集束化護理對煤工塵肺無創呼吸機輔助通氣患者的效果觀察

孫桂蕓，王秋紅

（北京市房山區第一醫院呼吸科，北京 102400）

集束化護理對煤工塵肺無創呼吸機輔助通氣患者的效果觀察

孫桂蕓，王秋紅

（北京市房山區第一醫院呼吸科，北京 102400）

目的 觀察集束化護理對煤工塵肺患者應用無創呼吸機輔助通氣的效果影響。方法 選取2015年10月～2016年10月我院收治的煤工塵肺患者50例，將其分為對照組和研究組。對照組給予常規護理，研究組給予集束化護理，并對兩組臨床資料進行回顧性分析。結果 護理后，研究組對無創呼吸機耐受良好，其呼吸困難有不同程度的減輕，R、HR顯著下降，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；通氣治療24 h后，研究組pH值、PaO2、PaCO2、SaO2與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 對煤工塵肺應用無創呼吸機輔助通氣患者進行集束化護理在一定程度上可促進治療效果顯著增強，有效緩解患者病情，值得臨床應用并進行推廣。

集束化護理；煤工塵肺；護理效果

煤工塵肺（Coalminer’s pneumoconiosis）系指煤礦工人長期吸入生產環境中的粉塵所引起的肺部病變的總稱，以肺部彌漫性纖維化為主，可影響肺功能，使勞動能力喪失，是我國目前危害嚴重的職業病[1]。呼吸衰竭是其主要并發癥和死亡原因。無創呼吸機輔助通氣是治療此病的有效方法。本文就集束化護理對煤工塵肺患者應用無創呼吸機輔助通氣的護理效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年10月～2016年10月收治的50例住院矽肺合并呼吸衰竭患者，均為男性；64例Ⅱ期矽肺，4例Ⅲ期4例；年齡58～83歲，平均年齡（63.35±9.00）歲。均符合以下標準：①GBZ 70-2002《塵肺病診斷標準》；②血氣分析動脈氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，伴二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg，神志清楚；③具備良好的排痰能力；④穩定的血液動力學指標；⑤不存在顏面部畸形；⑥未伴隨氣胸和神經肌肉疾病等其他并發癥。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療。給予患者常規抗感染、解痙平喘、減輕心臟負荷、糾正電解質紊亂、營養支持等，在此基礎上進行無創呼吸機輔助通氣。

1.2.2 儀器。采用美國瑞思邁StellarTM 150無創雙水平呼吸機輔助通氣，進行為期7～20天的治療?；颊吲c使用無創呼吸機的適應證全部相符，通氣模式為S/T通氣模式，氣道內吸氣正壓水平（IPAP）自6～8 cmH2O開始，氣道內呼氣正壓水平（EPAP）自4 cmH2O開始。進行30 min的床旁觀察，壓力每次調整為1～2 cmH2O，逐漸上升IPAP至10～20 cmH2O，EPAP至6 cmH2O，并穩定在患者可以耐受的最高水平，氧流量為4～6 L/min。治療前將患者心率（HR）、呼吸頻率（R），測動脈血氣、pH值、PaCO2、PaO2、血氧飽和度（SaO2）等各指標詳細進行記錄，并且治療后24 h復測并對比分析上述指標。

1.2.3 對照組行常規護理；研究組給予集束化護理，具體如下。

（1）通氣前護理。①護理人員科學的評估患者病情，在此基礎上制定相應的護理方案[2]。②心理護理：針對初次進行無創正壓機械通氣的患者，在正式治療前需要將上機前的解釋工作做好，耐心講解呼吸機應用的必要性和治療過程中極有可能出現的問題、解決對策等；基于患者并不了解呼吸機，對其持一種懷疑、緊張、焦慮、恐懼的心理，治療依從性比較差，甚至拒絕治療，因此必須對其進行正確的指導與心理護理。陸愛玲[3]指出不接受無創通氣患者，使用鼻（面）罩需要一個適應過程，為此可以通過對患者進行強化解釋，保證患者可以積極主動的進行治療，治療前教會患者放松的方法，呼吸時能夠按照一定節律進行[4]。掌握心理學技巧，如通過握住患者的手，微笑的注視他，指導患者能夠根據護士示意動作而進行深而慢地呼吸，可以通過不斷鼓勵來促使患者轉移注意力，使身心得到全面放松，必要時允許家屬陪伴。③以患者的臉型為依據，佩戴合適的鼻面罩，確保面罩的嚴密性和患者具備良好的耐受性；戴面罩時保證松緊適宜，一般以兩側系帶各能放一小指最為恰當，以此便可以有效避免因過松出現漏氣和過緊引發不適情況。

