以左下腹部隱痛為唯一表現的慢性主動脈夾層1例

衛建輝 翟哲民

作者單位：472000 河南 三門峽，河南科技大學附屬三門峽市中心醫院

以左下腹部隱痛為唯一表現的慢性主動脈夾層1例

衛建輝 翟哲民

作者單位：472000 河南 三門峽，河南科技大學附屬三門峽市中心醫院

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是一種危重的心血管疾病，其發病率呈升高趨勢。AD的臨床表現往往不典型，極易導致誤診、漏診，增加患者不良預后，因此，臨床工作中應仔細詢問患者病史，并進行詳細的體格檢查，對于癥狀不典型的患者，應行相關輔助檢查，以明確診斷，避免誤診。

主動脈夾層；高血壓；疼痛

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈在高血壓、外傷等因素作用下其內膜撕裂，循環中的血液沿破損的主動脈內膜進入主動脈肌壁內導致血管壁分層，并沿主動脈長軸方向擴展，形成真、假兩腔的病理狀態。高血壓可致靶器官損害，也是AD最重要的危險因素[1]，AD發病率約0.05‰～0.03‰，突然起病、進展快且病情危重，若未能及時發現與有效診治，24 h內死亡率每小時增加1%～2%，48 h內死亡率達50%，90%在1周內死亡，但其臨床表現復雜多樣, 目前仍存在誤診、誤治等情況。筆者在工作中曾遇到以左下腹部隱痛為唯一表現的慢性主動脈夾層1例，現將該病例的診治過程報告如下。

1 病例資料

患者男，40歲，2017年1月14日初診，主訴：左下腹部隱痛20 d。病史：20 d天前患者無誘因出現左下腹部隱痛，在外院行泌尿系CT示左腎結石，予以治療后癥狀無改善。7 d前自測血壓230/140 mmHg，左下腹部仍時有隱痛，無頭暈、頭痛，無惡心及嘔吐等癥狀，自服“美托洛爾片5 mg，2次/d”既往無特殊病史，無高血壓家族史。查體：體溫36.3℃、脈搏99次/min、呼吸19次/min、血壓226/135 mmHg(服藥后)；左下腹部壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；左側腎區叩擊痛(+)，右側腎區叩擊痛(-)；雙下肢足背動脈搏動略減弱；余無陽性體征。

入院后實驗室檢查：血常規、電解質、肝功能及甲狀腺等結果均正常。先后3次腎功能及血氣分析檢查的主要指標見表1。

動態血壓：24 h平均血壓149/86 mmHg，心率88次/min。動脈功能：左上肢血壓155/90 mmHg，右上肢血壓150/84 mmHg，左下肢血壓109/70 mmHg，右下肢血壓142/81 mmHg；血管硬度(baPWV)左側446 cm/s，右側1 940 cm/s；血管阻塞(ABI)左側0.70，右側0.92。心電圖：竇性心律，左心室高電壓。超聲：左室壁增厚，左室舒張功能減退，雙側頸動脈硬化并斑塊形成，雙下肢動、靜脈未見異常。眼底檢查：雙眼視網膜動脈硬化3期。胸部X線檢查未見異常。64排全程主動脈CT檢查：主動脈弓降段撕裂，向下延伸至雙側髂總動脈，破裂口寬約5 cm，假腔較大，其近端管腔內見低密度影；腹腔干腸系膜上動脈、左腎動脈、雙側髂動脈與真腔供血，右腎動脈、腸系膜下動脈有假腔供血，右側髂總動脈近端高密度影；肺動脈主干及其分支走行自然，管腔內密度均勻，未見充盈缺損及狹窄。見圖1。

入院診斷：①高血壓3級，慢性主動脈夾層(Debakey Ⅲ型)；②高血壓性心臟?。虎鄹哐獕盒阅I損害；④高同型半胱氨酸血癥；⑤左腎結石。

治療經過：給予心電監護、吸氧，硝普鈉降血壓，替米沙坦降血壓并抑制心臟重塑，地高辛、氫氯噻嗪改善心功能等對癥支持治療后血壓波動于140～160/85～100 mmHg，復查血氣分析：氧分壓略低、D-二聚體較高，肌酐及Cys-C略高，NT-proBNP、電解質結果正常。入院第4天行主動脈CT確診為主動脈夾層(Debakey Ⅲ型)后行主動脈腔內隔絕術及支架植入術手術治療，術后至今血壓控制于120～130/70～80 mmHg。見圖2。

