三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅱ期非小細胞肺癌

王輝斌，李丹峰，馬軍亮

三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅱ期非小細胞肺癌

王輝斌1，李丹峰1，馬軍亮2

目的 探討三孔單向式法與兩孔法胸腔鏡肺葉切除術加系統性淋巴結清掃治療非小細胞肺癌（NSCLC）的特點。方法 2013年5月至2016年6月對我院120例確診NSCLC的患者行胸腔鏡肺葉切除+系統性肺門及縱隔淋巴結清除術。其中76例行三孔單向式胸腔鏡肺葉切除術，44例行兩孔解剖性胸腔鏡肺葉切除術。比較兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數、術后胸管留置時間和引流量、術后12 h疼痛（VAS評分）、術后并發癥和生存率等指標。結果 兩組均無圍手術期死亡發生。兩組術中出血量、清掃淋巴結個數、術后胸管留置時間和引流量、術后并發癥等比較均無統計學差異（均 P＞0.05）。三孔單向式手術時間（118.52±26.84）min，明顯短于兩孔法的（181.51±36.82）min（P＜0.05）。術后 12 h疼痛評分比較，三孔組 VAS評分（3.2±0.7）分，明顯高于兩孔組的（2.5±0.4）分（P＜0.05）。隨訪 1～3 a，三孔單向式隨訪率88.16%（67／76），兩孔法隨訪率84.09%（37／44）。三孔單向式7例，兩孔法4例Ⅱb期患者因腫瘤復發或轉移死亡。結論 三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除相對于兩孔法手術時間短、學習操作難度低，更適宜在基層醫院開展。

電視胸腔鏡手術；非小細胞肺癌；肺葉切除術

Abstract：Objective To investigate the clinical effects of one-way three-hole and two-hole videoassisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphnode dissection for non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods From May 2013 to June 2016，120 cases of NSCLC were underwent thoracoscopic lobectomy and systematic lymphnode dissection in our hospital，including 76 cases one-way three-port and 44 cases two-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Multiple parameters were compared in two groups，including operative duration，intraoperative blood loss，numbers and locations of lymphnodes dissected，duration and drainage volume of the chest tubes after operation，postoperative 12 h pain score（visual analogue scales，VAS），complications and survival rate. Results Patients of two groups had no death and severe complications in perioperative period.There was no statistical significance in intraoperative blood loss，numbers and locations of lymphnodes dissected，duration and drainage volume of the chest tubes after operation，complications between the two groups（all P＞0.05）.The operative duration three-hole groups（118.52±26.84）min was obviously shorten than that of two-port groups（181.51±36.82）min（P＜0.05）.However，the postoperative 12 h pain score（VAS）of three-port groups（3.2±0.7）was higher than that of two-port groups（2.5±0.4）（P＜0.05）.Following up for 1～3 a，the three-hole groups follow-up rate was 88.16% （67／76），and two-hole groups was 84.09% （37／44）.There were 7 cases of stageⅡb of NSCLC in three-hole groups and 4 cases in twohole groups died of cancer recurrence or metastasis.Conclusion Compared with two-hole thoracoscopic lobectomy，one-way three-hole thoracoscopiclobectomy surgery had shorter operative duration and was easier to learn and it was more suitable for primary hospitals.

Key words：video-assisted thoracic operation；non-small cell lung cancer；pulmonary lobectomy

