不是去國家提供的村衛生站（中國）或公立的村分中心（印度），如表1所示。令人驚訝的是，雖然在印度公立醫療保健是免費享受的，但移民前在治療他們孩子最嚴重的疾病方面，有84名父母（72%）說他們去私人診所，只有30名（26%）是去公立醫療機構。2名父母（不到2%）說，他們是自己治療孩子最嚴重的疾?。ㄊ褂米灾苹蛸徺I的藥物）——盡管報告孩子從未生病的20個父母中有一些可能選擇過僅僅進行自我治療，但不記得疾病是什么了。

在中國，在移民前更多的父母會去私人診所治療他們孩子嚴重的疾病。57名父母（66%）采用私人治療，22名父母（26%）采用公立醫療，與印度相反，這比私人治療貴得多。自我治療在中國比在印度更常見，有7個父母（8%）以這種方式治療他們的孩子最嚴重的疾病。

這兩個國家中，事實上超過三分之二的兒童疾病是在私人診所治療的，這主要是因為離公立醫療機構距離遠。雖然印度的公立機構的醫療應該是免費的，但使用公立醫療有很高的間接和機會成本，這包括交通費用和請假到開放時間較短的公立衛生中心所耗的工時。這意味著除非他們的病情很嚴重，否則父母不愿意帶孩子去看公立醫生。對于嚴重疾病，公立醫療被認為更合適，因為如果需要延長治療時間的話，公立更負擔得起，并且通常認為它比不受監管的私人診所效果更好，有些私人診所就在自家房屋里或甚至是棚屋里動手術。在中國，公立和私立的相對成本相反：高質量的公立醫療比低質量的私人護理貴得多。這些高成本，加上更遠的距離，使得大多數中國父母和印度父母一樣，只在當疾病非常嚴重時才使用公立設施。如果他們的孩子癥狀看起來不嚴重，則更愿意去私人機構。

雖然沒有父母提到他們是根據孩子的性別去選擇私人或者公立醫療機構，但在這兩個國家里，男孩和女孩的治療類型似乎是有區別的。在中國農村，女孩更常用私人醫療和自我治療的方式，而男孩更多的是采用公立醫療方法，盡管這種差異在統計學上并不顯著（表2）。在印度，女孩也更常用私人醫療保健，而男孩更常用公立醫療，在統計學上這里的性別差異是顯著的（表2）。我沒有發現兄弟姐妹或出生順序上有明顯的差異（可能是因為樣本量?。?。

一些中國父母用驕傲的語氣來描述他們如何給他們的兒子治療。一位來自廣東、有一個大女兒的父親說：

我們只有一個兒子……當然他的健康是非常重要的。當他病了，我們乘坐公共汽車到大的縣（公立）醫院。那里的醫生受過更好的教育，治療也更好。他和我們是不同的——如果我們生病，我們只會吃一些藥——但對于我們的兒子，我們必須每次花幾百元。

表2 治療兒童最嚴重疾病的性別差異（遷移前）

當談論到女兒怎樣治療時，沒有一個家長為此感到自豪，有些則暗示女兒沒有得到和兒子一樣的待遇。來自江西的一位母親說到：“咨詢醫生和購買藥物非常昂貴……我們村里有些人說如果一個女孩生病，最好等待幾天再去診所。當我們的女兒發燒時，我們給她吃一些藥，她恢復很快；我們不需要去看醫生。”另一位來自廣東的母親認同了中國農村這種態度的普遍性：“在村里有些老人說不要帶女兒去看醫生。雖然兒子和女兒是平等的，但他們也這樣想。這很常見。”

一些印度父母因他們的兒子接受的治療而感到自豪，性別差異態度表現得更加明顯。當被問及他7歲兒子突然發燒時，一位來自中央邦的父親告訴我：“公立診所的醫生好多了……私人診所的醫生雖然有一個證書，但它實際上是一個假證書……我沒有送我的兒子去假醫生那里，但是我的妻子把我們的女兒送去那里了?！币晃挥袃蓚€女兒和一個兒子的北方母親解釋說，在移民前，她不可能把女兒送去診所治療疾病，“如果他們生病了……我的婆婆不允許我把女兒送到診所，在我家里只有兒子才可以使用這昂貴的治療費”。