圖1 主動脈CT影像

表1 3次腎功能及血氣分析檢查主要指標對比

2 討論

高血壓是主動脈夾層的重要病因，而主動脈夾層是高血壓的重要并發癥之一，二者的形成有密切的聯系。AD發生的病理基礎是血流動力學改變和血管重構，高血壓則是AD的始動因素。持續的高血壓在神經-體液調節的干預下可致主動脈血管重構，其血管結構極易在高血壓的影響下出現主動脈內膜撕裂，進而使血液流入血管壁形成血腫、剝離管壁形成主動脈夾層。臨床上，根據AD發病時間可分為急性AD，其病程≤2周，＞2周為慢性AD。DeBakey分為三型：Ⅰ型，累及升主動脈和降主動脈；Ⅱ型，裂口起始并局限于升主動脈；Ⅲ型，裂口起始于降主動脈，病變向遠端延伸。臨床表現依主動脈夾層破口位置及中層撕裂范圍情況而呈多樣性，最常見的癥狀為心前區或胸背部突然出現持續性劇痛，呈刺痛、撕裂痛、刀割樣痛，且疼痛部位隨夾層進展的行徑而改變。

及時、準確診斷AD需精確分析患者的臨床表現并輔助檢查。血平滑肌肌球蛋白重鏈是篩查AD的重要指標。對于可疑為主動脈夾層，D-二聚體水平升高即提示該病的可能，其敏感性高(約100%)，并可作為判定AD患者預后的指標[2-3]，其結果處于正常水平時，可除外AD、急性肺栓塞的可能[4]。NT-proBNP是評估心衰的重要指標，但其升高也提示AD的可能且增加AD患者不良預后的風險。診斷AD的影像學方法主要是MSCT，可作為首選檢查，其準確率為97.8%[5-7]。

一旦疑診AD，立即予以藥物治療以控制血壓和心率，其目的是降低動脈壓，內科治療的標準方案是血管擴張劑硝普鈉聯合β受體阻滯劑，心率維持于60～80次/min，收縮壓控制在100～120 mmHg。外科治療AD的手術方式：開放式手術和微創腔內隔絕術，適用于有并發癥患者。

本例患者為中年男性，病程短，臨床表現僅為左下腹部隱痛，血壓高，血BNP增高、血氣分析中氧分壓較低、D-二聚體輕度升高，起初以高血壓合并心力衰竭進行治療后BNP正常，但氧分壓仍較低，D-二聚體進一步增高，由于患者無呼吸困難、胸痛、暈厥等肺栓塞的臨床表現，且胸部X線檢查、雙下肢動靜脈超聲均正常，故需行肺部CT檢查以排除肺栓塞。動脈功能：左下肢血壓明顯低于左上肢，雙下肢的ABI均較低，以左側為重，提示患者有繼發性高血壓、主動脈縮窄及外周血管病變——下肢動脈狹窄的可能。鑒于上述疾病的考慮行全程主動脈、肺動脈MSCT后診斷主動脈夾層(Debakey Ⅲ型)，排除肺栓塞。該患者出現左下腹部隱痛與其主動脈夾層裂口延伸至髂總動脈后血運障礙相關，氧分壓低、D-二聚體增高與AD的病程較長、病變范圍較大及程度較重、病理變化相一致。通過分析本病例，我們認為以下情況均應考慮不典型主動脈夾層：①患者血壓高，伴有全身各處急、慢性疼痛；②短期內高血壓，不能以肺動脈栓塞等疾病解釋的D-二聚體、NT-proBNP且血氣分析結果異常。

綜上所述，主動脈夾層是高血壓的重要并發癥，加強對主動脈夾層的正確、有效診治以改善其預后。

圖2 主動脈支架植入術后影像

[1] 李楊，孫立忠．主動脈夾層發病相關的血管炎性疾病[J]．中國循證心血管醫學雜志，2015(3)：412-413．

[2] 楊吉鄉，張戩．血漿D-二聚體水平對伴腹痛急性主動脈夾層的診斷價值[J]．湖北科技學報(醫學版)，2010，24(6)：473-475．

[3] 胡北，孫誠，何楷然，等．血漿D-二聚體在急性主動脈夾層急診診治中的應用價值[J]．廣東醫學，2013，34(11)：1720-1722．

[4] 張林，李博，張晨，等．D-二聚體和Wells評分在主動脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應用[J]．中國老年學雜志，2017，37(3)：596-598．

[5] 李震，胡道予．主動脈夾層的影像學診斷進展[J]．臨床內科雜志，2012，29(1)：11-13．

[6] 林少帆，林順發．主動脈夾層的影像學診斷進展[J]．醫學綜述，2009，15(23)：3643-3645．

[7] 余紅勝，吉六舟，沈又利，等．MSCT診斷不典型主動脈夾層的臨床應用研究[J]．CT理論與應用研究，2017，26(2)：231-239．

R543

A

1672-7185（2017）09-0076-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.028

2017-06-10)