近年來隨著電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的開展和普及，對于胸部切口的設計，國內外各有不同，但總的來說是以3個切口為主［1］。單向式胸腔鏡肺葉切除術（三孔法）在國內外得到了應用和推廣［2-3］。有研究認為VATS手術治療可切除的肺癌可以替代傳統的肺癌開胸手術［4］。因其手術切口小、術中出血量少，可有效降低患者手術痛苦、利于術后恢復。對于Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療首選手術，并且也是ⅢA非小細胞肺癌的綜合治療的重要組成部分，NSCLC的標準術式包括對原發腫瘤病灶的切除和同側淋巴結以及縱隔淋巴結的清掃［5］。我科自2013年5月以來采用三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除+系統淋巴結清掃術和兩孔法治療非小細胞肺癌取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2016年6月我科對120例確診NSCLC行胸腔鏡肺葉切除+系統性肺門及縱隔淋巴結清除術患者分成兩組，其中三孔單向式法76例（Ⅱa期69例，Ⅱb期7例），兩孔法44例（Ⅱa期40例，Ⅱb期4例）。術前均行腹部超聲、頭顱CT、骨骼核素掃描等檢查，排除手術禁忌證。兩組腫瘤直徑、腫瘤部位、年齡、性別等差異無統計學意義，見表1。入選標準：①術前 CT提示腫塊≤5 cm；②肺門區無鈣化淋巴結；③術前診斷為cTNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的非小細胞肺癌［6］；④均行肺的單葉切除；⑤術前檢查未發現嚴重基礎疾病，術前未接受過放療、化療等抗腫瘤輔助治療。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術 選擇腋中線偏前第7肋間為胸腔鏡觀察孔，長約1.5 cm；上、中葉肺切除術取腋前線第3肋間為主操作孔，下葉肺切除取腋前線第4肋間為主操作孔，長約3.0 cm；副操作孔在腋后線偏后第9肋間，長約2.0 cm。上、中肺葉切除時采取從前向后逐步推進；下肺葉切除時為從下向上逐步推進；先后按肺靜脈、支氣管、肺動脈、肺裂的游離及離斷順序。

1.2.2 兩孔解剖性胸腔鏡肺葉切除術 采用雙腔插管，健側臥位，背部與手術床呈45°角。觀察孔位于腋中后線之間第7或第8肋間，操作孔選擇在第4肋間或第5肋間腋前線位置，觀察孔切口約1.5 cm，操作孔切口約3.5 cm。術中采用解剖性肺葉切除術方法依次處理肺靜脈、肺動脈、支氣管和肺裂。

兩種方法均在行肺葉切除術后行系統性肺門及縱隔淋巴結清除術，發現腫大淋巴結時必須耐心、徹底清掃，清掃淋巴結時防止損傷肺門周圍血管和氣管膜部等，腫瘤位于右側清掃 2、4、7、8、9、10、11及12組淋巴結，位于左側清掃 4、5、6、7、8、9、10、11及12組淋巴結。術后進鏡孔處放置胸腔閉式引流管。

1.3 評價指標 記錄并比較兩種手術方式的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸管留置時間、胸管術后引流量、術后并發癥、術后12 h疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）的差異。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0進行統計分析。計數資料用構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均無圍手術期死亡病例。兩組術中出血量、術中清掃淋巴結個數、胸管留置時間、術后引流量和術后并發癥等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。而三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術手術時間（118.5±26.8）min明顯短于兩孔法的（181.5±36.8）min（P＜0.05）。三孔法 VAS評分（3.2±0.7）明顯高于兩孔法的（2.5±0.4）分（P＜0.05），見表2。三孔單向式組發生并發癥9例，其中肺炎4例，心房纖顫1例，肺持續漏氣 ＞3 d 4例；兩孔法共7例發生并發癥，其中肺炎3例，心律失常快速心房纖顫2例，肺持續漏氣＞3 d 2例。心房纖顫者，給予去乙酰毛花苷0.4 mg靜脈注射或鹽酸胺碘酮等藥物治療，均順利康復；其他并發癥均給以相應對癥治療后治愈。術后隨訪1～3 a，三孔法隨訪率88.16%（67／76），兩孔法隨訪率 84.09%（37／44）。其中，7例三孔法和4例兩孔法Ⅱb期非小細胞肺癌因腫瘤復發或轉移死亡。

