神經科腦血管病患者發生跌倒的風險因素分析及對策

成月花　凌曉輝　張媛

摘要：目的 分析神經科腦血管病患者發生跌倒的風險因素，采取針對性預防跌倒對策。方法 采用回顧性調查研究的方法，將2016年南京市某三甲醫院神經科住院的39例發生跌倒的腦血管病患者作為研究對象，對患者發生跌倒的內、外在風險因素進行分析；將跌倒造成的傷害（無傷害、有傷害）作為因變量，與跌倒相關的其他變量作為自變量進行危險度分析。結果 39例腦血管病患者發生跌倒，是由多個風險因素所致，與年齡、活動能力、肌力、使用鎮靜劑、睡眠障礙、輔助工具、班次等因素有關（P<0.05）。結論 針對預防腦血管病患者跌倒加強多學科聯合對其進行跌倒風險評估和實施流程管理，持續改進高風險因素，以降低跌倒造成的傷害。

關鍵詞：腦血管障礙；意外跌倒；危險性評估

中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0042-04

Abstract：Objective To analyze the risk factors of falls in patients with neurological cerebrovascular disease，to take preventive measures fall. Methods Retrospective investigation，the 2016 Nanjing neurological hospital hospitalization occurred in 39 cases of falls in patients with cerebrovascular disease as the research object，on the prevalence of falls，for external analysis of risk factors；fall damage（no harm，hurt）as the dependent variable，other variables associated with falls as independent variables for risk analysis.Results 39 cases of patients with cerebral vascular disease is caused by the occurrence of falls，multiple risk factors and age，activity，muscle strength，sedation，sleep disorder，auxiliary tools，shift factors（P<0.05）. Conclusion For fall prevention strengthen multidisciplinary joint fall risk assessment and implementation of process management on the patients with cerebral vascular disease，persistent Improved risk factors to reduce falls damage.

Key words：Cerebrovascular disorders；Accidental falls；Risk assessment

神經科腦血管病患者由于其軀體各器官機能退化和慢性精神衰退，動作遲緩，再加上其疾病的特殊性，導致大腦暫時供血不足引起頭暈、眩暈、視物不清等，發生跌倒的危險性明顯增高。跌倒不僅造成患者身體、生理上的傷害，而且引起患者自理能力信心的下降及功能狀態的進一步衰退，從而更容易發生再次跌倒，因此，防止跌倒是護理風險管理中非常重要的一部分。研究高風險導向性的跌倒傷害暴露因素并據此制定出相應的預防措施具有較高的臨床應用價值，從客觀事實的案例中去分析比預測性分析更具有臨床指導意義[1]。本研究旨在對神經科已經發生跌倒及造成傷害的腦血管病患者，進行回顧性分析跌倒相關風險因素，并提出有針對性的護理預防對策，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧2016年1月1日～2016年12月31日南京市某三甲醫院不良事件上報網絡系統有關跌倒的數據庫資料，該系統共上報39例神經科住院的腦血管病患者發生跌倒，男28例（71.80%），女11例（28.20%）；年齡≤59歲患者有10例（25.60%），≥60歲患者29例（74.40%）。

1.2方法

回顧性分析不良事件網絡上報系統中跌倒的數據庫資料，內容包括病區、患者年齡、性別、護理級別、醫療診斷、發生跌倒的班次、跌倒位置、跌倒時的狀態、治療情況、活動能力、既往史、跌倒史（1年內）、意識、肌力分級、使用藥物種類、睡眠情況、排泄情況、是否使用床欄、地面情況、室內亮度、衣鞋是否合適、輔助工具、呼叫器使用、約束帶使用、跌倒后生命體征、跌倒造成的傷害及跌倒后處置情況，共27個方面對腦血管病患者發生跌倒的風險因素及造成的傷害進行分析。

1.3統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據統計分析，顯著性水平以P<0.05表示差異有統計學意義。對計數資料和計量資料分別進行描述性統計分析。用權重法建立數據文件，將跌倒造成的傷害（無傷害、有傷害）作為因變量，數據庫資料中與跌倒相關的其他變量作為自變量，進行危險度分析。

