169例重癥監護病房用藥咨詢的帕累托圖分析

吳麗芳，卓雙塔，林 濤，張先玉

（福建省廈門市第二醫院藥學部，福建 廈門 361021）

169例重癥監護病房用藥咨詢的帕累托圖分析

吳麗芳，卓雙塔，林 濤，張先玉

（福建省廈門市第二醫院藥學部，福建 廈門 361021）

目的通過分享重癥監護病房（ICU）用藥咨詢的工作經驗，為提高臨床藥師自身素質提供參考。方法 匯總某院2016年臨床藥師對ICU醫護人員進行的用藥咨詢169次，按咨詢人員職業、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內容、答復方式等進行統計分析。結果 169次用藥咨詢中，醫生占91.12%，當面咨詢占92.89%，87%的藥師答復得到醫護人員的采納。咨詢內容包括用法用量（26.63%）、提供藥物治療方案（17.16% ）、不良反應（12.43% ）、同類藥物優劣比較（8.88%）、鼻飼給藥（8.88%）等。在 12類藥物中 5類藥物構成主要因素。結論 開展藥物咨詢有助于臨床藥師找到工作的切入點，提高藥學服務質量。

臨床藥師；重癥監護病房；用藥咨詢；帕累托圖

重癥監護病房（ICU）因患者的病情重、侵入性操作及疾病多樣化等各種原因，導致治療用藥繁多，也更容易發生突發情況及醫療糾紛。作為我院ICU的臨床藥師，在藥物治療的合理使用、相互作用及不良反應等方面嚴把關，可以提高我院ICU藥物治療的安全、有效。本研究中對臨床藥師在ICU接受的用藥咨詢進行匯總，采用帕累托圖分析，從而促進臨床藥師在ICU的藥學服務質量的提高。

1 資料與方法

收集2016年我院臨床藥師對ICU醫護人員進行的用藥咨詢記錄，共169次。咨詢方式以臨床藥師在參與臨床查房過程中，醫護人員當面提出的用藥咨詢；或進行電話咨詢。答復方式為即刻回復，不能即刻回復時，盡快查閱說明書、各相關指南及文獻后約定答復，咨詢完成后填寫用藥咨詢記錄單。對采納咨詢的用藥方案及時跟進，力求為醫護人員及患者提供安全、可靠、科學的信息資料。對咨詢人員職業、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內容、答復方式等內容進行統計分析。咨詢藥物類別按《新編藥物學》進行分類，包括抗感染藥物、心血管系統藥物、中樞神經系統藥物、消化系統藥物、呼吸系統藥物、電解質、維生素及營養藥物等。咨詢內容按藥品的信息分類，包括藥物治療方案、用法用量、藥動學參數、藥物相互作用、禁忌證、不良反應等。

對收集用藥咨詢記錄單中的咨詢人員職業、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內容、答復方式等進行統計，用描述性分析法計算咨詢藥物類別、咨詢內容構成比，進行帕累托圖分析[1]。帕累托圖分析是把相關原因依據累計構成比的不同，將原因按重要性分A，B，C 3類，其中A類為主要因素，累計構成比在0～80%區間；B類為次要因素，累計構成比在80% ～90%區間；C類為一般因素，累計構成比在90% ～100%區間[2]。以咨詢藥物類別、咨詢內容為橫坐標，以咨詢次數為縱坐標作直方圖；以累計構成比為縱坐標作折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖[3]。

