胸腰椎爆裂骨折致脊髓神經損傷不同術式對照研究

潘 林

信陽市中心醫院，河南 信陽 464000

·論著 臨床診治·

胸腰椎爆裂骨折致脊髓神經損傷不同術式對照研究

潘 林

信陽市中心醫院，河南 信陽 464000

目的 對比后路不同手術方式治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷的臨床療效。方法 選取2015-08—2016-10信陽市中心醫院收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷患者96例，根據隨機數表法分為2組各48例。對照組采用間接復位內固定，觀察組實施椎板切除內固定。對比2組神經功能改善情況及術前、術后Cobb’s角與傷椎前緣高度壓縮比、手術時間及術中出血量。結果 觀察組術后神經功能改善情況與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后Cobb’s角與傷椎前緣高度壓縮比與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察手術時間(160.39±32.45)min、出血量(681.64±75.39)mL，均明顯多于對照組的(126.05±30.18)min、(320.15±53.62)mL，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 后路間接復位內固定與椎板切除內固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷療效相近，間接復位內固定在手術時間與術中出血量方面優勢更明顯。

胸腰椎爆裂骨折；脊髓神經損傷；手術方式

胸與腰是重要的人體支柱，兩者交界處活動頻繁，應力相對集中，故胸腰椎骨折概率較高。高處墜落或交通傷均可造成胸腰椎爆裂骨折，而隨著工程建設的增加與交通事業的發展，導致胸腰椎爆裂骨折逐漸增多，常引起脊髓神經損傷[1]。目前，手術是主要治療手段，目的在于避免矯正度丟失、穩定前中柱，但手術要求術者具備豐富的操作經驗，但傳統手術時間較長，出血量較大，加之術后引發的腰背痛嚴重影響患者生活與工作能力[2]。后路椎弓根固定術因其具有較好的復位與內固定效果而廣泛應用于臨床，但如何更好地恢復神經功能一直是臨床關注重點[3]。本研究對比兩種后路術式治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2015-08—2016-10信陽市中心醫院收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷患者96例，按照隨機數表法分為2組各48例。觀察組男32例，女16例；年齡18～70(42.64±5.35)歲；受傷原因：壓砸傷9例，墜落傷14例，交通傷19例，其他6例。對照組男33例，女15例；年齡19～72(43.57±5.41)歲；受傷原因：壓砸傷8例，墜落傷13例，交通傷21例，其他6例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標準 根據影像學診斷結果，X線片：正位片椎弓根間距增大，椎體密度增加，椎體為扁平狀，但椎體骨折片顯示模糊；側位片可見椎體受壓，表現為楔形改變，椎間隙增大，或椎體后緣連線光滑度欠佳，椎體后弧線旋轉、后移至消失。CT：椎體上半部經壓縮呈楔形變化，向后突出；骨折伴側方或矢狀位移[4]。

1．3 入選及排除標準 (1)入選標準：骨折均由明確的外傷所致，單節段椎體骨折；伴神經功能損傷；臨床資料齊全，無手術禁忌證，患者及家屬均自愿參與研究，經我院倫理委員會批準。(2)排除標準：多節段椎體骨折；伴腦外傷或血氣胸；合并心、肝、腎等功能障礙者；存在骨質疏松、椎體炎癥或腫瘤；患精神類疾病，難以配合隨訪。

1．4 方法 對照組采用間接復位內固定，全麻，取俯臥位，應用軟墊將胸部與雙側髂部墊高，保持腹部懸空，胸腰段維持后伸位。根據透視結果，選取傷椎為切口中心，作12～14 cm的正中切口，將皮膚、皮下組織依次切開至棘突，貼緊棘突將筋膜切開，行骨膜下剝離，將骶棘肌向兩側剝離至橫突，使傷椎及上下節段關節突與椎板顯露，并將其撐開。經C型臂機監視，分別將椎弓根釘植入傷椎上椎體與下椎體，各2枚。安裝連接棒，應用釘桿角與撐開器實施傷椎復位，借助纖維環與后縱韌帶的牽拉力，回納突入椎管的骨塊至傷椎。觀察組應用椎板切除內固定，將傷椎椎板咬除，實現椎板間開窗，檢查脊髓壓迫與神經受損情況，進行傷椎水平減壓，采取L型錘骨器錘擊椎管內骨塊進行復位。透視機觀察滿意后，止血，將深筋膜、皮下組織等依次縫合，傷口包扎后覆蓋敷料。

1．5 評價指標 (1)神經功能損傷程度：根據Frankel分級法，A級：感覺與運動功能完全缺失，全癱狀態；B級：殘留部分感覺功能，自助運動功能缺失；C級：肢體存在部分活動功能；D1級：具有低級別運動功能；D2級：中級運動功能；D3：高級運動功能，腸道與膀胱功能正常。(2)治療效果：采用脊柱側位X線片測量術前、術后傷椎前緣高度，以正常高度為參照，計算壓縮比。測量傷椎上下位終板垂線夾角，記錄Cobb’s角。(3)手術指標：記錄2組手術時間、術中出血量。

2 結果

2．1 2組神經功能損傷程度比較 2組神經功能損傷程度比較差異無統計學意義(χ2=1.211，P>0.05)。見表1。

表1 2組神經功能損傷程度比較 (n)

2．2 2組治療效果比較 術后2組Cobb’s角明顯減小，傷椎前緣高度壓縮比明顯增加，2組Cobb’s角與傷椎前緣高度壓縮比改善情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較

2．3 手術指標 觀察組手術時間與術中出血量均明顯多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術指標比較

