不同截骨手術方案治療內翻型膝關節炎的近期療效比較

殷俊，鄭閩前，鄒國友，徐小卒

(鹽城市第一人民醫院，江蘇鹽城224006)

不同截骨手術方案治療內翻型膝關節炎的近期療效比較

殷俊，鄭閩前，鄒國友，徐小卒

(鹽城市第一人民醫院，江蘇鹽城224006)

目的探討不同截骨手術方案治療內翻型膝關節炎的近期療效。方法選取內翻型膝關節炎患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用腓骨近端截骨術方案治療，對照組采用脛骨高位截骨術方案治療。比較兩組患者住院時間、出血量、手術時間和并發癥情況等；分別在患者術前和術后3、6個月采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)和美國膝關節協會評分(KSS)標準對患者膝關節功能恢復程度進行判定；術后12、24、72 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估膝關節前內側不同狀態下的疼痛程度。結果觀察組手術耗時、住院時間均短于對照組，出血量低于對照組(P均<0.05)；兩組術后3、6個月不同時間段HSS、KSS無統計學差異(P均>0.05)；與術前相比，術后3、6個月HSS、KSS均提高(P均<0.05)；與對照組相比，觀察組術后不同時間段靜息狀態、運動狀態下VAS逐漸降低(P均<0.05)。結論腓骨近端截骨術治療內翻型膝關節炎療效與脛骨高位截骨術相當；但腓骨近端截骨術安全性更高，且術后疼痛感降低，更具有臨床治療優勢。

內翻型膝關節炎；腓骨近端截骨術；脛骨高位截骨術

內翻型膝關節炎是一種多發于老年患者的常見疾病，且在門診收治的骨科患者中其比例表現出遞增趨勢[1,2]。該病臨床治療主要分為保守治療與手術治療兩種[3，4]。腓骨近端截骨術主要以膝關節沉降不均勻為基礎理論，手術類型為微創型，患者耐受度高，臨床報道對內翻型膝關節炎療效較滿意[5]。為此，本研究對不同截骨手術方案治療內翻型膝關節炎的近期療效進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月我院的60例內翻型膝關節炎患者，按照入院時間編號先后錄入計算機隨機系統將研究對象劃分為觀察組和對照組。觀察組30例，男10例、女20例，年齡57～71(62.36±4.53)歲，膝關節疼痛時間 0.73～ 9.82(4.14±3.52)年；對照組30例，男8例、女22例，年齡55～70(63.12±4.33)歲，膝關節疼痛時間 0.61～9.37(7.77±1.44)年。兩組年齡、性別、膝關節疼痛時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。納入標準：①年齡>55歲；②確診患有早中期膝關節骨關節炎：膝關節內側間隙逐漸變窄，主要表現為膝關節內側間隙不同程度疼痛，包括活動時疼痛、靜息時疼痛以及指壓疼痛等；③在X射線片下測量證實為膝內翻畸形；④患者及患者家屬均簽署知情同意書[6]。排除其他不符合手術治療指征的膝關節疾病、外傷史等導致的膝關節疼痛患者。

1.2 手術方法 所有研究對象均在術前完善負重膝關節X線片檢查。觀察組采用腓骨近端截骨術治療，使用局部麻醉為主要的麻醉方式，手術中的任何步驟均由同一醫師組完成，且不采用止血帶。選取腓骨后外側為手術入路，入室后患者選擇仰臥手術體位，完成消毒和無菌布的鋪設。找準患側腓骨，在其下方相距6.0～8.0 cm之處作縱向切口，長度約為5.0 cm。將皮膚及其組織、筋膜等全部分離，從腓骨長肌與比目魚肌之間的間隙對周圍組織進行鈍性分離可以直接到達腓骨表面，將腓骨表面上的骨膜切開；對腓骨四周的骨膜進行鈍性剝離，長度1.5～2.0 cm，把線鋸從腓骨繞過后進行截斷處理；采用骨蠟對斷端進行封閉，生理鹽水清洗傷口后，清點器械，逐層縫合。對照組采用脛骨高位開放截骨術治療，在脛骨上端的內側切口部位充分暴露脛骨上端，切開筋膜層，顯露鵝足和內側副韌帶(MCL)的淺層纖維，切斷或向遠端和后方完全剝離MCL淺層的止點，緊貼脛骨后緣向腓骨方向插入圓撬，實現對膝關節后方血管和神經等的保護作用。在脛骨平臺下3 cm水平位置斜向上置入二枚克氏針打入脛骨頭部，順著克氏針行橫斷面截骨，需注意避免對側骨膜造成誤傷或破壞側骨膜的連續性。使用撐開器結合小腿遠端外翻形成骨裂，正常情況下每撐開1 mm可完成1 °的矯正度數。采用型號適宜的鋼板進行固定。