在兩個國家，男孩和女孩在所接受的治療類型上的差異都不能通過疾病的差異來解釋，因為父母對男孩和女孩疾病的表述非常相似：在印度，“發燒”最常被認為對男女都是“最嚴重的疾病”，第二是瘧疾，其次是腹瀉、肺炎、流感、感冒和受傷。①雖然結核病、黃疸和其他疾病可能被報告為“發燒”，但卻不太常見。許多父母不熟悉疾病名稱，也不知道怎么描述這些癥狀。因此，很可能“隱藏”了許多不同的條件。在中國，影響男孩和女孩最常見的“最嚴重的疾病”是感冒，其次是發燒。②如在印度，用于描述“發燒”癥狀有許多情況，但是它可能只是一種表現形式，中國的“冷”（感冒）也可能被描述為流感。父母報告的受傷、腹瀉和其他疾病比印度更少見，且男孩并不比女孩更常患這些疾病。

在中國，公立醫療總是比私人醫療費用昂貴，不管孩子的性別如何，幾乎所有使用過公立醫療的父母都是因為感覺它的質量更好。然而，如果問印度父母選擇某種醫療類型的原因時，他們給的答案因孩子的性別而區分，他們給出的選擇原因是不同的。四分之三符合本研究指標的女孩的父母報告，選擇公立醫療保健是因為它更便宜，沒有人是因為它質量更好；而許多符合本研究指標的的男孩父母說，他們選擇它，是因為治療效果更好。來自西孟加拉邦的一個母親給了一個典型的答案，來解釋為什么給她的女兒使用公立治療：

公立診所比私人診所更近，更便宜……有次我們只支付了2盧比。當我們的女兒生病的時候，我會帶她去公立診所。很長一段時間，醫生不在那里，我們不得不回去很晚……這不方便，但我們的家庭沒有錢支付私人醫生。

相比之下，來自西孟加拉邦的另一位母親說了為她兒子選擇公立治療的原因：“我兒子有腹瀉，我的丈夫帶他去公立診所。他說在公立醫療機構里的醫生很好，如果有必要，他會把我兒子送到醫院。私人診所很近，但那里的醫生沒有送人去醫院”。

因此，在中國和印度，移民前兒童治療的選擇似乎存在明顯的性別偏見——即使父母并不總能意識到（或愿意承認）對待兒女的差別，而且兩國接受治療的差異不能用男女疾病的不同來解釋。

五、發現：遷移后

根據Oster在2009年和Murthi等在1995年的研究發現，我們不應期望遷移在短期內促進性別平等。事實上，因為遷移被認為通過讓兒童接近更好的診所和醫院，能使他們更容易使用體面優質的醫療設施，我們應該預期在兒童疾病治療中的性別差距開始加大，因為資源首先集中在優勢群體——兒子身上。因此，我們應該期望，這兩個國家的鄉-城遷移有利于男孩使用更高質量的醫療設施，而不是女孩，并且用于治療的平均金額差距也增加了。為了便于比較，我已經按國家分開了移民后的調查結果，首先研究了移民對中國的影響，然后是對印度的影響。在每一節中，我在分別探討遷移對不同性別的影響之前，首先關注遷移對兒童保健的一般影響，來看是否兒童使用體面優質的醫療服務的情況得到全面改善。

（一）中國

在中國，農村—城市遷移對兒童醫療護理中性別歧視的影響似乎與上述假設完全相同。移民使得更容易使用體面優質醫療設施，這擴大了治療兒童疾病方面的性別差距。

1.遷移后使用的醫療保健類型

和在農村一樣，城市中最大的父母群體（34名父母，43%）報告說，他們采用私人醫療保健來治療孩子最嚴重的疾病。盡管如此，據統計，在所用治療類型方面有顯著的變化。移民后，使用公立保健的比例和使用自我治療的比例都在增加：26名父母（33%）通過公立設施治療他們孩子最嚴重的疾病，19名父母（24%）通過購買或自制的治療法進行治療（見表3）。

表3 對患最嚴重疾病兒童的治療（中國）

自我治療的大量增加似乎不奇怪，因為影響城市中大多數兒童的最糟糕的健康問題是感冒（其次是發燒和流感）。然而，潛在的嚴重健康問題有時也以這種方式治療，包括長期發燒。有些父母在遷移前，對孩子類似的癥狀曾采取專業治療；而遷移后有時甚至用自我治療的方法。在深圳，銷售包括抗生素在內各種藥物的藥店是很常見的。而遷移前，大多數自我治療都是使用自制藥，城市中的大多數自我治療，包括了去商店購買藥物，并且許多父母稱贊這種方法的便利之處。然而，這種類型的治療可能有風險。大多數深圳零售商不了解他們所銷售的藥物，所以父母必須確定疾病問題，并確定正確的藥物和劑量。

