混合痔治療的研究與進展

項慧　馬驅

摘要：在臨床上混合痔是肛腸學科具有治療難度的疾病，該病主要一般采取保守治療和手術治療。一般認為痔發生出血，血栓以及脫垂等癥狀時可實施治療，若未出現不良癥狀時，則無需進行治療。然而臨床關于混合痔治療的方法較多，且未有統一性。本次主要將臨床混合痔治療的非手術方法和手術方法加以整理，旨在為臨床治療提供參考依據。

關鍵詞：混合痔；手術治療；非手術治療

中圖分類號：R657.18 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0033-03

痔主要是因肛墊病理性增大，發生移動以及肛周血管血流滯留引發的局部腫塊；而在中醫上，痔的記載來自于《山海經》[1]，其中早就有對該病實施結扎治療方法。混合痔在臨床上具有高發病率，目前主要采取手術、非手術治療等方法；前者主要是根據現代學以及人體組織解剖原理等基礎上實施[2]，后者主要是采取中醫或中西醫結合治療；一般認為對于混合痔以及嚴重內痔者可實施手術治療，而輕度者采用藥物治療即可。

1 混合痔保守治療

當下治療混合痔的保守方法主要是利用中醫、中西醫結合等方法，主要包括藥物治療以及非藥物調理治療。從中醫角度分析，痔主要因體內濕熱內出，下注于大腸部位，使陰陽失調，關格堵塞，筋脈流溢出，于腸間滲出，進而導致氣血壅塞，于肛門處聚集；或因偶感風濕，強烈的燥熱之邪下到肛門所引起的，應根據中醫不同的辨證實施針對性治療。

1.1非藥物調理治療方法

對于初發病的混合痔，經排便時痔核不會脫出，當食用辛辣食物或飲酒后會出現肛門部位墜脹的感覺。針對以上患者治療，應囑咐患者飲用大量的水，并多吃水果以及蔬菜，攝入較多含纖維的食物，保證通便順暢。并囑咐患者養成排便好習慣，常用溫熱水洗浴，保證會陰部干燥和干凈。

1.2藥物治療

藥物治療主要包括中藥內服以及外服等使用方法，任何混合痔的患者均能使用，且無副作用，可顯著改善患者的臨床表現。

中藥內服：根據患者不同的癥狀均給予不同中藥治療，其中藥治療主要有以下幾種：①脾氣虛弱患者：此類患者多伴有貧血癥狀，治療時應以止血涼血，祛熱潤燥為原則，可采取補中益氣湯，藥方組成有：阿膠9 g、地榆炭5 g、黃芪11 g、黨參11 g、當歸9 g、荊芥炭6 g、白術9 g、木香5 g、旱蓮草6 g、煅牡蠣9 g；②腸燥熱盛者：常出現大便結節，排便時有痔核從肛門脫出，可達到涼血止血以及消熱潤燥等功效，主要藥材有：藕節炭5 g、槐角9 g、大黃5 g、側柏炭5 g、枳殼5 g、火麻仁5 g、丹皮5 g、生地9 g、防風9 g、秦艽9 g。經胡小娟，胡曉陽等[3]人研究對混合痔患者使用補中益氣湯加減治療，與第1次服用200 ml，第2次服用100 ml，2次/d，治愈率達到85.0%；于不同病癥需實施辯證治療。

中藥外用：①洗劑治療：據臨床研究使用痔舒適洗劑，將其煎湯熏洗病患處，尤其對水腫、肛緣腫脹者療效甚好，可以達到止痛消炎的作用。藥劑成分有：草烏9 g、黃柏14 g、明礬31 g、赤芍9 g、野菊花14 g、蒼術31 g、川烏9 g、大黃9 g、芒硝29 g；②栓劑治療：在混合藥物治療中，栓劑可謂是最大型的藥劑，該藥可于肛門處用藥，直接作用于病患處，其效果高于口服，且起效較快，同時防止胃酸以及消化道酶對藥物的療效有所影響；此外，還減少藥物對胃黏膜的影響，減少副作用，將機體的肝臟排泄負擔降低。據研究消炎寧痔栓可實現消炎、止血以及除痛的效果。經袁月紅研究[4]，使用中藥內服與外用進行綜合治療外用痔熏洗劑主要配方為魚腥草、虎杖、五倍子以及荔枝草等組合而成，熏洗時間為15 min，后再使用黃連、黃柏、黃芪以及竹葉等制成的膏藥外涂用之，并未有無效癥出現，效果甚佳。

2混合痔的手術治療方法

2.1手術治療

在臨床中采取的手術治療方法主要包括混合痔內扎外剝手術、直腸吻合器痔上黏膜環切手術（PPH）以及多普勒協助下痔上動脈結扎等手術。隨著醫療技術的不斷優化與發展[5]，治療混合痔以處理痔塊的傳統思想已逐漸轉化為以消除癥狀為主；另外手術方法亦從以往的根據解剖學知識將痔核實施結扎以及切除等而改變為以微創手術療法，在將病變組織處理切除的同時，盡可能的使肛墊以及齒線不受到損害，減少對患者創傷，促進病患盡快康復。

2.1.1直腸吻合器痔上黏膜環切手術適用于環狀混合痔，內痔以及Ⅲ、Ⅳ度的內痔；該術式具有保護齒線以及肛墊的優勢，且術后不會產生肛門變窄的情況，使病患術后排便以及控制功能均屬正常；此外，該手術療法可減少患者的疼痛，縮短患者的治療進程；與以往的混合痔內扎外剝術式相對比，具有顯著的效果。但該方法的費用較高，還可能會引發直腸陰道瘺。經沈家華等人[6]對重度患者實施該手術治療，所有患者并未出現嚴重的直腸陰道瘺、肛門狹窄以及大出血等并發癥，其中有16例發生肛緣水腫現象；但由于國內的研究資料較少，因此還需要進一步加深研究。

