智能網絡審核系統下住院費用醫保拒付特點分析

王潔瑩 周 蓉

作者單位：610031 成都，成都市第三人民醫院醫保辦

衛生事業管理

智能網絡審核系統下住院費用醫保拒付特點分析

王潔瑩 周 蓉

作者單位：610031 成都，成都市第三人民醫院醫保辦

目的 通過對某副省級城市中心城區大型綜合性三甲醫院醫保住院費用在智能網絡審核系統審核下醫保拒付特點進行分析，為在新的審核技術下醫院醫保拒付管理提供借鑒，同時從醫院角度對智能網絡審核系統的完善提供思路。方法 統計2013—2016年醫保拒付數據及2014年5月起智能網絡審核后住院費用醫保拒付單據信息，對實行智能網絡審核后住院費用特點進行描述性分析。結果 智能網絡審核下醫保住院費用拒付金額較以往人工審核呈大幅增多，涉及扣費原因更加具體，扣費主要集中在可疑扣費，需要醫院強化對申訴工作的管理。結論 醫保拒付涉及醫院政策培訓、信息管理、優化流程、科室管理等問題，在醫保局新的審核技術下，醫院應該高度重視，有針對性地強化醫保管理，降低醫保拒付，節約醫院運營成本。

智能網絡審核；住院費用；醫保拒付；特點分析

2014年5月，成都市醫療保險管理局開始對市本級結算的定點醫療機構發生的住院醫療費用實行智能網絡審核，智能網絡審核系統通過升級醫保聯網結算接口系統，搭建“醫保兩定管理協同平臺”，根據國家醫藥衛生相關政策和成都市本地醫保政策，整合匯集成統一的審核規則內涵并在計算機內程序化，對各定點醫療機構推送的海量住院單據進行逐單智能網絡審核，醫保拒付單據在醫保兩定管理協同平臺能夠具體展示，并且對系統不斷完善，對審核規則及內涵不斷調整，最終行規范化的審核系統。智能網絡用計算機審核替代了以往的人工審核，在全國范圍內，智能網絡審核屬于一種較為先進的審核方式［1］，開創了醫保審核監管工作的新方法。本文對某城市公立三甲醫院實行智能網絡審核后醫保住院費用拒付特點進行了展示與分析，為醫院醫保扣費管理提供參考。

1 智能網審基本規則

在目前智能網絡審核條件下，醫保審核規則共分為3大類26個亞類。見表1。

按照問題單據的違規性質和嚴重程度，又可將表1中審核規則再次分為違規規則和可疑規則兩類。明確違反當地醫保政策管理規定，證據確鑿，無需人工復核的規則為違規規則。篩查出的違背診療常規或正常醫療行為的收費項目和費用，作為有違規嫌疑的單據，供審核人員進一步確認的為可疑規則。規則的劃分無嚴格界限，可以根據業務的需要進行調整，也可以通過細化規則內涵，逐步將部分可疑規則轉化為違規規則。

表1 某三甲醫院智能網審規則名稱表

2 資料與方法

2.1 資料來源 收集成都市某市級三甲醫院2013—2016年市醫保住院費用審核扣款信息數據，2014年5月后為智能網絡審核，扣費信息從醫保兩定管理協同平臺采集，對數十萬條扣費信息進行歸類整理分析。

2.2 研究方法 使用EXCEL統計軟件對2014年5月—2016年12月對智能網審下城鎮職工及城鄉居民醫保住院扣費單據初審、復審、計算后扣費單據進行歸類整理，導入BI數據分析平臺，對以往的人工審核與目前的智能網審扣費進行對比，總結先進審核手段下醫保拒付費用特點，從而為定點醫療機構如何減少醫保扣費，提高管理水平提供了依據，也從醫療機構角度為智能網絡審核的完善與推廣提供了建議。