那些通過深圳公立醫療機構去治療孩子疾病的父母都對其質量給了非常積極的反饋。這里的醫生訓練有素，大多數人都有良好的態度。雖然排隊長，掛號復雜，但醫院干凈且有良好的設施。雖然有些家長抱怨成本高，尤其是治療如感冒等簡單的疾病問題，然而，幾乎所有使用城市公立設施的人都表示很滿意。

對私人診所的反應更為復雜。即使有些家長在遷移前通過私人醫療治療他們的孩子，但他們告訴我，他們不會去城市私人診所，因為他們不知道或不信任個別醫生。許多人反饋說，深圳的私人醫療保健除了價格以外，與其本地村莊的私人醫療沒有什么不同。個別家長認為，購買執照的“假醫生”在私人診所很常見，有些人提到“假藥”。三個家長評論說，深圳的私人醫生缺乏道德。一位父親告訴我：“許多深圳私人醫生沒有治愈嚴重疾病的能力，但為了賺錢，他會繼續要求你回來，而病變得更嚴重了?！奔词鼓切┰谶w移后通過私人醫療去治療他們孩子最嚴重疾病的人中，也有許多人提到，如果病情更嚴重，他們將去公立醫院接受更好的治療。

在城市里通過公立醫療來治療他們孩子最嚴重疾病的26位父母中，16位認為它比他們村莊的醫療保健更好，9個認為兩者之間沒有真正的質量差異。沒有人認為鄉村醫療保健更好。在34個讓孩子在城市接受私人治療的父母中，只有11個認為在這治療比在村里好，另外11個認為村診所更好，8個認為沒有差別。①剩下的都是回答“不知道”哪個更好。雖然認為城鄉醫療之間效果沒有差異的父母數量之大令人驚訝，但至少表明城市公立醫療設施可能比農村地區更好。然而，不太清楚的是，是否城市私人診所比村里的私人診所更好，因為近三分之二使用城市私人診所的父母認為它們并沒有比農村的私人診所更好，甚至是更糟糕，而農村私人診所的質量已經被許多父母認為是很差了。

2.醫療選擇的原因

為什么大多數家長選擇為他們的孩子使用質量較差的私人醫療保健呢？在農村，距離是決定選擇醫療保健類型最常見的因素，大多數父母在遷移后選擇私人治療他們的孩子，因為它比公立醫療機構更近。盡管大多數中國農民工知道最近的公立醫院（深圳醫療保健的主要提供者）在哪里，以及知道如何到達那里，但許多人說，這離他們住的地方太遠。大多數人說，這需要轉幾趟公共汽車，至少30分鐘。

有幾個父母選擇去私人診所給孩子進行治療，是因為它的開放時間沒有限制。公立醫院只有在正常工作時間才提供初級治療，而且往往需要長時間排隊，因此父母在那里照顧孩子會耽誤幾個小時的工作。許多父母不能冒失去工作的風險。一位在服裝廠做機械師的吳媽媽說，如果工人拒絕晚上和周末加班，即使家人生病，他們也會受到解雇的威脅。當她的女兒嘔吐和腹瀉時，她請假被拒絕。吳走了，但被算作“未請假缺席”，除了缺席那天的工資沒有了，她還被罰了三天的工資。即使是個體經營的父母也不能總是花時間來照顧生病的孩子。燕群，一個8歲的湖南女孩告訴我，她冬天感冒沒去學校，但由于她的母親是位單親媽媽，一周七天長時間的在街頭做裁縫工作，在家里沒有人可以照顧她。相反，她只能與母親一起在街上坐幾天。我問她母親是否帶她去醫院，她告訴我：“她沒有時間陪我在那里……我們在店里買了藥片。媽媽每天都要努力工作。如果她不按時縫補衣服，客戶不給她錢，如果他們不給她錢，那么我們不能買東西，我不能上學?！?/p>

