不同分級放射性肺炎的臨床特征及其影響因素

劉銳鋒 ，魏世鴻，羅宏濤，董玉梅，魏璽義，王小虎1，

(1蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000；2甘肅省腫瘤醫院)

不同分級放射性肺炎的臨床特征及其影響因素

劉銳鋒1,2，魏世鴻2，羅宏濤2，董玉梅2，魏璽義2，王小虎1，2

(1蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000；2甘肅省腫瘤醫院)

目的探討不同分級放射性肺炎(RP)的臨床特征及影響因素。方法按照全美腫瘤放射治療協作組RP評價標準，選取放療后3個月內發生RP患者50例，其中RP 2級16例，3級22例，≥4級12例。比較不同分級RP患者臨床特征、治療模式、劑量學相關指標的差異。結果臨床特征方面，不同分級RP患者放療前KPS評分、臨床分期以及放療后免疫功能狀態差異均有統計學意義(P均<0.05)；治療模式方面，不同分級RP患者照射劑量、誘導化療周期、是否合并靶向治療、RP出現時間、影像學滲出范圍比較有統計學差異(P均<0.05)；放射劑量學方面，不同分級RP患者腫瘤體積(GTV)、患肺體積、GTV劑量、計劃靶體積、雙肺V20、雙肺V25、雙肺V30、患肺V5、患肺V10、患肺V20、患肺V25、患肺V30差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論RP嚴重程度分級與患者臨床特征、治療模式、放射劑量有關，GTV和雙肺受照射體積是影響RP嚴重程度的主要劑量學指標。

放射性肺炎；胸部腫瘤；放射治療；臨床特征；影響因素

放射性肺炎(RP)是肺癌及其他胸部腫瘤放療的常見并發癥，其嚴重程度對患者預后有重要影響，嚴重RP患者往往出現不可逆肺功能改變，甚至危及生命。如何降低RP發生率，特別是降低高分級RP的發生率，對于提高肺癌及其他胸部惡性腫瘤的療效、改善患者生活質量、延長生存期具有重要的意義。為此，本文分析不同分級RP的臨床特征及影響因素，以期為臨床減少嚴重RP的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年1月在甘肅省腫瘤醫院行胸部放療并診斷為RP 50例，男46例、女性4例，年齡40～72歲、平均59.1歲；其中肺癌42例，食管癌8例。病理分型：鱗癌26例, 腺癌14例，小細胞癌3例；臨床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期36例，Ⅳ期10例。照射方式：三維適形放療(3D-CRT)20例，適形調強放療(IMRT)30例；照射劑量：≤60 Gy 者16例，>60 Gy者34例。50例中，46例接受誘導化療，均為含鉑類藥物的2藥聯合方案，≥3個周期者37例；10例行同步化療，為NP或TP方案；12例接受靶向治療；12例接受輔助化療。

1.2 放療方法 放療前患者均簽署放療知情同意書。采用3D-CRT或IMRT，常規分割，照射劑量根據病理類型而不同。非小細胞肺癌和食管鱗癌60～70 Gy/30～35次，小細胞肺癌50～60 Gy/25～30次。計劃必須達到危及器官限量：雙肺受到20 Gy以上劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分數(V20)<30%、V30<20%，平均肺劑量(MLD)<15 Gy，心臟V40<30%、V30<40%，脊髓最大劑量<45 Gy。計劃完成后根據生成劑量-體積直方圖(DVH)統計相關劑量學參數。

1.3 外周血淋巴細胞亞群檢測 于放療前及放療結束各采靜脈血2 mL進行外周血淋巴細胞亞群檢測，評價患者免疫功能。淋巴細胞亞群檢測采用流式細胞術，檢測過程由本院檢驗科專業人員負責；流式抗體購自美國BD公司，儀器為美國BD公司的FASCalibur流式細胞儀。免疫功能診斷標準：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+任意一項低于正常范圍，均診斷為免疫功能低下；其中CD4+/CD8+>0.7～0.9為輕度低下，0.5～0.7為中度低下，<0.5為重度低下[1]。

1.4 RP診斷及分級 按照全美放射治療協作組(RTOG)RP分級標準[2]，對急性放射性肺損傷進行診斷和分級。0級：無變化；1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難；2級：持續咳嗽需麻醉性止咳藥，或稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難；3級：重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時呼吸困難，臨床或影像學檢查有急性RP的證據，間斷吸氧或可能需類固醇治療；4 級：嚴重呼吸功能不全，需持續吸氧或輔助通氣治療；5級：導致患者死亡。2級以上為需要進行積極治療的RP。以CT作為影像學評價的主要依據，根據射線入射方向判定炎性滲出位于照射野內或野外，在射野方向上者為野內滲出，而射野照射方向以外或照射范圍以外者為野外滲出。

2 結果

2.1 不同分級RP患者的臨床特征 RP 2級16例，3級22例，≥4級12例。不同分級RP患者放療前KPS評分、臨床分期、放療后免疫功能狀態差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同分級RP患者的臨床特征

2.2 不同分級RP患者的治療模式 不同分級RP患者照射劑量、誘導化療周期、是否合并靶向治療、RP出現時間、影像學滲出范圍比較有統計學差異(P均<0.05)。見表2。

