立體定向微創手術治療難治性抽動障礙的研究

李玉輝,趙 開,趙國棟,郝青峰,申立波

(1.河北省石家莊市第一醫院 神經外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫院 神經外科,河北 辛集,050000;3.河北省無極縣人和醫院 神經外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創手術治療難治性抽動障礙的研究

李玉輝1,趙 開1,趙國棟1,郝青峰2,申立波3

(1.河北省石家莊市第一醫院 神經外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫院 神經外科,河北 辛集,050000;3.河北省無極縣人和醫院 神經外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創手術;難治性抽動障礙;應用效果

抽動障礙是臨床比較常見的一種慢性神經精神障礙癥，好發于兒童和青少年期[1]。抽動障礙多為突發性、不自主、反復快速在一個或多個部位的肌肉運動，并可能會伴有發聲等癥狀[2-3]。藥物治療雖可以控制部分患者的臨床癥狀，但仍有部分患者發展為難治性抽動障礙，最終選擇外科手術治療[4]。本研究探討立體定向微創手術在難治性抽動障礙中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月—2016年7月收治的40例難治性抽動障礙患者，其中男23例，女17例;年齡15～35歲，平均年齡(21.36±1.69)歲;病程5～13年，平均病程(9.85±1.75)年;其中抽動-穢語綜合征25例，慢性運動或發聲抽動障礙15例。本研究已通過本院倫理委員會的批準。

1.2 方法

所有患者均采用定向微創手術，具體措施如下:手術在局部麻醉下進行，使用Leksell定位頭架，采用MRI定位，于額頂部做一切口進行鉆孔，實施立體定向毀損術進行治療。術中實施微電極記錄，對解剖定位進行協助。對于有抽動癥狀的患者選擇雙側內囊前肢作為手術靶點，使用裸露端1.6 mm×3.0 mm的射頻針實施射頻法進行毀損，毀損溫度保持為60～80 ℃,時間30～50 s[5];對于有行為障礙的患者，同時增加雙側隔區作為手術靶點，采用裸露端1.8 mm×53.0 mm的射頻針實施射頻法進行毀損，毀損溫度保持為76～80 ℃,時間為50～70 s。

1.3 觀察指標

比較手術前后YGTSS評分、血清DA、5-HT水平，并觀察臨床療效及并發癥發生情況。① YGTSS評分。采用YGTSS評分對患者抽動嚴重程度進行評價，包括運動抽動評分、發聲抽動評分、嚴重程度總評分，分值越高表示抽動越嚴重[6-7]。② 血清DA、5-HT水平。采用反相高效液相色譜法測定，試劑盒由無錫市東林科技發展有限責任公司提供。③ 臨床療效分為優秀、顯著進步、進步及無效[8]。總有效率=優秀率+顯著進步率+進步率[9]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0對本次研究中數據進行統計學處理，其中手術前、后患者的運動抽動評分、發聲抽動評分、嚴重程度總評分、血清DA、5-HT水平等計量資料采用均數±標準差表示，使用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術治療后，優秀18例(45.00%),顯著進步10例(25.00%),進步9例(22.50%),無效3例(7.50%),總有效率為92.50%(37/40)。與手術前比較，手術后患者運動抽動評分、發聲抽動評分、嚴重程度總評分均顯著降低(P<0.05)。與手術前比較，手術后患者血清DA水平顯著下降(P<0.05),血清5-HT水平顯著上升(P<0.05)。見表1。術后,40例患者共發生2例(5.00%)并發癥，分別為發熱1例(2.50%)和小便障礙1例(2.50%),已治療恢復。

表1 手術前后患者各項YGTSS評分比較

與手術前比較,*P<0.05。

3 討 論

難治性抽動障礙不僅嚴重影響患者生存質量，還給家庭及社會帶來沉重的負擔[10]。根據患者發病年齡、臨床表現、病程及是否伴有發聲抽動可將抽動障礙分為3種類型，即Tourette綜合征、慢性運動或發聲抽動障礙、短暫性抽動障礙[11-12]。抽動障礙的發病機制比較復雜，主要與遺傳因素、神經生化異常、腦結構或功能異常、心理因素及免疫因素等有關[13]。研究[14]發現，血清DA、5-HT在抽動障礙的發生、發展中起到重要作用。DA是下丘腦和腦垂體中的一種關鍵神經遞質，能直接影響人的情緒。5-HT廣泛存在于哺乳動物組織中，在大腦皮層質及神經突觸內含量很高，是一種抑制性神經遞質。降低難治性抽動障礙患者血清DA水平，提高5-HT水平，可有效延緩患者病情進展，促進患者身體恢復[15-16]。

目前，臨床常采用氟哌啶醇、匹莫齊特、硫必利等藥物對抽動障礙患者進行治療，雖具有一定療效，但有約20%患者臨床癥狀未緩解而進展難治性抽動障礙[17]。手術是治療難治性抽動障礙的主要方式，包括扣帶回切開術+丘腦下毀損術、扣帶回切開術、精神外科手術、丘腦和丘腦下毀損術及右側丘腦板內核腦深部電刺激儀植入術等。本研究結果表明，對難治性抽動障礙患者采用立體定向微創手術進行治療，可顯著提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，降低血清DA水平，提高5-HT水平，且并發癥少。原因為人類精神活動較為復雜，目前臨床尚未發現可以對精神疾病的解剖結構進行特異性定位，但大腦邊緣存在和精神活動密切相關的結構，而將這些結構破壞掉，可以對相應神經聯系進行阻斷，從而消除或減少某些疾病癥狀。采用立體定向微創手術可以將大腦邊緣存在和精神活動密切相關的結構進行破壞，使大腦內的神經遞質傳遞發生改變，緩解臨床癥狀，促進身體恢復[18]。作者發現本組手術治療效果顯著的原因可能為:① 手術技術。應用可視靶點定位，可以更加精準定位，毀損灶可以準確對靶點進行覆蓋，從而減少并發癥的發生[19]。② 靶點選擇。將雙側內囊前肢作為靶點，可以將丘腦至前額葉皮質的傳導束切斷，對額葉和丘腦內側核的纖維聯系進行破壞，雙側毀損更加徹底，從而提高手術效果。

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R 246.6

A

1672-2353(2017)17-109-02

10.7619/jcmp.201717032

2017-03-19

河北省石家莊市衛計委項目(141463103)