一些父母承認他們選擇私人治療，主要是因為它比公立醫院便宜。私人診所的平均花費為129元（20美元），支付金額從15元（2美元）到1,000元（152美元）不等。大多數父母支付人民幣100元（15美元）或更少，許多人支付人民幣30元（5美元）。公立醫院要貴得多：治療兒童最嚴重疾病的平均成本是人民幣422元（64美元），支付金額從60元人民幣（9美元）到6000元人民幣（910美元）不等。不到一半的父母選擇公立醫療保健花費不到100元（15美元），許多花費300元（46美元）或更多。大多數只使用自我治療的父母也是因為成本的原因——治療的直接成本或離開工作的時間的間接成本。

3.對性別平等的影響

正如我們所預期的，移民后，對生病的男孩和女孩治療差異變得更加明顯。在男孩中，只有七種（16%）被描述為“最嚴重”的疾病沒有得到專業治療；在女孩中，這個數字是十二（33%），盡管據報道，女孩有可能存在嚴重的癥狀，如發燒和感冒（見表4）的發病率更高。在公立醫院治療的男孩顯著多于女孩。這些治療的性別差異，雖然在農村時沒有統計學意義，但在遷移后的統計學意義是顯著的。

一位在工廠做工人的湖南媽媽，向我們說了她為11歲的女兒進行自我治療的經歷：“我向工廠請假，要帶我的女兒去診所，但他們不允許……最后，我只能從藥店買藥。第一次用藥還好，但現在我的女兒又病了。”另一個從廣東內遷來的母親說：“我不能帶女兒去醫院。在深圳藥店很容易購買發燒藥物。它更便宜，更方便。”對于那些確實進行專業治療的人，在選擇公立和私人醫療方面的性別差距再次明顯（表4）。深圳的公立設施，和村里的設施一樣，更多是用于男孩。私人醫療依然是女孩更常見的方式。

一位來自廣東的父親描述了他對孩子的不同待遇。盡管在移民前只使用私人醫生，但他在移民后為兒子選擇了公立醫療，理由是效果，“在深圳有很多壞醫生。去私人診所是不安全的，我們不了解醫生，不知道他是好是壞。當我的兒子生病了，我會帶他去公立醫院，它是現代的……醫生優秀”。然而，當他的女兒生病時，她卻沒有得到專業治療，“我沒有帶我的女兒到公立醫院，因為她的?。òl燒）不是很嚴重。去公立醫院很貴；我兒子病的時候，花了500多元”。雖然很典型，就像在這里，給出選擇不同治療類型的原因是疾病的嚴重性而不是兒童的性別，這種模式是常見的。

總體而言，雖然移民后使用高質量公立醫療保健的兒童比例增加，但這種增長僅適用于男孩。雖然對于男女來說，在遷移后使用私人治療的人數大大減少，但對女孩來說，這完全是由于使用自我治療的人數大量增加，這是一種更加危險的選擇。因此，移民前使用治療類型的性別差異在遷移后顯著增大。

（二）印度

在印度，也許令人驚訝的是，鄉-城移民對兒童醫療使用中性別歧視的影響是完全不同的。與中國不同，移民后的兒童醫療的性別差距縮小。本節闡述了這些意想不到的結果，接下來考慮它們的原因和影響。

表4 治療兒童最嚴重疾病的性別差異（遷移前后，中國）

表5 對患最嚴重疾病的兒童的治療（印度）

1.遷移后使用的醫療保健類型

就像中國，在印度，和公立醫療保健相比，農民遷移后更廣泛地使用私人醫療保?。ㄒ姳?）。移居孟買的74名父母（67%）選擇去私人醫生那里治療他們孩子最嚴重的疾病。然而，與中國不同，統計上顯示，在移居后選擇公立醫療保健的家長的比例顯著下降。在城市中，111名孩子患病的父母中，只有19人（17%）采用公立醫療機構來治療他們孩子最嚴重的疾病，與移民前相比下降了9%。此外，不像在村里時（也不像在中國），一些父母說他們根本不對孩子最嚴重的疾病進行治療。

注：百分比已四舍五入。*包括自我治療，沒有治療和替代治療（如非政府組織治療和宗教治療）。一些印度父母把他們的孩子帶到免費的非政府組織醫生那里，這在遷移前是沒有的選擇。在嚴重的情況下，非政府組織醫生將兒童送往公立醫院（在這種情況下，我將兒童視為使用公立設施）。

