基于危機洋蔥模型的臺灣游覽車事故分析
——以“2·13”臺灣游覽車翻覆事故為例

盧文剛 周爽

基于危機洋蔥模型的臺灣游覽車事故分析
——以“2·13”臺灣游覽車翻覆事故為例

盧文剛 周爽

盧文剛，暨南大學應急管理系主任、副教授、碩士生導師。兼任廣州市政府重大行政決策論證專家、廣州市等城市應急管理專家組組長、世界華商聯合總會中國CEO 聯盟教育培訓委員會會長、中國（雙法）應急管理專業委員會副秘書長等。主要從事應急管理與公共安全研究，先后主持國家社科基金、國家軟科學、省部級等課題70余項，承擔《上海城市運行的主要風險點及防范研究》《廣東省安全生產應急管理“十三五”規劃》以及佛山、梅州、珠海等地應急管理“十三五”規劃課題研究；先后發表學術論文100 余篇，作為主編、副主編出版著作6 部，參編著作6 部；曾榮獲暨南大學“優秀教師”稱號。

周爽，暨南大學2015 級應急管理專業碩士研究生。

觸目驚心的游覽車事故

隨著《海峽兩岸包機會談紀要》和《海峽兩岸關于大陸居民赴臺灣旅游協議》兩份文件的簽訂，開啟了大陸與臺灣居民的旅行交流通道。2008年7月開放首批試點城市大陸居民赴臺旅游，三年后全面開放全國各省區市赴臺旅游。開放兩岸互通旅游后，臺灣成為大陸游客旅行的熱門地區，赴臺旅行人數逐年增加。然而，多發頻發的臺灣游覽車事件卻讓人膽寒，表1統計了近五年（2012—2017年）臺灣游覽車特大安全事故。其中包括2006年梅嶺游覽車事故、2007年陽明山游覽車墜谷事故、2010年創意旅行社游覽車事故。由于死傷慘重，僅這10起典型的游覽車事故就造成了128死亡，139人輕重傷。

在臺灣媒體對大陸游客的報道中，有關意外事故及災害的報道最多。加之30年來最嚴重的臺灣游覽車“2·13”事故的發生，一時間臺灣游覽車安全成為社會關注的焦點，令人不得不全面拷問臺灣游覽車行業：為何頻繁發生安全事故？

圖1統計了近10年（2006—2015年）臺灣大客車交通事故發生件數、每萬輛肇事率、死亡人數及每萬輛死亡率。從整體情況來看，2006—2015年臺灣大客車交通事故呈現在波動中下降的趨勢。大客車死亡人數、每萬輛死亡率、每萬輛肇事率均在2006年出現峰值，交通事故發生件數則在2007年最高。2011年臺灣大客車交通事故發生件數、每萬輛肇事率、死亡人數及每萬輛死亡率為10年最低。從表1和圖1綜合來看，在事故發生率死亡數都降低的情形下，游覽車事故導致死亡比重占了絕大部分。

表1 近五年（2012—2017年）臺灣游覽車特大事故統計一覽表

圖1 近10年（2006—2015）臺灣大客車交通事故統計圖

臺灣游覽車事故典型案例剖析

臺灣地區《汽車運輸業管理規則》規定的游覽車客運業是指在核定區域內，以游覽車包租載客的業務。案例分析采用Steven Fink(1986)危機四階段論，分別為潛伏期（prodromal crisis stage）、爆發期（acute crisis stage）、后遺癥期(chronic crisis stage)、解決期(crisis resolutionstage)。下文以2017年臺北“2·13”游覽車事故為例進行分析，以此來闡釋臺灣整個游覽車行業事故多發頻發的現狀。

潛伏期（prodromal crisis stage）:可稱為事件發生前階段，危機未爆發，是尋找風險脆弱點加以解決避免或減少損失的最好時期，此階段最易控制危機發生的概率。2017年2月13日晚，一輛搭載44人（包括司機、導游及乘客）的旅行團在臺灣高速公路發生爆燃事件。車輛為臺北市“蝶戀花旅行社”的游覽車，當天搭載游客前往武陵農場賞櫻歸來，乘客多為老年人，返途行經“高速5號”連接“高速3號”南港交流道前大轉彎處，因車速過快翻落邊坡發生事故。調查發現出事的游覽車出廠日期為1998年，車齡已將近19年，且車內乘客大多數沒有系安全帶，距離上次車檢僅僅過去一個多月，并且當時車檢認定結果為合格。