2 結果

2.1 咨詢人員職業

咨詢人員以臨床醫生為主，共154例，占91.12%。其中主治醫師的咨詢比例最高，占57.99%。詳見表1。

2.2 咨詢方式、答復方式及用藥咨詢的采納程度

咨詢方式：醫護人員當面提出的用藥咨詢占92.89% ，電話咨詢占 7.10% 。

答復方式：即刻回復的占59%，查閱相關資料后進行約定回復的占41%。

用藥咨詢的采納程度：87%的藥師答復得到醫護人員的采納，10%的藥師答復醫護人員需查閱資料后決定是否采納，3%的藥師答復醫護人員未采納。

表1 咨詢人員職業分布情況（n＝169）

2.3 咨詢藥物類別

將醫護人員的用藥咨詢進行歸類，咨詢最多的是抗感染藥，占35.5%。具體見表2和圖1。

表2 咨詢藥物類別及因素類型（n＝169）

圖1 咨詢藥物類別帕累托圖

2.4 咨詢內容按藥品的信息分類

咨詢內容中，用法用量、提供藥物治療方案、不良反應及同類藥物優劣比較等咨詢次數最多。具體見表3和圖2。

表3 咨詢內容的藥品信息分類及因素類型（n＝169）

圖2 藥學咨詢內容的帕累托圖

3 討論

3.1 ICU用藥咨詢特點及對臨床藥師的專業要求

由表1可見，ICU用藥咨詢以臨床醫生為主，又以主治醫師所占比例最高，這與彭雪芹等[4]的調查結果一致。咨詢的方式除緊急情況或班外時間通過電話咨詢，大部分是以臨床藥師在參與臨床查房過程中，醫護人員當面提出的用藥咨詢為主。由于ICU收治的患者病情復雜且重、基礎疾病多、多臟器功能衰竭，多聯藥物并多通道同時使用，故咨詢內容涉及多學科，專業性強，這導致即刻回復僅占59%。無法即刻回復的，臨床藥師在查閱文獻后當天向咨詢人員進行回復。在用藥咨詢中，要求臨床藥師不僅要熟悉各種治療指南、專家共識及藥物治療動態，同時應熟悉患者的病情，對患者用藥進行監護，才能及時準確地對醫護人員提出的用藥咨詢進行回復。臨床藥師根據醫護人員的咨詢內容，針對性地定期進行小講課，不斷解答醫生用藥疑惑，使ICU的用藥治療更加合理、規范。同時，臨床藥師通過咨詢內容查閱相關的指南及文獻，不斷積累相關知識，在碰到類似咨詢時就可即刻解答醫護人員的用藥咨詢，從而提升自身價值。

3.2 咨詢藥物類別分析

由表2和圖1可知，抗感染藥、循環系統藥物及消化系統藥物的咨詢占咨詢總數的63.31%，其中抗感染藥占咨詢總數的35.50%。ICU患者多為嚴重感染、感染性休克、呼吸機相關性肺炎及鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥菌混合感染，這就導致特殊使用級、多聯抗菌藥物的聯合使用頻率高。如何從廣譜、多聯的經驗性抗感染治療轉為目標性治療，抗感染治療的療程把握，多臟器功能衰竭患者抗感染藥物的選擇及劑量的調整，同時如何降低我院ICU的抗菌藥物使用強度，這些促成臨床醫生對抗感染的用藥咨詢構成比最大。循環系統藥物咨詢類別排名第2，我院將循環系統藥物歸為輔助治療性藥物，每月對該類藥物的適應證、藥物選擇、用法用量、療程等方面進行相關點評，并給予通報。這導致ICU臨床醫生在使用循環系統藥物時，習慣性與臨床藥師確認使用的適宜性。ICU患者常發生應激性潰瘍、消化道出血、術后腸梗阻、腹脹、菌群失調、腹瀉，故ICU消化系統藥物咨詢比例排第3。

3.3 有關用藥咨詢內容的探討

由表3和圖2可知，用法用量、提供藥物治療方案、不良反應、同類藥物優劣比較及鼻飼給藥構成用藥咨詢的主要因素（A類），這與文獻[5]報道的構成重癥監護病房主要用藥咨詢內容類似。通過用藥咨詢可掌握ICU醫師薄弱的環節，建議ICU臨床藥師可通過加強A類因素的藥學知識的強化，找到工作的切入點，提高藥學服務的質量。

用法用量：咨詢用法用量構成比最高，占26.63%，其中特殊人群如高齡、肝腎功能不全及妊娠期婦女的用法用量是臨床醫生主要關注的問題。如腎功能不全尤其是透析患者給藥方案的調整，藥師根據Cockcroft-Gault計算出患者的肌酐清除率（Ccr），根據Ccr調整給藥劑量及頻次。對于血透患者透析后是否追加一劑抗菌藥，對于相對分子質量在500以上的、親脂性的、表觀分布容積大的、高血漿蛋白結合率的藥物不易被透析膜清除，透析后不需追加劑量。反之，則需要透析后追加抗菌藥。藥師經過查閱說明書、第44版《熱病》及文獻，將ICU常用抗菌藥在腎功能不全及透析患者的劑量調整做成匯總表，分發給ICU醫生。臨床藥師剛到ICU時，咨詢頻率較高的有重型顱腦外傷患者如何使用丙戊酸鈉預防癲癇發作，藥師建議先予400 mg緩慢靜脈推注（至少持續 5min），然后 400 mg注射用丙戊酸鈉加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注每8 h 1次，共3 d，3 d后改為丙戊酸鈉片 0.2 g，1日 3次，口服，在第6天給藥前采血做血藥濃度檢測，根據血藥濃度結果進行個體化的劑量調整[6-7]。