2結果

2016年1～12月神經科入院患者共9678例，腦血管病患者發生跌倒不良事件39例，發生率為4.03‰。護理級別，其中一級護理34例，占跌倒事件的61.52%，二級護理5例，占跌倒事件的38.48%。發生跌倒的腦血管病患者中≥60歲以上的占74.60%，只有20.50%的患者沒有造成傷害，造成輕度傷害的占46.10%，中度傷害的占23.10%，重度傷害的占10.30%。其中，發生在大、小夜班，護士單獨值班時，有31例（79.50%），改變體位如下床、移位居多，分別有14例（35.90%）、15例（38.40%），跌倒位置發生在床邊25例（64.10%），其余14例（35.90%）發生在衛生間、走廊和病室其他位置。endprint

3原因分析

3.1內在風險因素造成跌倒傷害的危險度分析

本研究腦血管病患者發生跌倒，按跌倒后造成的后果分成無傷害、有傷害兩組，任何需要額外的觀察或治療的如跌倒導致的擦傷、腫脹、出血、疼痛、骨折等即為有傷害組，對計數資料采用χ2檢驗進行單因素和危險度分析。其中患者的年齡、活動能力、肌力分級、是否使用鎮靜劑、睡眠情況這些內在因素對腦血管病患者造成的傷害具有統計學意義，P<0.05。①本組39例腦血管病跌倒患者，年齡47～85歲，平均年齡64歲；②在調查中發現部分依賴患者有29例（74.40%）發生跌倒并導致不同程度傷害，他們認為自己能夠管理好自己，不想麻煩陪護人員，或體諒陪護人員的辛苦，對自我活動能力評估過高，對預防跌倒不重視。③由于疾病治療需要，大部分腦血管病患者需長期服用鎮靜催眠藥、心血管藥、降糖藥、降壓藥、改善腦循環藥物等，可能出現定向力障礙、共濟失調、頭暈、體位性低血壓等不良反應，同時，護理人員在用藥前對藥物的不良反應未給予充分的解釋和提醒，從而造成意外跌倒。本研究顯示，使用1種藥物以上進行治療的腦血管病患者有37例（94.90%），其中使用鎮靜藥物的患者有28例（72.80%），而使用鎮靜藥物是患者發生跌倒致傷害的危險因素，P<0.01，此類患者會出現定向力障礙，較容易發生跌倒，見表1。

3.2外在風險因素造成跌倒傷害的危險度分析

本研究結果顯示，腦血管病患者住院期間無輔助工具的患者發生跌倒24例（61.40%），有統計學意義P<0.05，在調查中發現發生跌倒的患者均無輔助工具，使用拐杖的5例患者由于肢體無力導致無法正確使用輔助工具，10例使用輪椅患者在體位發生改變時跌倒，另有35例患者患者在呼叫器能正常取用的情況下，未使用自行下床、如廁等發生跌倒，這與患者覺得自己能做好、不愿麻煩他人有關。發生在白天的跌倒患者有6例（15.40%），發生在小夜班、大夜班的患者分別是14例（35.90%）、19例（48.70%），夜間發生跌倒不良事件比例高，同時跌倒事件發生在低年資護士（N0-N1）當班占51.30%，所以正確對患者進行健康宣教、降低患者過高自我評價、鼓勵適時尋求幫助，提高臨床護士的業務技術和臨床經驗是降低患者跌倒事件的重要措施，見表2。

4對策

4.1提高神經科住院的腦血管病患者預防跌倒的依從性

本研究從患者入院到出院進行連續的追蹤評價，通過對健康教育效果不斷地評估，觀察患者防跌倒的行為，發現有關預防跌倒的新問題，及時改進，降低跌倒造成的傷害，進入下一循環，進而提高患者預防跌倒的依從性。住院腦血病患者發生跌倒的原因之一是患者對自身能力的認識不足，表現為過高或過低的判斷，對預防跌倒的認知不夠，導致盲目的自信或過度的信心喪失，從而引起跌倒[2]。有研究表明，高度跌倒危險的患者預防跌倒效能明顯低于中、低度跌倒危險的患者[3]。因此，我們從以下方面來提高患者的依從性：責任護士對高危患者防跌倒強化宣教，對腦血管病患者使用紅（高風險）、黃（中風險）、綠（低風險）三種防跌倒警示牌，追蹤觀察患者行為是否正確，并合理引導。部分患者認為能夠獨自承擔能力之外的日常活動的，護士或陪護人員仍需在身邊放手不放眼，避免單獨活動，同時有專業康復師對患者進行有效康復指導。

