術中側位與旋后45°位透視檢測橈骨遠端背側螺釘穿出情況的對比分析

王健　唐杰　臧傳義

摘要：目的 評價行掌側鋼板固定術中行側位、旋后45°透視檢測遠端掌側螺釘穿出背側皮質的效果。方法 選自2014年5月～2016年5月因橈骨遠端骨折行橈骨掌側鋼板內固定術患者，其中C型骨折44例。術中螺釘全部置入后分別行側位、旋后45°體位透視，分別判斷螺釘穿透背側皮質的情況。結果 側位片發現25例螺釘穿出，陽性率56.81%；旋后位45°發現35例螺釘穿出，陽性率79.54%。兩組間有統計學差異。結論 旋后45°攝片比側位攝片在橈骨遠端掌側鋼板內固定手術中更能準確判斷螺釘穿透背側皮質，避免出現術后伸肌腱并發癥。

關鍵詞：橈骨遠端骨折；透視；背側螺釘穿出

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0078-03

Abstract：Objective To evaluate the effect of lateral volar screws on the dorsal cortex in volar lateral plate fixation and supination 45° fluoroscopy.Methods From May 2014 to May 2016，due to distal radius fractures of radial plate lateral plate fixation patients，including 44 cases of C-type fracture.All the screws were placed in the lateral position，45° posterior rotation，respectively，to determine the screw through the dorsal cortex of the situation.Results 25 cases of screw piercing were found in the lateral patch.The positive rate was 56.81%.Spiral posterior 45° found 35 cases of screw piercing，the positive rate of 79.54%.Conclusion The posterior rotation of 45° radiography is more accurate than the lateral radiographs in the distal plate of the distal radius.The screw can penetrate the dorsal cortex and avoid the postoperative extensor tendon complication.

Key words：Distal radius fracture；Fluoroscopy；Dorsal screw perforation

橈骨遠端骨折是一種比較常見的骨折類型，多見于女性絕經期后、老年男性，與骨質疏松有較大的關系。2013年Wilcke等通過流行病學調查橈骨遠端骨折的發病率，大概達到31例/（萬人·年）[1]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，橈骨遠端骨折的發生率逐漸升高。傳統治療橈骨遠端骨折多行閉合復位石膏外固定，但不穩定的橈骨遠端骨折手法復位困難、復位后位置難以維持。最近幾年對于復雜的橈骨遠端骨折，多數人采用切開復位內固定手術。最早采用背側鋼板內固定，它被證明可以提供堅強固定、解剖復位，但是可以引起伸肌腱激惹和斷裂。隨后有人提出了掌側鋼板內固定來改善這一缺點。目前掌側鋼板內固定是治療不穩定的橈骨遠端骨折的非常有效的手術方式。然而，術后的并發癥嚴重影響了手術的療效，如正中神經損傷、腕管綜合征、肌腱激惹征甚至肌腱斷裂等，已有的研究報道并發癥的發生率為22%～27%[1-2]。行掌側鋼板內固定的患者中有2%～6%會出現背側肌腱激惹或損傷[3-4]。文獻報道中有很多種體位拍攝方法（切線位、旋后位、旋前位、側位）可以選擇來判斷皮質穿透情況[5-7]。本研究通過回顧性分析我院自2014年5月～2016年5月診斷為橈骨遠端骨折并行掌側鋼板切開復位內固定術的44例患者，選取AO分型為C3型患者，術中用C形臂分別拍攝側位、旋后位45°體位透視，比較分析兩種體位透視哪種對外科醫生判斷背側螺釘穿出更有幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析2014年5月～2016年5月來我院就診橈骨遠端骨折患者。納入標準：①影像學證實為橈骨遠端關節面損傷的骨折；②骨折類型為AO C3型；③行掌側加壓鎖定鋼板內固定手術。排除標準：①開放性骨折；②伴有其他部位的骨折；③伴有神經、血管損傷者[3]。根據嚴格的納入標準和排除標準最終納入44例，其中男14例，女30例；年齡55～88歲，平均年齡65.8歲。

1.2方法

所有患者都由同一位高年資主治醫師行切開復位內固定手術治療，手術選擇傳統掌側Henry入路。在橈側屈腕肌腱和橈動脈之間切開皮膚，逐層切開，顯露橈動脈及橈側屈腕肌腱，向橈側牽拉橈動脈，向尺側牽拉橈側屈腕肌腱和拇長屈肌腱，顯露旋前方肌遠端，切開旋前方肌顯露骨折端。直視下復位移位的骨折塊，翹撥復位塌陷的關節面。若難以維持復位，可行克氏針臨時固定，透視腕關節正側位，觀察復位情況，使掌傾角及尺偏角基本恢復。手術選擇遠端3孔斜T形鎖定加壓鋼板固定，遠端3孔螺釘角度可調節。術中常規用測深器確定螺釘長度。螺釘全部置入后，用C形臂分別拍攝腕關節側位、旋后45°透視。手術醫生根據圖像判斷螺釘是否穿出橈骨背側皮質，從而調整螺釘。記錄術中發現螺釘穿出的患者例數。發現有1枚螺釘穿出的記錄為1例。術后行腕關節CT平掃再次明確螺釘穿出情況[4]。