移民后在公立機構治療的下降，以及自我治療增加或不進行治療的增加，部分可能是因為孟買一些兒童尚未經歷嚴重疾病，這與他們長期在村里不同。在遷移后，流行“感冒”作為最嚴重的疾病而有所增加，并且“發燒”的兒童比例在下降。然而，一些嚴重疾?。òǒ懠玻┑陌l病率在遷移后似乎有所增加，而登革熱和基孔肯雅第一次提出，也許是因為許多城市貧民窟的下水道被蚊子和瘧疾寄生蟲污染。還有傷寒和脊髓灰質炎顯示也在增加，雖然可能是因為診斷結果更準確，但表明遷移后更大的問題是水傳播疾病。第一次報告了營養不良，表明遷移后飲食困難也在增加。①盡管兒童在遷移前可能遭遇未診斷的營養不良情況，但我對遷移到孟買后營養不良情況的發現與Hatekar，Rode在2003年的研究結果一致。父母的報告中顯示受傷兒童的比例也增加了。

此外，即使在兩個地方發生相同的疾病，所使用的治療類型通常也不同。除了感冒（移民前后沒有兒童接受公立診所的治療）的情況外，在印度，使用公立設施治療每種疾病的總體數量在減少。例如，遷移前兒童最嚴重的疾病中有11例瘧疾，遷移后有15例。在移民之前，有7個患瘧疾的兒童在公立診所、4個在私人診所治療。移民后，只有4個在公立診所中接受治療，有11個在私人診所治療。

大多數父母對公立設施的治療效果感到滿意。即使要排很長的隊，有“不必要的回訪”和名望不高的醫生，但大多數家長認為城市公立機構的醫生訓練有素，特別是醫院有良好的設施。私人醫療機構卻不是這樣。許多人認為孟買的私人醫生沒有受過良好的培訓，或者評論說診所很臟，設施很差。有7個父母明確提到，診所沒有水，1位父親說，房間都沒有。在村里，公立醫院的醫生通常在私人執業診所那里兼職；在城市中不是這樣，因為孟買的私人醫生不太可能接受公立醫療培訓。有些家長贊同地提到，私人執業醫生說他們的母語，比公立醫院的醫生更有禮貌。然而，私人醫療保健的其他“積極”特征實際上可能是有害的：私人醫生通常不安排隨訪檢查，他們通常依據父母對孩子癥狀的描述而去開處方藥，而不是做診斷治療。

大多數父母會在城里為他們的孩子選擇公立設施，他們相信孟買的醫療保健比農村好。對于在孟買使用私人診所的人來說，情況并非如此?？蛇x的私人醫療服務可能對農民在移民前后沒有太大差別。來自卡納塔克的一位父親選擇去城市公立醫院治療兒子的疾病，但是自己卻去私人診所，他告訴我：“在任何地方私人醫生都是一樣的。在這里只有大的公立醫院好一些。”另一個來自安得拉邦的父親說：“私人醫生是一樣的，治療效果（也）是一樣的……醫生有資格證，但不是真的。任何人都可以做這樣的醫生。許多是假的……孟買和村里的（私人醫生）沒有區別……在這里只是更貴而已?！?/p>

2.選擇醫療的原因

不熟悉城市設施和到公立診所的距離是父母解釋為其孩子選擇某種治療類型時最常提到的問題。那些在城里為孩子選擇私人治療的人，表示這樣做是因為他們不知道是否或在哪里可以找到替代的醫療保健形式。其他人選擇了私人診所，是因為它比最近的公立診所或醫院更近，但其中許多人也不清楚離他們最近的公立設施的位置。在接受訪談的所有父母中，近一半的人不能告訴我離他們最近的國家衛生站（孟買基礎醫療服務的主要提供者）的位置。更多的人只是大致知道大型國有醫院是什么，但不知道它們的精確位置，以及他們如何去或者怎樣去尋求治療。

在建筑工地工作和住在建筑工地的家庭，他們對城市里的公立醫療保健知之甚少。客觀上與長期生活在城市的居民疏離，并且幾乎只與老鄉聯系，他們了解城市的機制是有限的。與中國不同，印度的大多數移民以前沒有移民經歷，所以沒有獲得有關城市的知識。許多人，特別是婦女，害怕城市，這是融合的另一個障礙。許多建筑工地上的母親不僅不知道公立醫院的位置或如何使用，甚至還不確定她們是否被允許進去。因為她們不會說馬拉地語或許多情況下甚至不會說基本的印地語，這使問題更加嚴重。即使是那些大概知道最近的公立醫院的父母（大多是父親），他們也不知道怎么去那里。在貧民窟地區，住房時而有時而無，這意味著這里的家庭不僅僅是和具有相同地理、語言背景的他人住在一起，這里的移民父母更有知識。一位來自阿薩姆的母親，住在孟買三年了，說著很好的印地語，她不知道哪里有醫療保健機構或公立醫院，但她說：“如果我的兒子病重（需要去醫院），我會問我的鄰居。她在這里待得比我久，她的丈夫知道醫院在哪里，乘坐哪輛巴士?！?/p>

