食管胃頸部手工吻合與器械吻合的臨床效果分析

蔣鋒　錢晨靜　吳偉敏

摘要：目的 探討胸腹腔鏡食管癌切除術中食管胃頸部手工吻合和器械吻合的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院從2010年～2016年86例胸腹腔鏡食管癌切除術患者的臨床資料，根據食管胃頸部吻合方式，將其分為手工吻合組和器械吻合組，比較兩組間術中吻合時間、術后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等相關并發癥的發生率。結果 食管胃頸部手工吻合和器械吻合相比，兩組在術后吻合口瘺（12.90% VS 9.09%，P>0.05），吻合口狹窄（9.68% VS 7.27%，P>0.05），吻合口出血量[（27.39±1.80）ml VS（25.56±2.60）ml，P>0.05）]無統計學差異，而術中吻合時間[（22.52±2.13）min VS（15.47±1.59）min，P<0.05）]有統計學差異。結論 胸腹腔鏡食管癌切除術中，正確熟練操作管狀吻合器重建食管，雖未能明顯降低術后吻合口瘺發生率，但較手工吻合縮短了頸部吻合操作時間，是一種安全、可靠，可以在臨床中得到廣泛推廣的吻合方式。

關鍵詞：食管癌；胸腹腔鏡；手工吻合；器械吻合；并發癥

中圖分類號：R735.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0058-02

Abstract：Objective To evaluate the clinical value of manual anastomosis and anastomosis of esophageal and gastric neck in thoracic and laparoscopic esophagectomy.Methods A retrospective analysis of our hospital from 2010～2016，86 cases of patients with laparoscopic resection of thoracic esophageal carcinoma according to the clinical data of cervical esophagogastrostomy，which can be divided into manual anastomosis group and suture group，comparison between the two groups in the time of anastomosis，anastomotic leakage，anastomotic stenosis，the incidence rate of anastomosis mouth bleeding related complications.Results Cervical esophagogastrostomy anastomosis anastomosis and compared two groups of anastomotic fistula after operation（12.90% VS 9.09%，P>0.05），anastomotic stenosis（9.68% VS 7.27%，P>0.05），anastomotic bleeding[（27.39±1.80）ml VS （25.56±2.60）ml，P> 0.05）no statistically significant difference，and the anastomotic time[（22.52±2.13）min VS（15.47±1.59）min，P<0.05）] there was statistically significant difference.Conclusion Laparoscopic resection of thoracic esophageal cancer，the correct skilled operation of anastomat in esophageal reconstruction， the incidence of anastomotic fistula did not significantly reduce postoperative，but compared with the manual anastomosis to shorten the operation time of cervical anastomosis is a safe，reliable，and can be widely used in clinical anastomotic mode.

Key words：Esophageal cancer；Thoracic laparoscopy；Manual anastomosis；Instrumental anastomosis；Complications

食管癌是我國常見的四大惡性腫瘤之一，死亡率高[1]，目前治療上主要采取以手術為主的綜合治療[2]，根據其吻合部位不同可以分為經胸吻合和頸部吻合。近年來隨著電視胸腔鏡技術的發展，食管癌的微創治療得到了胸外科專家的認可[3-4]，同時為了盡可能的達到腫瘤切除的根治性，避免殘端陽性及吻合口胸內瘺，頸部吻合方式更多的被胸外科醫生所接受[5]。我院從2010年開始開展胸腹腔鏡食管癌切除術，在臨床工作中遇到的主要問題就是術后吻合口瘺發生率較高，為了降低術后吻合口相關并發癥，我們采用了食管胃頸部手工吻合與器械吻合等多種吻合方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

入組我院從2010年～2016年收治的食管癌患者86例，男57例、女29例，年齡54～78歲，平均年齡（66.9±4.7）歲。入選標準及手術指征：術前胃鏡病理明確診斷為食管癌，食管病變累及長度≤5 cm，常規查胸腹部CT排除遠處轉移，對胸主動脈、支氣管膜部無明顯侵犯，縱隔、腹腔內無腫大融合的淋巴結，查心臟彩超、肺功能排除嚴重心肺功能不全者，將其分為手工吻合組31例，器械吻合組55例，所有患者術前血壓、血糖控制良好，在兩組間無統計學差異。endprint