圖1 某三甲醫院2013—2016年城鎮職工和城鄉居民住院費用各月審核扣費趨勢

3 結果

3.1 2013—2016年拒付金額對比 2013年1月—2014年4月為人工審核階段，2014年5月—2016年為網絡審核階段，兩階段扣費進行對比，特點如下。①網絡審核每月扣款要高于人工審核，呈現數倍的增長，較人工審核更加嚴格，審核方法更加科學客觀；②2014年5—12月為審核扣款金額高峰期，此階段為智能網審上線初始階段，醫院醫保管理人員與臨床醫護人員對大量的審核規則具體內涵掌握不透徹，對系統操作不熟悉，造成了此階段初審扣款金額和扣款單據數量都處于較高水平；③2015年各月初審扣款較2014年下半年回落，且逐月遞減。說明醫院強化醫院智能網絡審核的管理，科室的培訓起到了效果，醫保違規行為開始減少。2016年比2015年扣費又有大幅的減少，醫保初審扣費控制在一個穩定較低的水平。見圖1。

3.2 醫保拒付類別特點 根據醫保審核規則，樣本醫院初審扣費中，違規扣費金額占比一般在30%左右，醫保結算中直接扣除；可疑扣費金額一般為70%左右，需要醫院在智能網審兩定平臺中進行申訴，提交文字與病歷書面材料，提交后經辦機構審核人員進行人工審核后，決定是否予以二次撥付。見表2。

3.3 醫保拒違反審核規則特點 在網審條件下，樣本醫院醫保拒付違反規則主要有六類，分別為階梯用藥審核、限定適應證(條件)用藥、限定頻次、項目與項目匹配、重復收費、重復用藥。其中限定適應證(條件)用藥和階梯用藥審核占了所有醫保扣費的一半以上，為醫保管理工作的重點。見表3。

3.1.1 階梯用藥審核 階梯用藥為審核有二線使用限定的藥品的合理使用，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“備注”一欄標注為“限二線用藥”的藥品，支付時應有使用《藥品目錄》中一線藥品無效或不能耐受的依據。如瑞舒伐他汀片、阿托伐他汀片為二線他汀類調脂藥物，多索茶堿為二線平喘藥物等，無一線藥物使用記錄則被扣費。厄貝沙坦片為ACEI類藥物不耐受使用，順阿曲庫銨限阿曲庫銨注射液不耐受患者使用，若無一線藥物使用記錄，系統則自動扣費。

3.1.2 限定適應證(條件)用藥 限定適應證(條件)用藥審核處方藥品與疾病診斷的關聯性，根據藥品說明書批準的藥品適應證，審核單據中藥品與疾病診斷之間的關聯性，如診斷傳輸中無相應診斷，限制性藥品則被審核扣費。如伏立康唑限重癥真菌感染使用，萬古霉素、替考拉寧限耐甲氧西林金葡球菌感染使用。

3.1.3 限定頻次 限定頻次審核診療項目在一定時間區間內的使用頻次是否合規。如護理費床位費等計價數量不能超過住院天數，按小時計費項目如持續呼吸功能檢測等每日計費不能超過24 h，大部分普通手術類計費每日不得超過1.3次，整個住院過程不得超過2次。

3.1.4 項目與項目匹配 與項目匹配通過審核診療項目之間的關聯性發現異常單據跟臨床診療常規常識，對診療項目之間設定關聯性檢查，如HIV化驗與手術項目之間的必要性聯系，醫用材料與手術診療項目之間的關聯性等。

3.1.5 重復用藥 重復用藥對同一藥理最小分類項下的藥品的重復使用進行審核，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。如呋塞米與托拉塞米的重復使用、腎上腺素與去甲腎上腺素的重復使用、尖吻蝮蛇血凝酶與魚精蛋白注射液的重復使用。

3.1.6 重復收費 重復收費審核在同一診療過程中重復使用或者報銷同類或類似診療項目，以及已收取打包收費項目后，又收取分項費用的重復收費單據。如在病人不是肝炎(含乙肝病毒攜帶者)手術、輸血或者透析患者，乙型肝炎表面抗原定量分析測定加收與乙型肝炎表面抗原測定屬于重復收費。

