1例兒童特發性肺含鐵血黃素沉著癥的藥物治療分析

任丹陽　李云巍　嚴愛花

特發性肺含鐵血黃素沉著癥是一種罕見的及危及生命的疾病，主要發病于兒童，會引起彌漫性肺泡出血的反復發作。主要特點為咳血、多種貧血及胸部X光照片上可見肺浸潤物等，其主要并發于10歲以下兒童。據估計，在兒童中每百萬人中有0.24～1.23人患病，其死亡率高達50% [1-2]。現就臨床藥師參與治療情況匯報如下。

1臨床資料

主訴：診斷肺含鐵血黃素沉著癥2年，發熱、咳嗽12 d。現病史：患兒，男，14歲1月，體重40 kg，2年前在北京市兒童醫院確診為肺含鐵血黃素沉著癥，12 d前無明顯原因出現發熱，熱峰39 ℃，無畏寒、寒戰，無抽搐、嗜睡及昏迷，伴咳嗽， 3～4聲/次， 每天10余次，痰液中可見血塊及血絲，無鼻阻、流涕，無面色青紫，無喘息、氣促及呼吸困難，無犬吠樣咳及雞鳴樣尾聲，否認異物吸入史及結核接觸史，伴頭暈、頭痛，無嘔吐，在當地社區醫院就診，輸液治療4 d，用過“頭孢西丁、炎琥寧”等藥，患兒病情無好轉，為進一步診治，來院治療。個人史：無異常。既往史： 2012年10月29日在北京兒童醫院住院治療，確診為“肺含鐵血黃素沉著癥”。輔助檢查（2014年1月13日首都醫科大學附屬北京兒童醫院）：胸部CT：兩肺支氣管血管束增多，毛糙，右肺上葉小片狀磨玻璃影。2014年10月18日我院門診血常規示：WBC 7.96×109/L，N 51.7%，L 30.7%，RBC 4.94×1012/L，HGB 141 g/L，PLT 222×109/L，CRP 14.93 mg/L。非典型病原體：陰性。2014年10月19日胸部CT：兩肺斑片狀高密度灶，考慮肺含鐵血黃素沉著癥，左肺局部實變。2014年10月20日白細胞計數 7.65×109/L，紅細胞計數 4.65×1012/L，血小板計數 225.00×109/L，中性粒細胞百分率 77.40%，淋巴細胞百分率 17.10%，血紅蛋白 137.00 g/L，CRP 11.57 mg/L。2014年10月20日痰MP：9.70E+08 IU/ml；提示患兒有肺炎支原體感染。痰TB：陰性。血培養：陰性。肺功能：中期流速降低，小氣道改變。2014年10月23日復查血常規：WBC17.32×109/L，N71.2%，L19.1%，RBC 4.77×1012/L，HGB136 g/L，PLT 163×109/L，CRP<0.5 mg/L，中性粒細胞比例及CRP均較前下降，提示感染較前控制，白細胞較前增高，考慮與患兒靜脈用激素有關。

治療經過：患兒入院后2014年10月20日非典型病原體檢測結果明確肺炎支原體感染，2014年10月20日血常規示：CRP 26.90 mg/L↑，嗜酸性粒細胞16.91%，L 22.04%，N 54.94%，PLT 344×109/L，RBC 5.11×1012/L，HB120 g/L，WBC 12.41×109/L↑，臨床藥師認為支原體感染引起及肺含鐵炎癥反應，故建議目前暫給予乳糖酸紅霉素抗感染。同時患兒咳嗽，有痰，故給予常規的霧化治療進行止咳化痰，治療3 d后，血常規相應指標下將，證明治療有效，無需再加用其他抗菌藥物。

2治療方案

甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml，10～15滴/min，2次/d（2014年10月19日～2014年10月27日）出院帶藥：潑尼松片40 mg/d，分3次服用，服用1月后來院復查。

3藥師分析

該病例使用甲潑尼龍琥珀酸鈉進行治療，藥師認為選藥是合理的，因肺含鐵血黃素沉著癥的發病原因尚不清楚，在臨床經常出現誤診的情況，且會經常復發[3]。而在治療上沒有明確的治療指南，該病例的患兒，診斷肺含鐵血黃素沉著癥已有2年，在2年期間一直服用潑尼松片，在入院前，服用劑量為5 mg/d。由病史摘要可知，此次發病可能為肺炎支原體性肺炎導致肺含鐵血黃素沉著癥的復發，根據《實用小兒呼吸病學》中對于該病的治療的相關報道，對于長期維持治療可口服潑尼松片1.5～2 mg/kg·d；對于急性出血期治療，可免疫抑制劑聯合激素治療，如果用潑尼松片治療不佳，可使用甲潑尼龍沖擊 30 mg/kg·d，連續3 d[4]。

該患兒入院后胸部CT顯示：兩肺斑片狀高密度灶，考慮肺含鐵血黃素沉著癥，左肺局部實變。同之前相比較，未有加重的表現，可能僅為疾病的復發，但為防止病情加重，故給予靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉。而對于出院帶藥給予潑尼松片的劑量藥師認為不合理，根據4 mg甲潑尼龍=5 mg潑尼松的換算公式，出院后潑尼松片給藥劑量應為100 mg/d，因對于不同激素間的更換使用，應嚴格按照換算公式進行折算，以防劑量不準確影響治療效果，甚至發生不良反應。

4討論

肺含鐵血黃素沉著癥治愈的案例鮮少見報道，在國內主要用糖皮質激素長期服藥治療，而在國外有報道用環磷酰胺[5-6]進行治療，且有治愈的案例；又有報道硫唑嘌呤大劑量1～2 mg/kg·d進行治療[7]，也有報道有免疫抑制聯合環磷酰胺進行治療[8]。根據國外的相關報道，藥師建議醫師可使用以上藥物進行治療，同潑尼松片進行療效對比，以為患兒制定出治療該病的最佳的治療方案，以達到治愈的目的，減少其復發的可能；由于真菌和IPH發病的相關性較強，所以應該給患兒設法去除真菌的居住環境中，盡量避免疾病的惡化或復發[4]。同時在飲食過程中應注意，避免食用牛奶制品，由此可改善肺部疾病的表現[9]。

因此，藥師、醫師應經常溝通，充分發揮各自的優勢以便更好的為患兒服務，同時藥師在日常工作中，應對典型病例或存在常見用藥問題的病例進行分析、總結，查閱資料，以便更好的參與治療方案的確定，輔助醫師，為臨床安全、合理用藥貢獻一份力量。

參考文獻：

[1]Taytard J，Nathan N，de Blic J，et al.New insights into pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis：the French Respirare cohort [J].Orphanet Journal of Rare Diseases，2013，14（8）：161-167.

[2]Bakalli L，Kota L，Sala D，et al.Idiopathic pulmonary hemosiderosis-a diagnostic challenge[J].Italian Journal of Pediatrics，2014，4（40）：35-38.

[3]楊玉珍.特發性肺含鐵血黃素沉著癥長期誤診為肺炎1例分析[J].中國現代藥物應用，2013，7（17）：152.

[4]江載芳.實用小兒呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：349.

[5]Naithani R，Chandra J，Singh V，et al.Life Threatening Exacerbation in Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis Salvaged by Cyclophosphamide Infusion[J].Indian J Chest Dis Allied Sci， 2006，48（4）：287-289.

[6]Flanagan F，MB，BCh，et al.Successful treatment of idiopathic pulmonarycapillaritis with intravenous cyclophosphamide[J].Pediatric Pulmonology，2013，48（3）：303-305.

編輯/李樺endprint