改良微骨孔完全顯微血管減壓術對原發性三叉神經痛的作用

任瑞明 劉玉學 成文平 楚鵬飛 張 坤

安陽市第六人民醫院 1)腦外科 2)頜面外科，河南 安陽 455000

·論著科研之窗·

改良微骨孔完全顯微血管減壓術對原發性三叉神經痛的作用

任瑞明1)劉玉學2)成文平1)楚鵬飛1)張 坤1)

安陽市第六人民醫院 1)腦外科 2)頜面外科，河南 安陽 455000

目的探討改良微骨孔完全顯微血管減壓術對原發性三叉神經痛(PTN)患者術后周圍部分腦池容積及并發癥發生率的影響。方法選取2015-10—2017-02安陽市第六人民醫院86例PTN患者，根據不同術式分為觀察組(n=43)與對照組(n=43)。對照組行傳統顯微血管減壓術，觀察組行改良微骨孔完全顯微血管減壓術，2組術后均隨訪3個月。對比2組臨床療效、并發癥發生率、手術前及術后3個月三叉神經周圍部分腦池容積、睡眠質量(PSQI)評分、生活質量評分。結果(1)臨床療效：觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；(2)并發癥：觀察組術后并發癥發生率[4.65%(2/43)比18.60%(8/43)]低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；(3)腦池容積：手術前觀察組三叉神經周圍部分腦池容積與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，觀察組腦池容積大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；(4)睡眠質量及生活質量：手術前觀察組PSQI評分及生活質量評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，觀察組PSQI評分低于對照組，生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論改良微骨孔完全顯微血管減壓術治療PTN療效顯著，有利于增加患者術后三叉神經周圍部分腦池容積，且并發癥發生率低，安全有效，有助于改善患者睡眠質量及生活質量。

原發性三叉神經痛；改良微骨孔完全顯微血管減壓術；腦池容積；并發癥

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是臨床神經外科常見疾病之一，是發生在面部交叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈神經痛，多發于40歲以上中老年群體，并以女性多見。PTN主要特點表現為疼痛驟發、驟停，且難以忍受，進而導致患者不敢進食、擦臉，嚴重者甚至無法下咽口水，使其生活、工作受到明顯影響，導致患者生活質量急劇下降[1-2]。目前，藥物治療及外科手術治療是臨床治療PTN的主要手段，藥物治療多在三叉神經痛癥狀出現早期時使用，具有見效快、簡單方便等特點，但長期服用患者極易產生抗藥性，進而致使療效欠佳，且不良反應明顯[3]。手術在PTN治療中占據重要地位，與常規手術相比，顯微血管減壓術可直接針對壓迫神經的責任血管，能夠有效消除壓迫因素，緩解患者疼痛，且可避免三叉神經功能損傷，臨床效果顯著，已成為治療PTN的重要術式。但隨近年運用發現，常規顯微血管減壓術后患者聽力減退、面部麻木等并發癥發生率高，進而不利于預后改善及生活質量提高[4]。隨相關研究深入，有學者提出改良微骨孔完全顯微血管減壓術較傳統顯微血管減壓術并發癥發生率低，不易復發，更具安全性與有效性[5]。本研究選取我院86例PTN患者，分組探討改良微骨孔完全顯微血管減壓術對PTN患者術后周圍部分腦池容積及并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-10—2017-02安陽市第六人民醫院收治的86例PTN患者，根據不同術式分為觀察組(n=43)與對照組(n=43)。觀察組男17例，女26例，年齡37～69(53.39±11.67)歲；疼痛分布：右側16例，左側27例。對照組男19例，女24例，年齡36～69(52.28±12.02)歲；疼痛分布：右側17例，左側26例。本研究經醫院倫理協會審核同意，且2組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2病例入選標準(1)均符合《神經病學》中PTN相關診斷標準[6]；(2)無相關手術禁忌證；(3)知曉本研究并自愿簽署知情同意書；(4)排除合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙或重要臟器功能障礙；(5)排除合并惡性腫瘤或其他慢性疼痛病；(6)排除妊娠期或哺乳期女性；(7)排除依從性差難以配合本研究順利完成。