表2 某三甲醫院2014年5月—2016年12月醫保初審扣款類別占比情況(%)

表3 某三甲醫院2014—2016年各審核規則扣費占比表(%)

4 討論

在采用新技術審核后，造成醫院醫保拒付大幅增多的原因為綜合型的，主要概括為以下幾方面。

4.1 對智能網絡審核規則內涵理解不透徹 智能網絡審核規則及內涵較以往人工審核規則更加全面細致，醫護人員臨床工作繁忙，或者科室領導不重視等，部分臨床醫生、護士對初始運行網審規則內涵不透徹，更不能在臨床工作中熟練應用，造成大量扣費的產生。

4.2 對“醫保兩定協同平臺(醫院端)”使用不熟練 醫保兩定協同平臺為智能網絡審核扣款信息的查詢與申訴平臺,全院醫技與臨床科室，醫生輪班，進修醫生、規培生輪轉，不是每一個醫務工作人員都能熟練掌握兩定協同平臺的使用，對于可疑扣款不能按照醫保局的要求進行申訴，這也是造成扣款額較高的重要原因。

4.3 醫院醫保信息管理系統不完善。 醫保智能網絡審核對于醫院信息管理系統也是新的挑戰，需要根據醫保審核的發展進行升級[2]。如醫保病人出院診斷的傳輸，以往的傳輸路徑為病人出院結算時，結算人員根據出院證錄入診斷，進行傳輸。網絡審核后，限定適應證條件用藥審核依據為出院診斷，出院診斷是否準確和完整直接關系到是否產生醫保扣費，結算人員為財務人員，對于出院診斷的把握不能做到準確全面，所以需要對此環節移至醫生端，避免不必要的扣費發生。醫保審核項目根據醫保項目名稱，不直接審核醫院診療項目名稱，對碼錯誤也是造成醫保扣費的原因，所以就要求醫院對醫保對碼工作嚴格要求，專人專管，實時更新。

4.4 臨床實際工作與審核規則之間的暫時矛盾 醫保智能網絡審核規則及內涵可以在一定程度上規范醫療行為，但也不是完全符合臨床工作實際，在某些情況下審核規則與臨床實際發生矛盾［3］。例如某類聯合用藥的使用，網審結果為重復用藥。病人病情突然發生變化，從一線藥物開始使用有時會延誤病人病情。某些一線藥物的治療效果差，副作用大，不適合疾病使用等。對于此類情況臨床醫生一般會側重于病人的治療效果。

智能網絡審核作為新的更加科學嚴密的審核技術已經應用于全國部分省市，在網審條件下，扣費特點較以往的人工審核也有不同，產生醫保拒付的原因是多方面的。醫院主管領導和臨床科室要高度重視醫保扣費的管理，正確認識醫保審核的重要性。醫保管理部門要強化對臨床科室的醫保知識培訓［4］，制定規范的醫保拒付管理制度，優化管理流程，提升醫保管理水平。同時研發使用醫院端智能網絡審核系統，進行提前預審，也是控制醫保拒付的新思路。醫保管理部門就要建立臨床一線與醫保經辦機構溝通的順暢通路，使得審核規則更加科學合理，真正起到規范不合理醫療行為的作用。希望此文能為醫院醫保拒付管理提供借鑒，同時從醫院角度對智能網絡審核系統的完善提供思路。

［1］ 冷金昌，彭坤，孫曉瑋．基于規則引擎的醫保審核系統研究［J］．中國數字醫學，2014，9(2)：4-5．

［2］ 王莉云，許麗，孟潔．門診內科醫保拒付情況分析［J］．中國病案，2015，16(9)：65-67．

［3］ 胡燕平，胡艷榮．醫院門診醫保拒付費用的應對與思考［J］．中國醫院，2013，17(11)：70-72．

［4］ 葉小巾，程蘇華，孟軍，等．醫保門診實時結算費用拒付分析及應對措施［J］．中國衛生經濟，2016，35(10)：32-35．

R19

A

1672-7185（2017）09-0031-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.014

2017-06-30)