爆發期（acute crisis stage）:危機已經爆發，風險爆發值達到最高，此階段關鍵在于控制危機強度。司機疲勞駕駛下，車輛超速失控先撞向水泥護欄，留下長長摩擦痕跡，拐彎處90度翻覆邊坡，車輛右側朝下，因為車體結構脆弱，車頂直接被擋土墻削掉被刮，導致車內33人死亡，其余乘客不同程度受傷。

后遺癥期(chronic crisis stage)：此階段是危機善后、恢復的關鍵時期。臺北及新北市消防局消防車、器材車與救護車前往搶救，出動雙北市151名救援人員，并啟動大量傷患處理機制。人員死亡最大的直接原因是車頂被掀翻，臺灣公路總局表示，死者每人保險理賠600萬元臺幣、傷者60萬元臺幣。

解決期(crisis resolution stage)：危機解決，恢復危機發生前的常態。一場事故從發生到平息恢復常態是一個漫長的過程，事故發生的現場容易清理，但是事故給受害者及家屬帶來的心理創傷卻具有持久性，甚至將伴隨受害者及家屬的一生。事故危機全過程如圖2所示。

圖2 基于危機四階段理論的臺灣“2·13”游覽車事故危機全過程示意圖

基于危機管理洋蔥模型框架的臺灣游覽車行業脆弱性分析

洋蔥模型（The Onion Model）最初是運用在人員測評中對勝任力的分析。1992年，Pauchant & Mitroff提出危機管理的洋蔥模型，將洋蔥模型運用到危機管理學科中來，最初主要針對企業市場的分析而非公共危機管理領域。危機管理的洋蔥模型認為評估一個組織的危機傾向可以從四個方面來進行，洋蔥模型由外至內分為四層，分別為：組織策略、組織結構、組織文化、組織中人的觀念。第四層是危機管理的組織策略，包括現存的機制和體制，組織行業的方案和程序，是最容易被發現的部分。第三層是指危機管理的組織結構，是危機管理的專門單位的管理情況，評估組織每日的運作情況。這一層的運作情況可以促使或者阻礙危機的發生。由于組織結構強烈地影響著組織的策略，二者在互動中相互影響，因此，第三層與第四層被強烈地聯結在一起。

第二層和第一層中存在的組織危機相對不容易被發現，但對組織的危機狀態卻又至關重要。第二層是指組織文化，這種組織文化往往沒有明文規定，是長期積累形成的一種組織觀念。第一層即核心層是指組織中關鍵的人的危機觀念，他們對危機的偏好程度（防御、控制、躲避、否定）影響著組織的危機狀態，他們對危機能否解決起著決定性的作用。由于危機管理在多個領域和行業的共通性，本文將危機管理洋蔥模型運用到對臺灣游覽車行業危機發生的原因分析中，具體如圖3所示。

圖3 危機管理洋蔥模型框架

（一）危機管理的組織策略

1.客運行業不規范，車輛品質難以保證

臺灣客運業多為中小型企業，財力不足無法支撐進口原裝大客車進行客運業務，因此大多的客運業主都通過“整裝車”的形式構建車隊進行客運業務。整裝車可以實現部分關鍵零部件進口，而其他零部件則采用質量較為一般甚至是舊車零部件進行拼裝，從而大大降低購車費用。這樣的“整裝車”外表看起來嶄新，車內的設施設備也是一流，但卻存在極大的安全隱患，即車輛本身的穩定性無法保證，安全性能不足。加之臺灣地區“整裝車”市場沒有得到很好的規范，整裝水平不足，多為小型拼裝車市場，因此拼裝的質量也無法得到保證。此外，為了不超過臺灣地區法律規定的車輛噸數限制，整裝車還會采用量輕的材料進行改裝，導致整體車身重量較輕，一旦發生意外事故，對車身的破壞性將非常大。

2.臺灣旅游行業不規范

隨著赴臺旅行的大陸游客逐漸增多，臺灣旅行社如雨后春筍般勃興，高競爭業態下，臺灣旅行社以“低價團”來吸引游客。低價團在各種情形下無疑會為了獲利而做出成本最小化的選擇。游客赴臺旅行多以環島東西線為主，旅行團安排從早到晚一整天的游覽，并且會選擇在夜間行駛，但卻常只配一名司機，游覽車司機要求高，待遇低，工作強度大，司機常常疲勞駕駛。這極易導致意外事故的發生。而現行中國法律規定超過400千米行程的就必須要配備兩個司機進行輪流開車。此外，低價團配備的游覽車雖然外表美觀，但是大多都為性能較差的車，以此來降低租車費用，節省旅行團成本。