1．3方法術前準備：2組術前均進行全麻藥及抗菌藥過敏試驗；術前8 h禁食、6 h禁水；頭部備皮；行氣管插管靜脈復合全麻，取健側臥位，腋下及四肢墊海綿墊，肩膀平放于手術臺邊緣，頸部稍前屈，頭部向健側旋轉10°并下垂15°，保證患側乳突處于頭部最高位置。(1)對照組行傳統顯微血管減壓術：①于耳后靠近乳突枕下2/3位置發際內作一長6～7 cm直切口，并在枕鱗下2/3位置鉆孔開骨窗，直徑為3～3.5 cm，以骨蠟止血；②將硬腦膜瓣狀切開并縫吊，放出腦脊液，使用棉片對小腦進行保護，將0.5 cm寬腦壓板伸入，牽開第四腦室側孔及小腦絨球脈絡叢，撕破橋池蛛網膜，釋放腦脊液；③顯微鏡下將探查方向指向三叉神經根部，并對三叉神經周圍蛛網膜進行銳性分離，使三叉神經責任血管壓迫神經進/出腦干區(REZ)充分暴露，辨認血管與三叉神經根起始段之間關系，明確責任血管；④分離三叉神經起始部分與血管，將滌綸片撕成小團絮狀后墊在三叉神經根部與血管之間；⑤未見出血，手術區域使用生理鹽水沖洗，對硬腦膜進行縫合，留置引流管，逐層縫合手術創口。(2)觀察組行改良微骨孔完全顯微血管減壓術：①取枕下為手術入路口開顱，于乳突后發際內作一長4～6 cm斜切口，在橫竇與乙狀竇交界處鉆孔作一橢圓形骨窗，直徑為2～2.5 cm，上界與二腹肌溝上端平齊，前界至暴露乙狀竇后端；②磨除骨窗外邊緣內板，倒T型(“⊥”)切開硬腦膜并懸吊，采用棉片保護小腦，顯微鏡輔助下將小腦向內側輕輕牽開，吸除腦脊液；③將三叉神經周圍蛛網膜徹底剪開，充分暴露延髓腦橋溝上端小腦中腳與上腦橋交界處，分離三叉神經(REZ需進行360°探查并分離)，銳性解剖蛛網膜粘連嚴重或增厚者，將蛛網膜剪開，確認責任血管并充分游離，責任血管推離壓迫點；④對三叉神經REZ進行詳細探查，并對可疑責任血管進行處理，需特別注意REZ腹內側出現的細小靜脈；⑤使用滌綸片對顱內全段三叉神經進行包饒，再次對三叉神經REZ進行探查，將責任血管推開，使滌綸片充分將REZ包裹；⑥無法明確責任血管者，仔細探查神經束中間血管，并對REZ軟膜、蛛網膜及靜脈進行仔細梳理；⑦若三叉神經難以包裹，可改為包裹責任血管；⑧完成顯微血管減壓后，將腦壓板撤出，采用生理鹽水沖洗手術區域，縫合硬腦膜，不放置引流管，逐層縫合創口。術后處理：2組術后均加強各項生命體征監測，觀察神經功能，給予抗生素抗感染；術后均隨訪3個月。

1．4觀察指標(1)臨床療效。(2)腦池容積。分別于手術前及術后3個月測量2組三叉神經周圍部分腦池容積。(3)并發癥。統計2組腦脊液漏、短暫面癱、面部麻木、聽力下降發生率。(4)睡眠質量。以匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評估2組手術前及術后3個月睡眠質量，得分越高睡眠質量越差。(5)生活質量。采用簡明健康狀況調查量表(The short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)[8]評估2組手術前及術后3個月生活質量，分值越高越好。

1．5療效評定標準[9]擬定療效為治愈、顯效、有效、無效。疼痛完全消失，無需服用藥物為治愈；疼痛緩解超過90%，偶需藥物止痛為顯效；疼痛緩解50%～90%，術后單支或多支疼痛為有效；術后疼痛未見緩解為無效。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