（2）體位。取患者半臥位、坐位，為防止胃內容物出現反流情況，避免平臥位，但是需要保證頭、頸、肩在同一水平面上，頭稍微向后仰，氣管保持通暢，枕頭不能太高，避免對氣流的通過造成影響，進而減低患者治療效果，針對顏面部水腫患者以半臥位或坐位為主。

（3）保持呼吸道通暢。在對鼻腔進行清洗時可以利用棉簽蘸溫開水，以此清潔口腔分泌物，并且以病情為依據進行適時吸痰[5]。同時為避免出現氣道干燥的情況，可以對吸入濕度進行設置，相對濕度一般控制在100%、溫度為30～35℃，在此基礎上應用翻身、叩背、振動排痰機。

（4）試機檢查。對氣流和呼吸機各管道連接漏氣的情況進行全面檢查，確保其具備良好的運轉功能，濕化器內無菌蒸餾水放至標線處，水溫設定在30～35℃。

（5）試機時。IPAP從低壓開始（6～8 cmH2O），然后對壓力進行緩慢的增加。多數塵肺患者認為使用呼吸機可以加重塵肺纖維化，面罩會將口鼻罩住，以此會導致胸悶、喘憋的加重，患者會出現緊張和恐懼感，進而不能夠與呼吸機進行良好的配合，導致人機不能得到同步，而人機對抗會對治療效果造成最直接的影響，甚至會出現呼吸費力的情況，致使患者拒絕接受呼吸機治療。因此，針對第一次使用呼吸機進行治療的患者，護士一定要做好安慰和鼓勵的工作，對其呼吸頻率和深度進行密切觀察，根據呼吸方式對呼吸機的頻率和呼吸比進行全面調整，確?；颊吣軌蝽樌冗^人機協調期。

（6）通氣中護理。①密切監測R、HR、經皮SpO2。經皮SpO2是觀察呼吸機治療后缺氧情況改善最簡便易行的方法，在無創正壓通氣初期需要對SpO2進行持續監測，以此對氧流量進行必要的指導與調節，維持SpO2超過90%。針對SpO2突然降低到90%以下的患者來說，需要及時將其原因查找出來，配合醫師進行對癥治療，以此去除低氧原因，如解痙、祛痰等。②通氣機監測。呼吸機功能在于可以對通氣量進行有效的維持，過程中護士需要對機器工作的具體情況進行全面監測，并做好銜接各部件的工作，對運轉聲音進行密切監聽，以此能夠按照病情的變化對故障進行判斷與排除，對患者自主呼吸頻率、節律與通氣是否同步的情況進行密切觀察，并及時進行處理。③血氣監測。血氣分析作為監測通氣治療的重要指標，上機2 h后便需要進行測血氣分析，并且能夠按照結果對參數進行調整，如果出現PaCO2下降過快的情況，則證明通氣過度；PaCO2下降過慢則代表通氣不足，為此需要對呼吸機的參數進行及時調整。

（7）并發癥護理。①胃腸脹氣的發生率為21%～46%，是一種比較常見的并發癥，在一定程度上與患者張口呼吸有關，為此護士需盡早處理與預防，指導患者用鼻呼吸，將雙唇緊閉，吞咽動作需要盡可能的減少，根據示意手勢說話或排痰，防止胃內進行氣流，導致出現胃腸脹氣[6]。②鼻面罩皮膚受壓迫。無創正壓通氣易引起鼻和口唇部位受壓而發紅發紺，因此四頭帶的松緊度要適宜，面罩需要每隔2 h松開1次，指導患者進行呼吸操鍛煉，通過對呼吸機-呼吸-呼吸機模式的應用，受壓部位皮膚破潰的情況可以得到有效避免，并且不會對治療效果造成任何影響。③濕化器處理。無創呼吸機一般都配備加溫濕化器，并需要對無菌蒸餾水進行及時更換，以此患者口咽部干燥的癥狀可以得到有效緩解。④氣壓傷。對塵肺患者來說，合并肺大泡的情況極易出現，針對多發性肺大泡患者而言，呼吸機治療并不適宜使用，使用前需要對利弊進行權衡，對IPAP過高強化注意，IPAP低于12 cmH2O，不應因過于改善通氣情況改善而提高IPAP。