1.3 相關指標觀察及其療效評分 記錄患者住院時間、出血量、手術時間和并發癥情況等；分別在患者術前和術后3、6個月采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)和美國膝關節協會評分(KSS)標準對患者膝關節功能恢復程度進行判定；術后12 、24 、72 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估膝關節前內側不同狀態下的疼痛程度。①HSS標準[7]：共包含屈曲畸形賦值10分、肌力賦值10分、關節穩定性賦值10分、功能賦值22分、活動范圍賦值18分和疼痛賦值30分等6項內容，總分值為100分；借助助步器、伸直不全、內外翻畸形等需扣分處理，根據患肢膝關節功能情況完成評分。②KSS標準[8]：分為三大方面進行評分，臨床評分共包含疼痛(50分)、穩定性(25分)、活動范圍(25分)三個因子，缺陷、屈曲攣縮、力線畸形、休息時疼痛等均扣分；功能評分包含行走情況(50分)、上樓梯情況(50分)兩個因子，功能缺陷為扣分項目；附加項目包含實際活動范圍、肌力和畸形內翻等，分值均以100分評定，評分越高功能恢復越佳。③VAS[9]：利用直尺畫一條長度為10 cm的直線，讓患者根據疼痛程度畫線，將患者所畫長度與直線進行比較，分值越高疼痛程度越劇烈。

2 結果

2.1 兩組手術及并發癥情況比較 與對照組進行比較，觀察組手術耗時短，出血量少，住院時間短(P均<0.05)。見表1。觀察組術后僅出現1例腓淺神經感覺牽拉傷，予營養神經治療2個月后恢復。對照組患者出現1例腓淺神經感覺牽拉傷，術后給予營養神經治療后恢復；發生髕骨低位2例，患者癥狀不明顯未予處理。兩組術后并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組手術耗時、出血量、住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不同時間段HSS及KSS比較 兩組在術前及術后3、6個月不同時間段HSS及KSS比較無統計學差異(P均>0.05)，但組內術后3、6個月與術前比較，HSS及KSS升高(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段HSS及KSS比較(分，

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.3 兩組術后VAS比較 觀察組術后12 、24 、72 h靜息狀態下VAS均低于對照組(P均<0.05)。觀察組術前及術后3、6個月連續被動運動時VAS均低于對照組(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間段VAS比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

研究報道[10]，膝骨關節炎約占全身骨關節炎疾病的30%。早期膝骨關節炎的主要表現是下肢負重時離線向內移動和膝關節內側股脛間隙狹窄，造成膝關節內側間室的局部應力增加，導致疼痛。內翻型膝關節炎是病情發展至后期的表現，患者病情較為嚴重，如何緩解和治愈疾病一直是臨床的研究重點[11]。

內翻型膝關節炎是因為骨質疏松引起膝關節發生不均勻沉降，加重病情，并以此為基礎發現不均勻沉降理論[12]。該理論說明年齡增長導致骨質丟失，發生骨質疏松，由于體質量負荷，人體各關節均會發生沉降。但脊柱周圍有肌肉保護，髖關節、踝關節有骨性阻擋，因此是均勻沉降。而脛骨近端為松質骨區域，是全身負重最大的關節面，且周圍無堅強軟組織支撐，內側無骨性阻擋，由于脛骨的支撐，負重點向內偏移，發生不均勻沉降。尤其是處于站立位或行走中，由于負重的因素，加重內側滑移，形成惡性循環，加重沉降的發生[13]。脛骨高位截骨術運用至今已經發展為治療內翻型膝關節炎的成熟手術，對疾病早期及年輕患者療效肯定。但該手術損傷大，術后恢復耗時長，間接增加醫療費用，而且術后脛骨平臺改變可對其他治療方法產生影響。腓骨近端截骨術治療通過截骨的方法削弱腓骨對脛骨外側平臺的支撐作用，有助于恢復下肢負重力線；截骨治療后膝關節負荷向外移動，減輕對內側的生物應力，阻止膝關節內側間室骨關節炎發病的惡性循環，有效緩解骨關節炎發展甚至可能逆轉病情[14]。腓骨近端截骨治療后，腓骨頭能夠將近端肌肉的牽拉力傳導到股骨外髁，有效抵御關節內翻畸形的發生，增加內側間室間隙，避免狹窄的發生，降低內側間室壓力，有效緩解疼痛。本研究結果顯示：觀察組患者手術時間短、出血量少、住院時間短，與對照組相比具有統計學差異；兩組術前、手術治療3、6個月膝關節HSS評分和KSS評分無統計學差異，但術后兩組HSS評分和KSS評分均上升，與術前比較有統計學差異。表明腓骨近端截骨術與脛骨高位截骨術治療內翻型膝關節炎后膝關節功能恢復效果相當，但腓骨近端截骨術損傷更低，安全性更高。術后VAS比較，觀察組明顯低于對照組，說明腓骨近端截骨術緩解疼痛效果更顯著。王娟等[15]對腓骨近端截骨術患肢進行了長達10年的隨訪，對比了不同部位的功能和肌肉力量，證實此術式的有效性及安全性良好。

綜上所述，腓骨近端截骨術治療內翻型膝關節炎能夠有效恢復內側副韌帶組織張力、緩解內側間室壓力、改善疼痛，手術耗時短，安全性高。但本研究選取樣本量小，隨訪時間短，僅觀察了該術式的近期療效，難免存在偏差，因此腓骨近端截骨術治療內翻型膝關節炎的遠期確切療效還需增大樣本行進一步前瞻性研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.030

R684.3

B

1002-266X(2017)33-0087-03

2017-05-05)