2．2 2組手術前后三叉神經周圍腦池容積比較手術前觀察組三叉神經周圍部分腦池容積與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，觀察組腦池容積大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后三叉神經周圍腦池容積比較

2．3 2組術后并發癥發生率比較觀察組術后并發癥發生率[4.65%(2/43)比18.60%(8/43)]低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

2．4 2組手術前及術后PSQI評分比較手術前觀察組PSQI評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，觀察組PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前及術后PSQI評分比較分)

2．5 2組手術前及術后生活質量評分比較手術前觀察組生活質量評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組手術前及術后生活質量評分比較分)

3 討論

PTN是臨床神經外科常見病與多發病，表現為三叉神經分布區內短暫的、反復發作性劇痛。目前，PTN發病機制尚不明確，但多數臨床資料表明其發生、進展與血管壓迫三叉神經密切相關，故面肌痙攣、三叉神經痛多由血管搏動性壓迫相應顱內神經根所致[10-12]。PTN所引起的劇烈疼痛，不僅威脅著患者身心健康，亦是導致其生活質量嚴重下降的重要原因，其防治已成為臨床致力于研究的重點課題。

顯微血管減壓術是目前臨床治療PTN的重要術式之一，能夠直接解除壓迫三叉神經的責任血管，進而消除壓迫，減輕患者神經壓迫癥狀，同時可最大程度保護三叉神經功能不受損害，加之近年顯微鏡設備不斷更新、麻醉學發展，顯微血管減壓術在PTN外科治療中逐漸占據主要地位。但隨之亦發現，該術式仍不可避免術后聽力損害、短暫面部癱瘓、腦脊液漏等并發癥，且手術存在無效或術后復發風險，進而影響術后恢復效果及預后。臨床總結出現上述情況原因較多，包括[13]：術中未能準確判斷責任血管或遺漏責任血管；三叉神經REZ遠、近端均可能遭受血管壓迫；蛛網膜增厚或嚴重粘連；減壓材料脫落。近年不斷有學者致力于顯微血管減壓術改良與完善，并取得初步成效。連澤豪等[14]研究發現，改良微骨孔完全顯微血管減壓術較傳統顯微血管減壓術而言，可有效縮短患者手術時間及住院時間，降低并發癥發生率，綜合療效更為顯著。姚江偉等[15]學者亦指出，改良微骨孔完全顯微血管減壓術具有術后并發癥少、短期療效顯著等特點，對促進疾病良好轉歸、改善患者預后具有重要意義。改良微骨孔顯微血管減壓術在傳統術式上進行以下改良與完善：(1)根據患者體型選擇適當方向切口(直切口、斜切口或橫切口)，不同切口利弊各異，如橫切口及斜切口相對較短，有利于減輕手術創傷，但術中牽拉肌肉暴露骨窗較難；(2)骨窗設計為橢圓型微骨窗，有利于縮短開顱時間，同時磨除骨窗上端內板，可為手術操作創造足夠空間；(3)對整段三叉神經周圍蛛網膜進行充分游離，并對三叉神經根入顱區進行360°探查，梳理該處小血管及蛛網膜；(4)對無法明確責任血管者，極度重視REZ細小血管及粘連蛛網膜的處理；(5)采用滌綸片將整段三叉神經包饒1周，確保神經被360°包裹；(6)手術結束時不放置引流管。本研究中，觀察組臨床療效、術后并發癥發生率及三叉神經周圍部分腦池容積均優于對照組(P<0.05)，充分證實了改良微骨孔完全顯微血管減壓術治療PTN療效顯著，且安全性高。