表2 不同分級RP患者的治療模式

2.3 不同分級RP患者放射劑量學相關指標比較 不同分級RP患者腫瘤體積(GTV)、患肺體積、GTV劑量、計劃靶體積(PTV)、雙肺V20、雙肺V25、雙肺V30、患肺V5、患肺V10、患肺V20、患肺V25、患肺V30差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 不同分級RP患者放射劑量學相關指標比較

3 討論

文獻報道，臨床有癥狀的RP發生率為5%～15%[3]，且多發生在照射后1～6個月, 其中照射后2～3個月為發病高峰[4]。RP一旦發生，嚴重影響患者肺功能，且延誤腫瘤的治療，影響患者預后。RP的發生發展是在胸部放射治療的基礎上的一個多因素、多步驟過程，與放射物理學因素、患者基本狀況方面、放射生物因素等均相關。根據RTOG急性RP分級診療標準，1級RP基本無需處理，但2～4級均需給予積極的處理，特別是3、4級RP均需要大劑量激素治療且療效往往較差。因此RP嚴重程度是真正決定預后的主要因素[5]。因此，研究不同分級RP在臨床特征、劑量學方面的特點，對于預防高分級RP的發生，改善胸部腫瘤患者預后方面具有重要的意義。

本研究結果表明，不同分級RP患者放療前KPS評分、疾病分期、放療后免疫功能狀態方面差異有統計學意義。患者身體狀況是決定腫瘤治療方法的首要因素，良好的身體狀況往往能夠耐受較強的放射治療且取得較好效果[6]。身體狀況較差的患者往往是一些高齡、晚期腫瘤患者，存在肺功能異常、免疫功能異常、腫瘤體積巨大、肺臟受照射體積較大等因素，勢必導致嚴重RP的發生率增高[7]。此外，機體的免疫功能異常與惡性腫瘤的發生、發展、轉移及預后密切相關。T 淋巴細胞亞群是反映細胞免疫功能的重要指標之一[8]，CD4+/CD8+下降表示患者處于免疫抑制狀態[9]。當機體出現免疫功能低下時，一些炎性細胞因子IL-6、TNF-ɑ、TGF-β)持續升高，導致肺組織的炎性滲出性改變，并發展為肺纖維化[10]。本研究中， 38例RP患者出現免疫功能重度低下，其中12例表現為4級以上RP。因此，放療中免疫功能的變化可作為放射性肺損傷發生及嚴重程度預測指標之一。由于Ⅲ期肺癌患者主要治療模式為放化療綜合治療[11]，故RP主要發生在Ⅲ期患者；Ⅳ期患者能夠實施放療的患者較少，各級RP在Ⅲ期患者中發生率均較高。

研究顯示，照射劑量≤60 Gy、≥3個周期誘導化療、未合并靶向治療者發生嚴重RP患者比例較高[12,13]。≤60 Gy劑量照射的病例大多因腫瘤體積太大或患者一般狀況差，無法耐受較高放療劑量，治療中其更易發生高分級RP。相反，接受較高劑量(>60 Gy)放療的的患者往往具有較佳的體力狀況，且腫瘤體積較小，即使發生RP，也多為2～3級。誘導化療可以增加RP的風險，且隨化療周期數的增加而風險更高，因為化療藥物會通過引起間質性肺炎、肺水腫、肺纖維化、肺靜脈閉塞和支氣管阻塞等原因導致肺損傷[14]。本研究中，≥3個周期誘導化療的患者高分級RP的比例增高，而同步化療組并未顯示出不同分級RP發生的差異；這說明同步化療并未明顯增加嚴重RP的發生，而隨著誘導化療周期的增多，嚴重RP的發生率增高。有研究表明，誘導化療或鞏固化療與同步放化療比較，增加了血液學和肺部毒性反應，并未提高患者療效[15]，我們的研究結果與此結論一致。對于放療聯合靶向治療的問題，本文研究由于合并靶向治療患者比例僅為20%，因此本研究結果不能說明聯合靶向治療對RP嚴重程度的影響。影像學所見滲出范圍反應了肺部炎癥的分布范圍，范圍越大，肺通氣和彌散功能受損程度越嚴重，RP的程度也就越嚴重。

本研究顯示，腫瘤體積的大小是影響RP嚴重程度的主要因素。此外，雙肺V20、雙肺V30、患側肺體積及患肺V5～V30不同分級RP患者均存在統計學差異，表明RP發生的嚴重程度與雙肺20 Gy以上受照射體積以及患肺受照射體積有關。既往有許多研究關注治療劑量對RP發生率的影響，表明治療劑量大小不僅與RP的發生率相關，也與其嚴重程度相關；MLD也是一個預測RP的重要指標，其增加與放射性肺損傷的發生呈正相關。盡管有大量回顧性研究顯示DVH參數與RP的發生具有一定相關性，但目前仍沒有一個標準的預測指標。結合本研究結果，我們認為盡可能減少正常肺組織的受照射體積及受照射劑量是降低嚴重RP發生的主要措施。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.027

R563.1

B

1002-266X(2017)33-0078-04

甘肅省科技廳青年科技基金計劃(145RJYA275)；甘肅省衛生行業科研計劃(GSWSKY-2015-35)。

魏世鴻(E-mail： weishihong100@163.com)

2017-06-06)