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是脊柱受縱向暴力擊打而發生的脊柱骨折，力量經傳導至前后柱，導致其發生破裂，而椎間盤突入椎體后脊柱喪失了承載能力，骨折塊受擠壓突入椎間盤組織與椎管，引起椎管狹窄。由于骨折的彈性復位與人為復位的影響，導致后期影像學無法完全顯示脊柱受損情況，但CT能夠客觀顯示椎管占位情況[5]。有文獻報道，椎管破壞程度并未對神經功能受損程度造成顯著影響，但引起骨折的暴力能量與神經功能受損程度密切相關，動態損傷椎管侵犯率遠遠高于靜態[6-7]。

臨床對于椎管減壓能否促進患者神經功能改善一直存在爭議，采用椎管減壓術治療神經功能完全損傷而椎管輕度損傷療效并不理想，前路手術在椎管減壓中有助于脊髓腹側更好的暴露，獲得良好的減壓效果，但術后疼痛明顯，并發癥較多，易影響椎前血管結構。后路椎弓根內固定術可起到良好的局部矯正效果，恢復脊柱的穩定性，促進早期功能鍛煉，而后路手術存在凸角度與高度易丟失的問題[8-9]，為此，臨床對后路手術加以改進。本研究結果顯示，2組神經功能損傷程度、治療效果相近，但椎板切除術手術時間明顯延長、術中出血量明顯增多。椎體后上緣是椎管骨塊的主要來源，將傷椎上2/3椎板與下1/2椎板切除后，能夠實現減壓的效果，進而減輕脊柱后柱受損程度，但觀察組術后Cobb’s角丟失率與椎體移位率較對照組有所增多，考慮為椎板切除術造成脊柱正常解剖結構變化，增加了醫源性矯正角度與后凸畸形的風險。減壓過程中，椎管的打開可損傷脊柱后柱，造成術后出血量增多。至于2組神經功能受損程度相近，進一步證實了上述觀點，即椎管減壓未能明顯減輕神經功能損傷程度[10]。另外，椎板切除術與間接復位內固定相比，其手術時間與術中出血量均明顯增多。因此，在間接復位能夠有效回納椎管內骨塊的情況下，行后路間接復位內固定術無疑是胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷的合理術式。

本研究的局限在于未對前路手術的臨床特點進行對比分析，作為回顧性研究，需嚴格控制病例篩選條件，延長隨訪時間，以獲得更加客觀的研究結果。

[1] 岑文廣．前后路手術治療胸腰椎爆裂骨折并不全癱的療效比較[J]．廣西醫科大學學報，2016，33(1)：117-119．

[2] 趙銳，史曉波，劉宏澤，等．胸腰椎爆裂性骨折的治療新進展[J]．現代生物醫學進展，2014，14(27)：5 391-5 393；5 400．

[3] 張濤，趙家駒，李奇志，等．胸腰椎爆裂骨折的前后路手術治療效果分析[J]．中國骨與關節損傷雜志，2014，29(7)：702-703．

[4] 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等．外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2004：826．

[5] 李中鋒，鄧強，張彥軍，等．兩種不同置釘后路復位間接減壓治療胸腰椎爆裂骨折椎管形態變化的比較[J]．中國中醫急癥，2016，25(10)：1 955-1 957．

[6] 李英周，葉鋒，王曉，等．后路撬撥植骨椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折[J]．中醫正骨，2016，28(7)：46-48．

[7] 劉潮堅，蔡拉加，石昭宏，等．傷椎置釘與不置釘短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較[J]．中國矯形外科雜志，2016，24(6)：531-535．

[8] 曾義高，方丁，賀志強．前路與后路減壓內固定治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的比較[J]．中國骨與關節損傷雜志，2016，31(1)：73-74．

[9] 張少飛．前后路手術治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷效果觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2017，20(2)：81-83．

[10] 劉潮堅，蔡拉加，石昭宏，等．傷椎置釘與不置釘短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較[J]．中國矯形外科雜志，2016，24(6)：531-535．

(收稿2017-03-11)

責任編輯：夏保軍

Controlled study of different posterior surgical procedures in treatment of spinal nerve injury caused by thoracolumbar burst fracture

Pan Lin

Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of different posterior surgical procedures in treatment of thoracolumbar burst fracture (TLBF) combined with spinal nerve injury．MethodsNinety-six patients with TLBF combined with spinal nerve injury in Xinyang Central Hospital from August 2015 to October 2016 were selected，and they were divided into two groups by random number table，48 cases in each group．Control group was given indirect reduction and internal fixation，while observation group was given laminectomy and internal fixation．The improvement of nerve function，preoperative and postoperative Cobb’s angle，anterior vertebral height compression ratio，operation time，intra-operative bleeding volume were compared between the two groups．ResultsThe postoperative improvement of nerve function in observation group was not statistically different compared with control group (P>0.05)．The postoperative Cobb’s angle and anterior vertebral height compression ratio in observation group were similar to those in control group，there was no statistical difference (P>0.05)．The operation time and intra-operative bleeding volume in observation group was (160.39±32.45) min，(681.64±75.39) mL，respectively，which was more than (126.05±30.18) min，(320.15±53.62) mL in control group，there were statistical differences (P<0.05)．ConclusionThe efficacy of posterior indirect reduction and internal fixation is similar to that of laminectomy and internal fixation，but indirect reduction and internal fixation has more advantages in operation time and intra-operative bleeding volume．

Thoracolumbar burst fracture；Spinal nerve injury；Surgical procedures

R681.5+4

A

1673-5110(2017)17-0074-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.024

潘林(1981-)，本科，主治醫師。研究方向：骨外科。Email：panlin009@163．com