表2 兩種手術方式觀察指標對比

3 討論

外科手術在NSCLC的治療中無疑扮演著重要角色［5］，對于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC治療首選手術，研究顯示，相比于開胸手術，VATS是治療早期非小細胞肺癌更好的選擇，可以作為早期非小細胞肺癌的常規治療手段［7-8］。VATS特別是單向式全 VATS肺葉切除加系統縱隔淋巴結清掃術在早期NSCLC患者的手術治療中與傳統開胸手術的效果幾乎相同，且創傷更小、恢復快，是治療早期肺癌的可靠方法［9］。兩孔法肺葉切除術微創、安全、淋巴結清掃徹底、并發癥少，亦適用于治療早期非小細胞肺癌［10］。兩孔法手術能有效減輕患者術后疼痛，提高手術后美容效果、舒適程度以及生活質量［11］，出現中轉開胸只要延長原有的胸部切口而不另外增加手術額外創傷。本研究中三孔單向式肺葉切除術組手術時間明顯短于兩孔解剖性肺葉切除術組（P＜0.05）。三孔單向式法因術中顯露較好，手術時間相對縮短，常規胸腔鏡器械即可滿足手術要求，操作方便、過程流暢，而且更易學習掌握；兩孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除在顯露肺裂內各支動脈時，術中因為暴露比較困難，往往耗時較多，術中有時需要特殊器械，操作和學習難度增大。

對于手術治療早期的NSCLC，電視胸腔鏡輔助小切口手術、三孔法與兩孔法肺葉切除術加系統性縱隔淋巴結清掃術均安全、可靠，且具有相似的腫瘤切除徹底性。三孔法和兩孔法較電視胸腔鏡輔助小切口手術，具有微創、出血少、術后恢復快及美容等優點。兩孔法較三孔法切口少，且較電視胸腔鏡輔助小切口手術切口小，但有關術后疼痛、上肢功能及康復方面的指標尚不明確［12］。本研究顯示術后12 h疼痛評分兩孔法VAS評分較三孔法明顯降低。而且，兩孔法較三孔法切口疼痛更輕，是因為后胸壁肋間隙較窄且有多層肌肉，手術器械對術口的擠壓導致肋間神經損傷較大所致，故減去后胸壁操作孔患者術后疼痛也減輕［13］。

本研究中，兩孔法與三孔單向式法的手術并發癥、淋巴結的清掃數目相比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除+系統性肺門及縱隔淋巴結清除術手術時間相對較短，術中操作方便，對初學者來講相對易于學習掌握，能縮短學習時間。兩孔法減少了手術給患者所帶來的創傷，增加了其術后皮膚的美觀度，更容易為患者所接受［14］。本研究根據術后隨訪結果分析，三孔法和兩孔法術后 3 a死亡率分別為 10.44%（7／67）和10.81%（4／37），差異無統計學意義，可能與本研究中NSCLC分型為Ⅱa和Ⅱb期有關。研究顯示，NSCLC電視胸腔鏡手術TNM分期越早，患者術后生活質量越好、術后生存期越長［15］。

綜上所述，三孔單向式法全胸腔鏡肺葉切除和系統性肺門及縱隔淋巴結清除術因其操作相對簡單、手術時間短、安全性高、學習時間短，更適宜在基層醫院開展，待條件成熟后可再后續開展兩孔甚至單孔胸腔鏡肺葉切除+系統性肺門及縱隔淋巴結清除術。

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One-way Three-hole Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy for StageⅡof Non-small Cell Lung Carcinoma

WANG Hui-bin1，LI Dan-feng1，MA Jun-liang2
（1.Department of Thoracic Surgery，Zhongxin Central Hospital，Luoyang 471003，China；2.Department of Thoracic Surgery，First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine，Huaihua 418000，China）

R734.2

B

1672-688X（2017）03-0193-04

10.15926／j.cnki.issn1672-688x.2017.03.010

2017-05-12

1.中信中心醫院胸外科，河南洛陽471003

2.湖南醫藥學院第一附屬醫院胸外科，湖南懷化418000

王輝斌（1970—），男，河南睢縣人，副主任醫師，從事心胸外科臨床工作。

馬軍亮，男，副主任醫師，E-mail：913577076＠qq.com