1.2方法

兩組患者均在靜吸復合全身麻醉下實施胸腹腔鏡食管癌切除術手術，采用雙腔氣管插管，術中游離胸段食管時采取左側俯臥位，左側單肺通氣利于手術操作，同時清掃縱隔淋巴結。改平臥位在腹腔鏡下游離全胃，盡可能保留胃網膜右遠端血管弓，上腹部做一小切口將胃提出，制成3 cm寬的管狀胃，將管狀胃經食管床提至左頸部，左頸部做斜形切口游離頸段食管。手工吻合組采用食管胃端端吻合，以三葉鉗鉗夾食管及胃底，切除管狀胃殘端顯露胃粘膜，提吊食管與胃底兩端，用3-0愛惜康可吸收縫線做胃粘膜與食管粘膜的連續縫合，食管肌層與胃壁漿肌層做間斷縫合，針距約5 mm。器械吻合組采用食管胃端側吻合，于頸段食管置入吻合器釘槽，切除胃底殘端置入吻合器，中心桿出胃壁處盡可能靠近胃網膜右血管弓，一次擊發成功，查吻合圈粘膜完整，以60 mm閉合器閉合胃體殘端，荷包包埋。兩組患者重建食管后都確保吻合口無張力，吻合口下方胃體減張兩針，置胃管、營養管。

1.3并發癥分析

記錄兩組患者術中頸部吻合時間，術后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血情況。

1.4統計學處理

運用SPSS 19.0軟件進行統計分析，兩樣本吻合口瘺的差異采用？字2檢驗，吻合時間、吻合口出血量的差異采用t檢驗，吻合口狹窄的差異采用Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在兩組完成胸腹腔鏡食管癌切除術的患者中，食管胃頸部手工吻合和器械吻合相比，兩組間在術后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血量無統計學差異（P>0.05），而術中吻合時間有統計學差異（P<0.05），見表1。

3 討論

近20年來，微創食管外科取得了很大的進步，目前國內開展最多的術式就是半俯臥位胸腔鏡食管癌切除術，它可以減少患者術中出血量，降低術后肺部并發癥、縮短住院時間，提高老年患者食管腫瘤切除率，改善患者術后的生活質量[6]。但是食管胃頸部吻合帶來的問題就是術后吻合口瘺發生率較高[7]，文獻報道，頸部吻合口瘺的發生率可高達17.5%[8]，部分頸部吻合口瘺的患者可同時出現胸內瘺，這極大地增加了患者的痛苦，提高了死亡率。由于引起食管胃頸部吻合口瘺的因素較多，目前主要的對策是采用管狀胃替代食管，避免吻合口張力過大，減少胃液分泌促進胃排空；同時食管胃吻合區避開血運不佳的胃底；擴大管狀胃胸廓出口，減少胸廓對管狀胃的壓迫引起胃壁血液回流障礙。但是針對手工吻合與器械吻合的優劣對比，目前的研究結果仍有爭論。張航[9]等認為機械吻合相對手工吻合增加了吻合口狹窄的發生率，但沒有減少吻合口瘺的發生，而李海波[10]等認為機械吻合在食管癌頸部吻合中不僅能縮短吻合時間、總手術時間及住院時間，而且能降低吻合口瘺發生率和食管殘端癌陽性率。我們在兩組患者中采用了手工吻合與器械吻合兩種方法，發現手工吻合并未在頸部食管重建過程中體現出優勢，其原因可能在于：①采用三葉鉗鉗夾食管胃體組織過緊損傷了粘膜組織，造成吻合口遠端供血差，影響組織愈合；②食管胃粘膜層連續縫合時針距不勻，尤其在縫合兩端對角時更難控制，對手術者要求較高，是術后形成吻合口瘺的好發部位，在本研究中手工吻合組吻合口瘺發生率要略高于器械吻合組，雖無統計學差異但仍應重視，尤其在術后產生吻合口瘺的患者中，吻合口換藥愈合時間要長于器械吻合組，其可能與手工吻合組形成的瘺口較大有關；③目前臨床上應用各種進口、國產管狀吻合器已有數十年，積累了大量經驗，我科開展了三排釘消化道吻合器的研制并逐漸應用于臨床，合理選擇應用各種大小型號的吻合器在食管重建中相當重要，避免吻合器抵釘座過大時撐裂食管壁影響吻合，同時操作時動作要輕柔，防止管狀吻合器造成胃壁挫裂，影響吻合圈胃壁粘膜完整性。由于吻合器鈦釘釘合后分布均勻，人為影響因素較少，組織愈合能力好，并且一旦遇到肌層撕裂，也可以有機會局部加固避免術后吻合口瘺的發生。因此我們認為，器械吻合在食管胃頸部重建過程中是一種安全可靠的吻合方式，但是作為手術者，手工吻合也是臨床工作中必須熟練掌握的，一旦器械吻合失敗，也能進一步采用其它術式完成手術。

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編輯/成森endprint