2.1.2多普勒引導下痔動脈結扎手術主要是經彩超協助下進行準確的定位[7]，于痔動脈實施縫扎治療，不僅可將痔核快速去除，還可降低術后并發癥發生率；具有痊愈快，創傷性小的特點。與以往的痔切除手術對比，袁和學，曾憲東等[8]人對環狀混合痔實施該術式與保留齒狀線痔切除術相結合后，發現術后疼痛度，愈合時間以及并發癥均優于傳統治療，但并發癥無區別性。在國內外普遍認為該術式具有操作簡易，成本較低以及近期療效比較好的優勢；但經有關報道指出[9]，該術后的復發率可在12%～20%，雖然具有一定的療效，但復發率較高仍會影響到混合痔的治療效果。

2.1.3超聲刀痔切除術超聲刀是臨床上一種新型的凝血以及切割的設備，可利用超聲波為動力源，將5 mm以下的血管直接閉合，于治療時超聲刀電頭的溫度要不超過80 ℃，且周圍傳播距離最宜低于5 μm，防止造成損傷。超聲刀于1992年就已經被廣泛使用到腹腔鏡手術中，當下在外科中應用比較普遍。有些報道認為使用超聲刀可將患者的疼痛減輕，但也有報道說明超聲刀與電刀治療效果相當；后經英國的Tan研究[10]證實于術中使用超聲刀是安全的，但減輕術后疼痛的效果并不明顯。目前超聲刀已在各科中被應用，療效確切。因此還需加強超聲刀在混合痔的臨床價值進行分析，目前研究結果不一。endprint

2.1.4選擇性痔上黏膜環切釘合切術隨著混合痔治療技術的提高，選擇性痔上黏膜環切釘合切術運應而生，該術式可數目、大小不一的混合痔進行治療；且僅對痔病病變處生理結構進行改變的方法將直腸黏膜保留，因此可保護黏膜橋不受損害，避免術后吻合口狹窄的情況，此外，并將鈦釘植入減少可提高患者的舒服度，降低術后并發癥發生幾率以及術后疼痛感。選擇性痔上黏膜釘切除手更符合當代微創手術的治療理念，何紅艷，劉寧等人[11]的試驗中，該術式較環狀痔上黏膜切除術具有手術時間短、術后肛門墜脹以及大出血發生率低的優勢，兩者治療效果較為接近，但前者更符合混合痔的治療原則。由于選擇性痔上黏膜環切釘合切術是臨床新的治療方法[12]，關于該方面的報道資料有限，缺乏全面、大樣本的數據研究，臨床療效仍需探究。

2.2術后換藥以及護理干預

2.2.1術后用藥混合手術的切口多數為開放性切口[13]，且極易受到手術創傷性水腫、排便以及炎性滲出物質等不定因素的影響；因此必須要定時更換藥物，減少感染，以加快傷口恢復的速度。

2.2.2術后護理實施術后護理是手術成功的重要保證，可將術后并發癥降到最低。首先讓患者選取平臥體位[14-15]，對患者的生命體征以及臨床癥狀進行嚴密的觀察，可在術后6 h后食用流質飲食；于術后2～3 d可以半流質飲食為主，當患者好轉后可普食。于術后24 h盡量避免大便或者情緒過于興奮，防止造成切口裂開，造成出血現象。對于術后切口十分疼痛者可給予適當的藥物服用像路蓋克等[16]藥物；針對害怕疼痛不敢小便者，可指導患者嘗試小便，并協助患者順利排尿；嚴重時可實施導尿術[17-18]，避免麻醉期間膀胱充盈過度，致使患者的血壓升高，產生劇烈的疼痛，因此應對患者的切口、肛門處等進行嚴密的觀察，以防止出現并發癥。

在臨床上發現混合痔經手術后最為常發的并發癥是尿潴留，該并發癥極大的降低了手術的效果，影響患者的康復進程。現代醫學常采取針對性的治療，對于因嚴重疼痛產生的尿潴留患者，可取鎮痛藥用之，但服用該藥可對患者的胃腸道造成一定的影響。針對疼痛輕者[19]，取0.5～1 mg新斯的明肌肉注射，以刺激膀胱，促使患者小便。但是該要具有抵抗膽堿酯酶的功能，且不良反應大；對機械性腸梗阻者、心絞痛者、室性心動過速者以及哮喘者不可服用，若經治療無效者，可實施中藥治療，必要時可行導尿手術。

經中醫認為，尿潴留屬中醫學中的“癃閉”范疇，常發于術后以及體虛者，混合痔患者應受到手術創傷以及麻醉等影響，進而使膀胱氣機無法保持平衡，三焦氣化功能出現障礙引起尿閉情況。在臨床上桂平、陳星羽[20]等人采取吳茱萸燙療法并與穴位相結合實施新斯的明注射治療，主要是將250 g的吳茱萸用密封袋做成湯療包，再經加熱5 min后，置于膀胱處熱敷并按照雙側足三里穴的方法進行注射新斯的明，療效達到96.7%；且經足三里穴還能健脾和胃，將膀胱之氣加以疏通，達到啟壅開閉的作用。

3展望

混合痔是臨床常發病，會對患者的工作和生活造成嚴重的影響，而對混合痔的治療應遵守有臨床表現重在改善、消除癥狀，無臨床表現則不必治療；同時應根據患者的病情發展選取適當的治療方式，而不是單一治療。治療混合痔采用中醫和西醫相互結合，這勢必會成為將來治療混合痔的新方向，因此在臨床上應不斷的總結和反思，將中醫和西醫巧妙的結合，不斷創新治療混合痔的方法。

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編輯/李樺endprint