4.2持續改進發生跌倒的高風險因素，降低跌倒造成的傷害

很多因素與跌倒有關，這些因素大致分為內因和外因，外因包括環境因素、社會因素、經濟及照顧者因素等，內因包括較差的身體狀況、步態與平衡功能障礙、下肢肌肉力量的減弱、糖尿病及視力下降等。Men.ett等[4]認為，跌倒的發生與患者的疾病、生理、心理、所用的藥物和周圍環境等密切相關。因此，預防跌倒的對策也應是全面和多方位的。①為住院老年患者創造舒適、安全的環境是防止跌倒的重要保證，如衛生間提供防滑墊，有緊急呼叫按鈕，禁止高齡腦血管病患者單獨如廁、洗澡，有家人陪伴，同時配備合適的輔助工具，指導正確使用。②重視腦血管病老年患者的合理用藥和服藥管理。研究表明[5]，高血壓、糖尿病是發生缺血性腦卒中的常見危險因素，常服用降壓藥、降糖藥等多種藥物。根據藥物使用頻率、種類、用途進行分類，標識管理，護士每班交清，教會病人、家屬識別藥物的不良反應，指導病人按時、按量、正規用藥，防止患者漏服、多服藥物。服用鎮靜安眠藥的病人，觀察意識完全清楚才能下床，并有人陪伴；應用降壓藥、降糖藥、利尿藥時，囑其緩慢改變體位，預防體位性低血壓。③合理配置護士人力資源，加大夜班護士配比。本調查顯示患者跌倒的高發時間為晚夜間，多為護士單獨值班時發生跌倒。研究顯示[6]，跌倒發生率與低護理人力配置呈正相關。神經科患者多，長期臥床危重患者居多，夜班護士在單獨一個人時，仍需進行晚間治療、護理，對整個病房的風險管理不足，這也是導致夜間跌倒不良事件發生的重要因素。而護理人員缺乏，在不足以排雙夜班時，護理管理人員根據病區工作量彈性排班，申請人力減少夜班護士工作壓力，降低跌倒不良事件發生率。

4.3實施流程管理，預防跌倒發生

流程管理是一種新的管理思想和方法，指采取科學、合理的步驟來開展工作、處理問題。有多家醫院嘗試運用該方法預防老年人跌倒，實踐表明，實施流程管理可有效預防老年住院患者跌倒的發生[7-9]。因此，在神經科腦血管病患者預防跌倒的流程管理中，成立醫護一體預防跌倒管理小組、入院時進行跌倒風險篩查、高危跌倒患者簽署醫患溝通知曉同意書、采取針對性有效預防措施、制定應激預案等步驟，規范護士的臨床工作能力，提高工作效率。

4.4多學科聯合對腦血管病患者進行跌倒風險評估和管理

Graham[10]認為，一個完整的跌倒預防項目需要跨學科的團隊去完成，這個團隊成員包括每個護理單元的護士、醫生、藥劑師、康復人員、風險管理者和管理員等。Markle Reid等[11]通過隨機對照試驗研究表明，一個多因素、跨學科的跌倒團隊，能更有效地提高老年人的生活質量，降低跌倒的發生率。因此，本研究在持續改進中，成立了預防患者跌倒的管理團隊，由主管醫生、責任護士、藥劑師、康復師、后勤服務、質控人員及家屬等共同參與，旨在管理跌倒過程中，具有統一性、標準性和規范性。通過跨學科、多領域、長期追蹤的科研結果，降低腦血管病患者的跌倒發生率及造成的傷害，形成一個集評估、計劃、干預與管理為一體的完整體系，提高臨床護理服務質量。endprint

參考文獻：

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編輯/李樺endprint