（二）危機管理的組織機構

1.政治利益博弈下，報廢游覽車退出機制難以推進

2016年，臺灣地區觀光部門實施新的大陸游客團游覽車管理辦法，提出取消游覽車12年的車齡限制（中國大陸《汽車報廢標準》規定營運大客車使用年限為10年，且延緩報廢不超過4年，延長期間每3個月做一次定期檢查），理由是車內裝有定位系統且車輛保養遠比直接評價車齡來得重要。利益博弈下，部分政黨為了討好觀光客運行業選民獲得選票，政府部門不但長期疏于監管而且直接提出廢除車輛車齡限制，導致非規范流程制作出來上路的高危性“整裝車”成為馬路殺手和公路定時炸彈。加之行業潛規則下，部分超高齡性能不達標的游覽車仍然被評為合格車輛繼續載客，就極易造成交通事故悲劇。

2.車輛送檢質量保證和車輛生產質量保證之間脫節

臺灣車測中心工作人員表示，車檢報告只能針對送檢的那一部車輛品質進行鑒定，無法檢核控制該廠商生產流通到市場的所有車輛的品質，車輛生產廠商要根據自己的“責任”來進行生產控制，上有政策下有對策，加之監管不嚴，政策只能是政策。車輛生產廠商生產出來的每一部車輛品質的保證成為行業監控的盲點，車輛送檢質量保證和車輛生產質量保證之間脫節，游覽車業內生態和程序的不合理，無法保證游覽車的質量。

3.極端惡劣天氣下未采取特別安全措施

臺灣地區屬于亞熱帶和熱帶季風性氣候，年降水量豐沛，夏季常伴有暴雨發生。2010年10月21日發生在宜蘭的創意旅行社游覽車事故和2016年8月1日臺8線游覽車事故都是由于暴雨導致的山區巨石墜落，擊中游覽車造成事故。司機和旅行社由于“趕行程”顧及“游覽計劃”“無風險意識”等各種原因沒有采取在極端惡劣天氣下的特別安全措施，經過山區、特別是落石區前沒有因為暴雨而停車修整，而是選擇繼續開車趕路，道路相關部門也沒有實行管制措施，最終釀成事故慘劇。而中國《道路交通安全法》規定在惡劣天氣下，交通部門可以實行道路交通管制。

（三）危機管理的組織文化

臺灣游覽車行業法律法規不健全

臺灣地區《汽車運輸業管理規則》于2001年7月起開始實施。其中關于游覽車營業行業的規范，只涉及申請經營程序等相關事項。一直到六年后才對游覽車品質和司機駕駛年齡標準進行初步的規范。2007年5月修訂《汽車運輸業管理規則》規定，“出廠超過10年的游覽車需要攜帶四個月內合法汽車修理和保養良好的證明，車齡超過12年的游覽車只可在公司所在地及相鄰直轄市、市、區內營業，不能行使在500公尺或坡度10%以上的山區，行使高速公路時速不超過90公里。”（86條）然而，臺灣地區在《學校辦理校外教學活動租用車輛應行注意事項》中規定使用5年以下年份較新之車輛，即使在離島最遠地區，這個年限也只被擴充到10年以下年份較新的車輛。2015年10月修訂《汽車運輸業管理規則》對大客車駕駛員的駕齡做了更細致的規范。

（四）組織中個人的價值觀

1.旅游業從業者安全培訓不到位

在“2·13”事故中，司機明顯超速導致側翻，車內多為老年人且大部分人均未系安全帶，在導游隨車的情況下，司機和導游都沒有將必要的安全常識告知乘客，也沒有告知乘客安全門、滅火器的位置和滅火器、安全錘的使用方法等。加之車內乘客多為老年人，安全意識淡薄，導致事故發生后多數乘客在睡夢中被甩出座椅，釀成慘劇。赴臺旅行的大陸游客減少，臺灣經濟下行，難以以合理的工資招聘到司機，這也導致了司機的安全觀念不足，事故頻發。

2.民眾安全觀念及教育不到位

民眾（游客）安全觀念及教育不到位是造成事故嚴重后果的另一因素。安全帶是在緊急情況下保障生命的最后一道防火墻，倘若事故發生時全車乘客都做好安全保障措施，系好安全帶就不會造成如此嚴重的死傷，大多數的乘客都是由于車輛翻覆時被甩出造成強烈撞擊而付出生命代價的。臺灣“2·13”游覽車事故中，乘客自身大多沒有保護自己生命安全的觀念，加之在平日里受到的應急培訓教育不足，導致他們無意識做出安全保障措施。