臨床工作經驗得知，明確責任血管并對其進行徹底處理是保證療效的關鍵，PTN責任血管以動脈為主，其多呈袢狀分布于三叉神經REZ，或與三叉神經交叉造成壓迫，部分情況下真正責任血管藏于三叉神經REZ腹內側，在蛛網膜游離完成后，責任血管可能發生移位，進而導致難以準確辨別責任血管，并造成遺漏。改良微骨孔完全顯微血管減壓術對三叉神經蛛網膜進行銳性剪開，使整段神經及血管得以充分游離，進而可有效減少責任血管遺漏，提高治療效果。此外，若術中未對蛛網膜進行徹底游離，多數患者疼痛等癥狀難以完全消除。改良微骨孔完全顯微血管減壓術對三叉神經與面、聽神經之間及其周圍蛛網膜進行徹底游離，使三叉神經REZ充分暴露，不僅利于確認責任血管，且便于術中游離、推開責任血管，對包裹全段三叉神經等手術操作具有重要輔助作用。傳統顯微血管減壓術沒有考慮血管搏動對棉片的影響，多將滌綸片置于三叉神經與責任血管之間，極易造成術后棉片移位再次壓迫神經。改良微骨孔完全顯微血管減壓術充分考慮到新生血管或棉片移位等對三叉神經造成的新壓迫，對神經進行360°包饒，進而實現了充分減壓的治療目的。

本研究結果還顯示，術后隨訪3個月，觀察組睡眠質量評分及生活質量評分優于對照組(P<0.05)，PTN所致疼痛導致患者睡眠質量下降，負性情緒明顯，嚴重影響著其正常工作與學習，使患者生活質量明顯下降。改良微骨孔完全顯微血管減壓術治療PTN療效顯著，并發癥少，術后恢復良好，進而有利于提高患者睡眠質量、改善生活質量。此外，本研究亦存在諸多不足，如選取樣本量少，未對病例進行遠期隨訪觀察，仍需擴大樣本量、延長隨訪時間作進一步分析探討。

綜上，改良微骨孔完全顯微血管減壓術治療PTN療效顯著，有利于增加患者術后三叉神經周圍部分腦池容積，且并發癥發生率低，安全有效，有助于改善患者睡眠質量及生活質量。

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(收稿2017-06-04)

責任編輯：王喜梅

Effectsofmodifiedmicrovasculartotalmicrovasculardecompressiononpatientswithprimarytrigeminalneuralgia

RenRuiming*，LiuYuxue，ChengWenping，ChuPengfei，ZhangKun

*DepartmentofNeurosurgery，theSixthPeople'sHospitalofAnyang，Anyang455000，China

ObjectiveTo investigate the effect of modified microvascular compl ete microvascular decompression on the volume and complication rate of peripheral brain cells in patients with primary trigeminal neuralgsia (PTN)．MethodsFrom October 2015 to February 2017，86 patients with PTN in Anyang sixth People's Hospital were divided into control group and observation group according to surgery plan，43 cases each group．The control group was treated with traditional microvascular decompression，and the observation group was treated with modified microvascular complete microvascular decompression，both groups were followed up for 3 months after treatment．Clinical efficacy，the incidence of complications，the volume of the brain around the trigeminal nerve before and 3 months after operation，sleep quality (PSQI) score and quality of life score of the two groups were compared．Results(1) Clinical curative effect: the clinical group was better than the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；(2) Complications: The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (4.65% (2/43) vs 18.60% (8/43)，the difference was statistically significant (P<0.05)；(3) Cerebral pool volume: There was no significant difference in the brain volume around the trigeminal nerve between the observation group and the control group (P>0.05)，at 3 months after operation，the brain volume of the observation group was larger than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；(4) Sleep quality and quality of life: PSQI score and quality of life score of the observation group before operation were not significantly different from those of control group (P>0.05)，at 3 months after operation，the PSQI score in the observation group was lower than that in the control group，and the quality of life score was higher than that of the control group (P<0.05)．ConclusionModified microvascular complete microvascular decompression is effective in the treatment of PTN，it is conducive to increase the postoperative trigeminal nerve around the brain pool volume with low incidence of complications，it is safe and can help to improve quality of sleep and life．

Primary trigeminal neuralgia；Improved micro-bone completely microvascular decompression；Brain volume；Complications

R745.1+1

A

1673-5110(2017)18-0017-05

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.006

河南省醫學科技攻關計劃項目，編號：142300410038

任瑞明(1979—)，本科，副主任醫師。研究方向：神經系統疾病、腦血管疾病。Email：ren2337908@163.com