1.3統計學方法

選擇SPSS16.0軟件分析數據。計數資料采用McNemar檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

總共統計44例患者，側位片發現25例螺釘穿出，陽性率56.81%；旋后位45°發現35例螺釘穿出，陽性率79.54%。經McNemar檢驗，P=0.006兩組間有統計學差異。術后行腕關節CT平掃發現有2例螺釘背側穿出，術后出現肌腱激惹癥狀，癥狀輕微。術后6個月行內固定物取出，未出現肌腱斷裂，見表1。

3 討論

臨床上治療橈骨遠端骨折方法有多種，最經典的是閉合復位外固定，但對于不穩定橈骨遠端骨折，手法復位效果不良，橈骨遠端掌傾角及尺偏角較難恢復。采用閉合復位石膏外固定治療橈骨遠端不穩定骨 折，85%以上患者可在1 w內發生再次移位[8]。對于不穩定橈骨遠端骨折。美國骨科醫師協會（AAOS）最新發布的《橈骨遠端骨折治療指南》建議應進行手術治療。手術方式有切開復位鋼板內固定、切開復位外固定、經皮穿針復位內固定。切開復位鋼板內固定是目前采用最多的方式，優點在于適用范圍廣、固定穩定可靠、可早期功能鍛煉、功能恢復可靠等。根據鋼板放置的位置又分為掌側鋼板內固定和背側鋼板內固定。橈骨背側稍突起，有多條縱向凹溝，有伸肌腱通過，與骨面緊貼。背側鋼板需放置在伸肌腱深面，術后容易出現伸肌腱并發癥，引起肌腱激惹甚至斷裂。在橈骨遠端內固定方式的選擇中，掌側鋼板的引入相對背側鋼板來說，它的一大優勢是減少了背側伸肌腱的問題[9-11]。然而許多報道中發現了橈骨遠端骨折掌側鋼板固定后出現伸肌腱斷裂，多數人認為這是由于掌側螺釘的尖部穿出背側皮質導致。伸肌腱與穿出的螺釘尖摩擦引起損傷直至斷裂。

為了避免這一并發癥，許多透視方法被發現來協助外科醫生，術中判斷螺釘是否過長，是否穿出背側皮質。Joseph和Harvey[5]在報道中使用了切線位、旋后位、旋前位、側位多種方法，發現切線位在檢測螺釘長度時較準確。但Hill[6]在尸體研究中發現側位、旋前45°可檢測2/3的穿透螺釘，背側切線拍攝的靈敏度為73%，而旋后45°的靈敏度高度90%。

我們在實際工作中也發現旋后位45°拍攝較側位拍攝要更靈敏，能發現更隱秘的螺釘穿出，本研究中發現側位片發現25例螺釘穿出，陽性率56.81%；旋后位45°發現35例螺釘穿出，陽性率79.54%[5]。統計學有顯著意義。AO C3型骨折時多有橈骨背側皮質粉碎，常規術中用測深器測深時不能準確感知皮質骨，導致螺釘長度的測定不準確。現在多于術中C型臂下行透視攝片，判斷螺釘是否過長[9]。目前最常用的是側位片。但因為橈骨遠端背側解剖結構的形態，導致背側螺釘尖端穿出皮質不能觀察到。腕關節背側伸肌腱被橈骨的骨突、骨溝、纖維間隔、伸肌支持帶分為六個伸肌間室，分別走形手指伸肌腱。在第2伸肌間室和第3伸肌間室間有一橈骨的骨突，明顯高于兩側，稱為Lister結節。在Lister結節尺側的第三間室底部為一骨溝，其內走形的是拇長伸肌腱。研究表明這一伸肌腱是最容易出現伸肌腱激惹和斷裂[12-14]。

術中行腕關節側位投照時，Lister結節遮擋第3伸肌間室溝，突出的螺釘尖端不能被觀察到。但當行旋后45°拍攝時，射線可能基本垂直背側Lister結節的切線，此時能在影像上顯示出穿透皮質的螺釘尖端。通過在核磁共振成像上測量，Park和Goldie[11，15]發現第三間室溝的深度為1.8 mm（95%置信區間 1.6～2.9 mm）。

本研究不足之處，因我院術中透視C形臂設備限制，行腕關節背側切線位透視時不能清楚顯像。如果想能清楚顯像，需要小型專門的C形臂。本研究只是定性研究螺釘穿出情況，因透視設備不能測量長度，故未能定量測定螺釘穿出長度。同時該研究的不足還有樣本量少、為回顧性、對比的攝片體位較少等，在今后的研究中應進一步開展大樣本量的前瞻性臨床隨機對照研究，為進一步改善橈骨掌側內固定術后伸肌腱并發癥提供更加充足的證據。

綜上所述，旋后45°攝片比側位片對橈骨遠端掌側螺釘穿出背側的判斷更準確，對于避免患者伸肌腱激惹及斷裂的并發癥幫助更大，值得在臨床中應用。

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編輯/王海靜