提供藥物治療方案：ICU收治患者病情復雜且多變，常需藥師與醫師一起商討，制訂治療方案。如患者男，42歲，急性重度酒精中毒并呼吸抑制，查CT考慮吸入性肺炎入ICU，臨床醫師咨詢該患者應選用哪類抗菌藥物避免發生雙硫侖樣反應。查閱文獻發現頭孢類、硝咪唑類、喹諾酮類及復方磺胺甲 唑均會導致雙硫侖樣反應[8-9]，同時考慮該患者誤吸，應覆蓋大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及厭氧菌，建議予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。

不良反應：患者出現不良反應或不良事件時，臨床希望藥師判斷是由哪個藥物導致的，是否需停用可疑藥品，不良反應發生后處理的措施。如重癥肺部感染患者予3.0 g頭孢哌酮舒巴坦加入100 mL的0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注后，予莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 250 mL靜脈滴注，接瓶后莫菲氏滴管中出現乳白色的絮狀物。查閱459種中西藥配伍變化及臨床應用檢索表，未發現存在配伍禁忌，但查閱文獻發現報道存在配伍禁忌的現象，建議臨床如兩藥合用，應更換輸液管，或用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進行沖管[10-11]。

同類藥物優劣比較及鼻飼給藥：同類藥物優劣比較常見于臨床醫生不熟悉同類藥物的區別點，臨床藥師通過說明書和查找文獻來解決臨床醫生的困惑。如注射用前列地爾干乳劑5 μg（重慶藥友制藥）和注射用前列地爾20 μg（陜西壓寶藥業）的優劣比較。前列地爾干乳劑的釋藥原理是通過獨特的靶向脂微球，血藥濃度在病變部位為普通劑型的10～20倍，并能維持24 h[12]，5～10 μg／d，78.86 ～ 157 元 ／日。而注射用前列地爾 90%以上經肺被滅活，且半衰期為5～10 min，因此需采用長時間持續靜脈大劑量給藥[13]，100 ～200 μg／d，403.95 ～807.9元／日。故建議臨床選用前列地爾干乳劑。藥物的劑型、藥物的理化特性及鼻飼管位置是決定藥物是否可經鼻飼給藥的主要因素。關于質子泵抑制劑經鼻飼給藥的問題，埃索美拉唑鎂腸溶片為腸溶微丸壓制而成，不應嚼碎或壓碎給藥，但可將其溶于半杯不含碳酸鹽的水中解，30 min內通過鼻飼給藥。

3.4 研究不足之處

采用帕累托圖對ICU的用藥咨詢進行相應分析，可方便快捷地發現醫護人員用藥咨詢主要因素、次要因素和一般因素，可及時了解醫護人員用藥咨詢的變動趨勢或集中趨勢，提升臨床藥師在ICU的藥學服務質量。同時在咨詢過程中，藥師不斷完善理論知識，提升專業水平。但本研究存在的不足為未對采納意見的治療方案進行全程的跟蹤，在今后的工作中進一步加強對患者的全程用藥監護。

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Pareto Chart Analysis of 169 Cases of Medication Consultations in ICU

Wu Lifang,Zhuo Shuangta,Lin Tao,Zhang Xianyu
(Department of Pharmacy,The Second Hospital of Xiamen,Xiamen,Fujian,China 361021)

ObjectiveTo provide reference for improving the quality of clinical pharmacists by sharing the experience of medication consultations in intensive care unit(ICU).Methods A total of 169 cases of medication consultations proposed by medical and nursing staffs in ICU to clinical pharmacists in 2016 were summarized.Statistics and analysis were conducted according to the consultation profession,the consultation method,the consultation drug category,the consultation content and the reply way.Results Among the 169 cases of medication consultations,doctors accounted for 91.12%,face-to-face consultation accounted for 92.89%,and 87.00% of pharmacists′replies were accepted by medical staffs.The contents of consultation included usage and dosage(26.63%),drug treatment program (17.16%),adverse reactions(12.43%),comparison of the merits of the same kind of drugs(8.88%),nasal feeding(8.88%)and etc.Among the 12 types of drugs,5 types of drugs constitute the main factor.Conclusion Medication consultation is helpful for clinical pharmacists to find the breakthrough point and improve the quality of pharmaceutical care.

pharmacists;intensive care unit;medication consultation;pareto chart

R952

A

1006－4931(2017)17－0087－04

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.030

2017－04－10)