更快的治療，更短的等待時間和更長的開放時間也是人們選擇私人醫療保健的重要因素，特別是在父母雙方都工作，無法在公立醫療站相對較短的開放時間內看病而不影響工作時。對于一些父母，在工作時間訪問任何醫生都是根本不可能的：他們將被他們的單位解雇。

遷移后使用公立醫療保健來治療孩子最嚴重疾病的少數父母，認為大多數人這樣做是因為它更便宜。有四分之一的父母使用過公立醫療保健，甚至沒有支付任何醫療費用，還有許多人支付不到20盧比（0.4美元）。一些家長抱怨，雖然公立治療大多是免費的，但是病人不得不在醫院里支付病床和食物，以及大多數藥物的費用。然而，對于住院服務，公立醫院當然比私立醫院便宜得多，而后者遠遠超過了大多數受訪父母可負擔的范圍。該城市私人治療的總平均支出為1314盧比（29美元）。只有2個父母花了不到20盧比（0.4美元），而許多人花了100多盧比（2美元）——這是孟買無技能建筑工人的日均工資。幾個人花了超過2，000盧比（44美元）。這比公立機構的治療貴得多。然而，一些家長強調，一旦考慮交通費用和工資損失，孟買公立治療和私人醫療保健之間門診治療的成本差異要小得多。

移民后自我治療的增加無疑與“非處方”藥物更容易獲得有關。在孟買，許多商店出售藥物，包括抗生素，而很少有村民能夠通過診所以外的方式購買藥物；在遷移前“自我治療”通常被認為是自制的補救措施。然而，盡管購買藥物可能比咨詢醫生更便宜和更方便，但這不僅取決于父母能夠準確地診斷疾病，而且取決于知道使用什么藥物和用什么量。因此，以這種方式治療兒童的疾病是一種危險的選擇，甚至可能比沒有治療更糟。此外，即使有孩子在遷移前有接受過專業的治療，遷移后在孟買父母也可能給他們使用自我治療的方法或者根本沒有治療。Anjali，一個來自比哈爾的10歲女孩，在她家鄉的私人醫生那里治療了感冒，并且接受了注射。然而，在城市，當她發燒并嘔吐和腹瀉時，她的父母沒有尋求治療，因為他們不知道公立診所在哪里，也負擔不起私人醫生的費用。

3.對性別平等的影響

和中國一樣，在印度，我發現移民后兒子和女兒的治療方式存在性別差異，在公立衛生機構中接受治療的女孩多于男孩。然而，與中國不同，在印度，性別差距沒有按預期的那樣擴大，但實際上在遷移后略有縮小，男孩和女孩之間的差別不再具有統計學意義（見表6）。這部分是因為在印度，兒童使用公立醫療保健的減少實際上對兒子有更大的影響，因為他們在移民前經常接受公立治療。在移民后，使用公立機構治療男孩最嚴重的疾病減少了11%，而女孩使用公立設施治療疾病也減少了，但下降幅度不大（9%）。

一位從馬哈拉施特拉邦遷移到孟買的母親給出了到公立機構治療下降的典型解釋：“在村里，我們總是把我們的兒子帶到（公立的）分中心。但在這里，（公立）醫院很遠，我也不知道我們是否可以在那里治療?！眮碜灾醒氚畹牧硪晃荒赣H說道，她是一個沒有技能的建筑工人，給了一個類似的解釋：

“我們把所有的孩子帶到村里的公立診所。但現在我帶他們到那邊的私人醫生那里（幾條街之外）。我不知道（公立的）醫院在哪里或如何到那里，去那里治療肯定需要很長時間。我們必須加班，所以不可能這樣做。”