（8）飲食指導。塵肺患者多存在眾多并發癥，如呼吸肌疲勞、支氣管痙攣及心衰等，且營養不良的情況極易出現，為此患者應該食用高蛋白食物，以此促進供能的增強，實現對呼吸肌疲勞的有效緩解。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0進行數據分析，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 護理前觀察項目

研究前，兩組患者觀察項目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理前觀察項目比較（±s）

表1 兩組患者護理前觀察項目比較（±s）

組別 n R（次/min） HR（次/min） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%）對照組 25 96±13 24±8 7.38±2.1 86±13 55±4 72±4研究組 25 94±12 22±10 7.41±2.0 80±9 62±6 89±4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 不同護理模式無創呼吸機治療后24 h觀察項目

兩組患者應用不同護理在無創呼吸機治療24 h后顯示，研究組無創呼吸機耐受性明顯優于對照組，可以有效減輕呼吸困難情況，胸廓起伏較為明顯，聽診呼吸音可顯著增強，R、HR下降明顯，觀察組血氣分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者不同護理模式無創呼吸機治療后24 h觀察項目比較（±s）

表2 兩組患者不同護理模式無創呼吸機治療后24 h觀察項目比較（±s）

組別 n R（次/min） HR（次/min） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%）對照組 25 85±8 22±6 7.40±1.9 36±16 80±15 84±5研究組 25 80±5 20±3 7.41±2.0 31±11 100±10 90±4 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

現階段，并未有特效的方法治療矽肺，綜合對癥和并發癥治療是最主要的方法。無創呼吸機作為機械通氣的一種，已經成為治療呼吸衰竭最有效的手段。可達到改善通氣和降低呼吸肌耗能，消除呼吸肌疲勞，并有利于萎陷的支氣管和肺泡擴張，改善換氣和氧合功能的作用[7]。早期應用無創呼吸機輔助通氣治療有助于促進臨床癥狀和動脈血氣的改善，氣管插管的使用率和病死率可顯著降低，住院或重癥監護室（ICU）的住院時間明顯縮短[8]。集束化護理根據循證醫學在一定程度上集合護理、治療、操作等，確?；颊吣軌虻玫接行У闹委熍c護理。本次研究結果證明，對煤工塵肺患者應用無創呼吸機輔助通氣并進行集束化護理通氣治療24 h后，患者各項觀察指標改善明顯（P＜0.01），治療效果顯著，從而改善臨床癥狀和動脈血氣，減慢心率，使用患者病情得到有效緩解，逆轉病情惡化，降低氣管插管的使用率，從而改善患者的預后效果。

綜上所述，對煤工塵肺患者應用無創呼吸機輔助通氣并進行集束化護理能使用病情得到緩解，值得臨床推廣。

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[3] 陸愛玲.COPD呼吸衰竭患者VPAP呼吸機治療依從性差的原因分析與對策[J].廣西醫學,2003,25(1):141-142.

[4] 冼樂武,梁宋安,劉昌志,等.經鼻(面)罩BiPAP呼吸機對COPD康復作用的觀察[J].四川醫學,2002,23(6):584-585.

[5] 劉志敏.機械通氣患者適時吸痰的臨床觀察[J].中華護理雜志,1999,34(5):311-312.

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[8] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(2):86-98.

本文編輯：張 鈺

The Effect observation of Cluster-nursing on the patient of the coal worker'spneumoconiosis with non-invasive ventilator

SUN Gui-yun, WANG Qiu-hong
(The First Hospital of Fangshan District, Beijing 102400,China)

Objective To observe the effect of Cluster-nursing on the patients of the coal worker'spneumoconiosis with non-invasive ventilator. Method Choose fi fty patients of the coal worker'spneumoconiosis during from October 2015 to October 2016. Put them into two groups. The control group was in the routine nursing, while the research group was in the Cluster-nursing. And analysis the clinical data of the two group retrospectively. Results The tolerance of the research group was better than the control group. The extent of the dyspnea in the research group was relieve in different degrees,and R、HR were descend significantly(P<0.01). The pH value, PaO2, PaCO2, SaO2 in the two groups have Significant distinction after 24 hours’ non-invasive ventilator (P<0.01). Conclusion The Cluster-nursing on the patients of the coal worker'spneumoconiosis with non-invasive ventilator can increase the Treatment Effectiveness. It can Relieve the illness, and warrant extensive application.

Cluster-nursing; Worker'spneumoconiosis; The effect of nursing

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.37.153.02