表2 臺灣地區游覽車行業重要相關法律法規一覽表

基于危機管理洋蔥模型的臺灣游覽車事故減緩策略

（一）危機管理方案

1.規范臺灣游覽車拼裝市場

拼裝車并不直接代表車輛性能差，也不直接等于價格低廉，但是，如果只注重外表美觀而忽略內部性能設計，顯然是本末倒置。由于臺灣拼裝車市場混亂，多為中小型作坊式的拼裝，車輛組裝行業SOP（Standard Operation Procedure）規范性不足。加之租車機構為了降低成本多采用價格便宜零部件、甚至用不符合規范的汽車部件進行拼裝。相關機構疏于監管，成本低廉不符合安全規范的拼裝車流入市場。規范臺灣游覽車拼裝市場必須科學設定拼裝車行業準入標準，并提升作業水平，相關部門需要對拼裝成型的游覽車進行行業品質鑒定，經鑒定合格的游覽車才能準予上路。

2.規范臺灣低價旅游行業

臺灣地區低價旅行團采用成本控制策略本身無可厚非，“低價團”某種程度上提升了市民的生活滿意度，使得低收入群體也能享受到游山玩水的旅行樂趣。但部分低價團導致游客個人安全風險增大，相關旅游部門應該對明顯低于成本價的“低價團”時刻警惕，整個旅游過程是否采用了不合格的游覽車，是否雇用了不合資質的司機，是否壓榨司機而疲勞駕駛等，要進行嚴格合理的規范督查。對不合格的游覽車租車公司和旅行社要進行整頓甚至關停，全面規范臺灣旅游業。

（二）游覽業組織業態變革

1.車測中心須提高測試標準

好的游覽車應該具備結構剛性高、操控性佳、重量輕、穩定性良好四大特性。只有具備以上特性才能保持車輛重心穩定，在緊急狀況下順利地操控車輛避開危險，避免翻車事故。然而大部分的車測中心只采用“空車”測試而不是“載重”測試。大客車必須通過傾斜測試（空車狀況下），通過電腦模擬的翻覆測試而不是實際的測試，部分原因在于臺灣島內部分游覽車公司“載重”情況下根本無法通過檢查。雖然臺灣車測中心車輛送檢檢查項目多達56項，但實際的檢測效果和上路效果具有一定差距，車輛測試中心必須提高測試標準，改變測試方式才能在實際運行的情況下保證車輛品質。

2.消除車輛送檢質量保證和車輛生產質量保證之間的盲點

消除車輛送檢質量保證和車輛生產質量保證之間的盲點需要完善的不僅是制度因素，在車輛的日常檢查中也應該滲透進去。這需要靠臺灣監理所的定期檢查來實現，目前的定期檢查對車輛的內部結構和材質無法鑒定，也無法判斷車輛的內在品質，只能檢查車重、車上的設備、裝置等基本情況，對車載的電路負荷情況也都無法鑒定。臺灣車輛監理所對游覽車的定期檢查應該做到更深入的判定，對車輛的材質、零件、設備、電路等都要做全面檢查而不是只對車輛的外部新舊等基本情況進行檢查，這樣的檢查徒有其表，因為經過檢查判定為合格的車輛離真正的合格還有很長一段距離。

3.開展臺灣旅游客運行業持續性監督

臺灣觀光局應加強對游覽行業的相關持續性監督，避免行業惡性競爭帶來的不合理低價團——以超低標準的行駛配置給游客帶來安全隱患。“2·13”事故中，司機疲勞駕駛是造成事故的主要原因之一，并且這樣的疲勞是長期累積的后果。此次事故中，司機已經連續上了16天班（臺灣地區勞基法規定一例一休，即一周必須休息一天）嚴重違反了勞動法，然而違法行為卻沒有及時得到遏制。臺灣地區實地調查發現：基層司機長期在高工作時長和壓力下駕駛已經是常態，特別是一日游旅行團司機只能在駕駛座上短暫的休息20～30分鐘，甚至只能躺在行李置物間休息，無法達到充分休息的目的。因此，必須加強對旅游客運行業持續性監督，保障勞基法執行效果。

圖4 導致32人遇難的游覽車事故救援現場

4.進行極端天氣下道路管控

瑞士BFU道路交通事故預防中心的一份研究報告研究了車速和交通事故的關系：25%～35%的交通事故是由于車輛超速引起，駕駛員應當根據天氣、路況等具體條件控制車速，駕駛員只有在各種因素都較好的情況下才能按照限速標準行駛，下雨、周末、夜晚行車事故發生率明顯大于晴天、工作日和白天。臺灣地區屬于季風性氣候，暴雨災害多發，尤其在山區地段容易發生落石和滑坡等次生災害。因此，在雨季應該加強對高風險道路的預警和實時監控，應在道路明顯位置標注危險信息，提醒駕駛員注意。對高速公路事故多發點、段進行風險監控，及時判斷是否有交通事故的發生。個別風險高發的路段應該在極端天氣下禁止通行，并且及時告知民眾。