在個體疾病類型中也可以看到這種在遷移后對兒子使用公立治療的形式在減少。例如，到公立機構治療瘧疾的男孩女孩都在大量下降，但這對男孩的影響更大一些：在移民之前，所有患有瘧疾的男孩都在公立設施中治療，但在遷移之后，只有約三分之一被送到公立機構治療。馬哈拉施特拉的一個母親解釋了這個變化：“當我們的兒子患有瘧疾（在孟買），我的丈夫帶他去看私人醫生。在村里，我們沒有去看私人醫生，因為他們的治療不好，但在這附近沒有其他類型的醫生”。這并不意味著移民后在治療瘧疾方面仍然沒有顯著的性別差距，因為女孩對公立醫療保健的使用也下降了，但接受公立治療的男孩呈現更大的下降局面才導致差距縮小。

表6 治療兒童最嚴重疾病的性別差異（遷移后，印度）

六、討論

這些令人驚訝以及看似矛盾的結果說明了什么？在中國，鄉-城遷移確實像Oster在2009年，Murthi等在1995年以及Fuse和Crenshaw在2006年所描述的那樣在起作用：通過擴大男孩和女孩使用治療類型的差距，增加了兒女之間接受醫療的差距。在農村對男孩使用高質量的公立醫療保健，已經是普遍的了，這在城市變得更加頻繁；而女孩沒有發生可以與之相比較的、向更好質量的治療轉變的變化。事實上，對于女兒來說，轉變反而是從低質量的私人醫療到更加危險的自我治療。相比之下，在印度，遷移卻以相反的方式作用，它縮短了治療類型選擇方面的性別差距：遷移后，男孩女孩都更少地接受在較高質量的公立醫療機構中的治療；但是對于遷移前就享有高質量治療的兒子來說，減少幅度更大。對于男孩和女孩的疾病，父母更多選擇自我治療甚至是不治療。

中國遵循預測的模式，而印度卻不是，這尤其令人費解，因為大部分關于更多獲得醫療機會及其對性別平等產生負面影響的文獻都來自印度。這是否正如傳統的現代化理論家所說的，離土遷移會很快影響父母的孩童偏好，使其朝有利于女孩的方向發展？我覺得答案很簡單，并且仍然符合Oster和Murthi等人的研究結果，即與預期相反，印度的鄉-城移民并沒有增加人們獲得醫療保健的機會。

不熟悉以及與城市設施在社會上和地理上的隔離意味著，盡管事實上公立設施可能離他們城市的家更近，但印度的許多移民實際上在移民后使用公立醫療的機會更少。這是一個嚴重的問題，因為在城市的公立醫療保健，如在農村地區，一般比私人醫療保健更好。更少使用公立醫療機構對男孩造成的影響更大，因為他們是移民前公立機構治療的主要接受者，這略微縮小了治療類型方面的性別差距。在這個意義上，這個過程與Murthi等人描述的完全相反：遷移導致收入增加，但減少了獲得高質量醫療設施服務的機會，這對男女都有負面影響，但對男孩的影響更大，這減少了在兒童醫療保健領域中的性別差異。①在Murthi等人的研究中，城市化導致的收入增加和獲得醫療服務的機會增加，這對男女均產生了積極影響，但對男孩的影響更大，因此性別差距擴大。印度的遷移使得男女都更難使用公立醫療保健系統，但對男孩的影響更大，因為他們在農村的公立醫療保健使用率更高。

相比之下，在中國，遷移后，在公立醫院接受治療的兒童比例增加，這是遷移主要的積極影響。然而，這個益處只適用于我樣本中的男孩：在公立設施中治療的女孩疾病的比例沒有變化。如Murthi等對印度的看法一樣，中國城市化創造了更多的經濟和和醫療保健的資源，但更多集中在男孩身上。因此，遷移后造成了更大的性別差距。

盡管深圳的移民在獲取公立醫療保健方面面臨著與孟買相同的問題，包括距離和間接機會成本，以及中國公立醫療保健的昂貴成本，但他們在社會和地理上并不孤立。在孟買，生活在貧民窟的移民，可能處在城市的中心地區，但仍然與周圍的城市生活分離，或在隔離的建筑工地上。建筑工地上的人們沒有什么方式去了解城市，這尤其對婦女影響較大，她們比男子更不容易離開這個圈，加上不會說馬拉地語或甚至是印地語，這減少了她們能夠與長期居住的孟買居民溝通的機會。