（三）改善組織危機管理文化

1.變革臺灣相關交通法律法規

正是由于法律的漏洞和疏于監管導致游覽車事故多發頻發，臺灣地區應盡快完善游覽車客運行業相關法律法規，規范細化載客游覽車大巴上路的性能標準，對車齡、汽車零部件、拼裝車行業、客運營運資格等方面進行嚴格行業法規規定。此外，現階段臺灣地區交通部規定，駕駛人手握方向盤的時間才算做工作時間，但是從從業者的角度來看，明顯不符合勞動者的權益，因此臺灣交通法規的有關規定應該持續不斷的推進、完善和變革。

2. 完善相關游覽車退出機制法律規范

臺灣地區的游覽車退出機制既缺乏法律的規范也缺乏人為的監管，導致行業亂象叢生，12年的游覽車車輛限制本已經是游覽車最后的安全閥，卻被臺灣方面在2016年取消，導致最后的安全保障也被切斷。在安全事故頻繁發生的現狀下，應該完善游覽車報廢和退出機制，對其進行系統化的法律規范。對游覽車的使用年限進行規范，并進行定期嚴格的車輛性能評估，對超過法定規范車齡的游覽車執行更為嚴格的車輛性能鑒定和定期的車輛保養與維護，確保車輛合格后才能予以延期，一系列操作由有關部門進行監督。

（四）游覽業從業者及群眾的價值觀轉變

1.加強對旅游行業從業者的應急安全知識培訓

旅行社應該加強對導游、司機的應急安全意識培訓，在游客上車后應該督促系好安全帶，并在車內顯著位置進行標注提示。依照臺灣《旅行業管理規則》的規定，導游有維護旅客安全的責任，導游上車后還應當給游客講解當地相關規定，講解安全逃生常識，并介紹安全錘、滅火器的基本用法，應將應急門的位置與打開方式告知游客。導游和司機應該承擔起車內安全監督的義務，可采用語音或者視頻播放播報安全注意事項。

2.加強對民眾的應急知識教育

多數人通常認為危機發生是小概率事件，且僥幸地認為不會發生在自己的身上，這降低了其采取危機防護措施的可能性。因此只有加強民眾自身的應急知識學習，學會在緊急狀態下自救的方式，才能夠在突發情景下減少生命財產的損失。提升社會群體的應急安全能力是一個迫切卻相對漫長的過程，需要群眾和政府一起努力。

結論與討論

造成交通事故的因素有人、車、環境三方面的因素。從整個臺灣游覽車業態來看，司機長期疲勞駕駛的累積，上有政策下有對策的應付，行業內缺乏監管等導致“人”的不安全因素成倍增加，風險因子脆弱性強。游覽車車輛品質難以保證，拼裝車橫行市場，車輛鑒定結果和實際上路的車輛品質之間存在差距等因素又導致“車”的上路風險增強。加之由于路況和天氣等不可控因素交織夾雜作用之下，“環境”風險、“人”的風險與“車”的風險三重疊加，直接導致了游覽車行業的事故多發、頻發與重發。

本文基于危機洋蔥模型分析事故原因并提出了改善臺灣目前游覽車行業風險多發頻發重發的十條建議：①規范臺灣游覽車拼裝市場。②規范臺灣低價旅游行業。③提高車測中心測試標準。④消除車輛送檢質量保證和車輛生產質量保證之間的盲點。⑤開展臺灣旅游客運行業持續性監督。⑥進行極端天氣下道路管控。⑦完善臺灣相關交通法律法規。⑧完善相關游覽車退出機制法律規范。⑨加強對旅游行業從業者的應急安全知識培訓。⑩加強對民眾的應急知識教育。

國家社科基金項目“快速城市化進程中的城市軌道交通突發事件應急能力評價體系及其實證研究”（12BGL108）；廣東省科技計劃項目“優先發展城市公共交通戰略下廣東城市公共交通安全生產突發事件監測預警體系研究(2012B031500010) ；廣州市哲學社會科學“十二五”規劃2013年度項目“社會管理創新視閥下基于新型城市化發展的廣州城市綜合應急能力評價及其應急能力建設研究”（13G53）階段研究成果。