中國一些城市的某些地區的移民可能會受到類似的孤立，但那些在深圳的移民卻沒有。雖然集中在低質量住房區，但這些區域不像孟買貧民窟或建筑工地那樣被隔離。此外，深圳的許多移民家長游走在這個城市的許多角落，并且經常與非移民互動，特別是通過做市場和街頭攤販這類小生意，這是深圳移民家長最常見的就業形式。許多中國移民，無論是男性還是女性，都至少遷移過一次，并且具有對城市生活的預先意識。因此，他們對城市設施通常有更多的了解，包括公立的醫療保健。在某些方面，有更多機會使用中國的城市設施是令人驚訝的，因為中國農村移民在法律和行政上與擁有城市戶口的居民不同，許多深圳移民表示他們對城市的行政隔離和與城市人之間的社會距離感到憤怒。他們被從城市健康保險計劃中排除，和城市人相比，他們可能健康狀況更差，更不容易使用醫療保健設施。然而，雖然印度移民與城市居民沒有法律上的不同，但在實踐中，他們比中國鄉-城移民更容易被孤立——不僅是地理上，也是社會和語言上的。

七、結論

雖然我的研究集中在兒童健康保健使用方面，而不是兒童死亡率，我預想在印度我可能會發現與Oster在2009年和Murthi等在1995年提出的類似的結果。然而，我搜集的印度數據表明，相反的過程正在發生。在中國，而不是印度，我的研究結果表明接近預期趨勢。這個令人驚訝的結果對移民、性別和發展有兩個重要的影響。

首先，目前發生在亞洲的大規模鄉-城遷移可能不是，至少在短期內，解決普遍存在的兒童醫療中的性別歧視和與之相關的“失蹤女孩”現象的方法。正如我在中國的研究結果所示，雖然遷移可以獲得更好質量的醫療機會，但這是對兒子的改善而不是女兒。盡管Oster和其他人提出，性別差異可能會隨著時間而減少，但至少對于近期的移民來說，女孩獲得醫療保健的機會沒有得到明顯改善。即使在印度，我的研究發現顯示，移民后兒童醫療治療中的性別差距縮小，但這并不是因為對女孩的治療得到改善。因此，鄉-城遷移在短期內可能不會改善給予女兒的醫療護理。

第二，鄉-城移民并不必然導致任何性別獲得更好的醫療保健。我的印度研究結果表明，當移民在城市生活中被孤立，并事實上被排除在城市服務之外時，遷移實際上可能對抗發展，使兒子和女兒獲得醫療服務的機會都減少。當這種情況與某種類型的醫療問題增加同時出現時，比如在許多擁擠的地區，在不衛生的移民住宅里，遷移甚至可能對兒童健康總體上產生負面影響。因此，側重于大規模鄉-城移民的發展戰略不應被視為解決兒童健康中性別不平等問題的短期方法，原因有兩個：其一，因為增加的獲得醫療保健的機會不會平等地影響兒子和女兒，其二，實際上遷移可能并沒有導致獲得更多的醫療保健機會。

（責任編輯：徐澍）

Rural-Urban Migration and Gender Disparities in Child Healthcare in China and India

Charlotte Goodburn1，FANG Lingling2（trans.）
（1.Lau China Institute，King’s College，London，the UK；2.East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

This article assesses the impact of rural-urban migration on gender disparities in children’s access to healthcare in China and India.Based on 14 months of fieldwork with rural migrant families in Shenzhen（China）and Mumbai（India），this article argues that where migration improves access to healthcare，it may increase rather than decrease the gender gap in treatment of child illness in the short term，as resources are concentrated on the treatment of sons.Furthermore，it is not the case that rural-urban migration necessarily leads to better access to healthcare even for sons:some forms of migration may actually have an overall negative effect on child health outcomes.For these two reasons，development strategies focusing on large-scale ruralurban migration should not be seen as a short-term solution to problems of gender inequity in child health.

rural-urban migration；child healthcare；gender disparities；Sino-Indian comparison

Charlotte Goodburn是英國倫敦大學國王學院（King’s College，London）中國研究所中國政治與發展方向的講師，她目前的研究集中在亞洲鄉-城遷移對家庭、性別和貧困的影響；方玲玲（1992-），華東理工大學社會與公共管理學院社會工作系，在讀碩士生。

C913.5；C913.7

A

1008-7672（2017）04-0009-13

*本文譯自Goodburn，Charlotte，“Rural–Urban Migration and Gender Disparities in Child Healthcare in China and India”，Development and Change，2014，45（4）：631-655.翻譯得到原作者歡迎。譯者聯系Development and Change期刊商談翻譯權問題未果，請文章翻譯權所有者與本文譯者聯系。譯稿簡化了原文注釋、地圖和參考文獻部分。