溫針灸配合藥物治療類風濕性關節炎療效觀察

宋明霞,裴建

(1.上海市金山區中西醫結合醫院,上海 201501;2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

溫針灸配合藥物治療類風濕性關節炎療效觀察

宋明霞1,裴建2

(1.上海市金山區中西醫結合醫院,上海 201501;2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

目的 觀察溫針灸配合藥物治療類風濕關節炎的療效。方法 將100例類風濕關節炎患者采用隨機數字表法分為治療組和對照組,每組50例。治療組采用溫針灸配合口服藥物的綜合療法,對照組單純給予口服藥物。兩組均治療10次為1個療程,共治療2個療程。觀察兩組治療前后DAS28評分和類風濕因子(RF)變化,并比較兩組的臨床療效。結果 治療組總有效率為100.0%,對照組為86.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后DAS28評分和RF比較,差異無統計學意義(P＞0.05),兩組治療前后DAS28評分和RF的差值比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 溫針灸配合藥物治療類風濕關節炎,臨床療效優于單純口服藥物。

溫針療法;針藥并用;關節炎,類風濕;DAS28評分;類風濕因子

類風濕關節炎(RA)是一種慢性全身性免疫疾病,以關節及周圍組織病變為主。臨床多表現為對稱性的關節腫脹疼痛、僵直變形。本病致殘率較高,嚴重危害人類健康。筆者采用溫針灸配合藥物治療本病,并與單純藥物治療相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例患者均來自上海市金山區中西醫結合醫院針灸科門診,為2012年1月至2015年12月的就診患者,均符合類風濕關節炎的診斷標準,采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,每組50例。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標準

參照 2010年美國風濕病學會與歐洲風濕病學會聯合提出的RA診斷標準[1]。受累關節為1個中大關節,0分;2～10個中大關節,1分;1～3個小關節,2分;4～10個小關節,3分;＞10個,至少1個為小關節,5分。血清學抗體檢測RF或抗CCP均陰性,0分;RF或抗CCP至少1項低滴度陽性,2分;RF或抗CCP至少1項高滴度陽性,3分。滑膜炎持續時間＜6星期,0分;≥6星期,1分。急性期反應物CRP或ESR均正常,0分;CRP或ESR增高,1分。以上各項累計最高評分≥6分可以診斷RA。

其中受累關節數指壓痛和腫脹的關節數,不包括遠端指間關節、第1腕掌關節及第1跖趾關節。小關節指掌指關節、近端指間關節、第1指間關節、腕關節和2～5跖趾關節;中大關節指肩、肘、髖、膝和踝關節。低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線,但不超過正常上線的3倍;高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線的3倍或以上。

2 治療方法

2.1 對照組

口服甲氨蝶呤片,每星期1次,每次7.5 mg;雷公藤多苷片,每日 3次,每次10 mg;氨糖美辛腸溶片,每日2次,每次0.1 g。

2.2 治療組

在對照組的基礎上加用溫針灸治療。取足三里為主穴,配合病變部位局部選穴及循經取穴。上肢配曲池、外關、陽池、陽溪、八邪;下肢配內膝眼、犢鼻、昆侖、丘墟、解溪、八風。皮膚常規消毒后,選用0.30 mm×50 mm毫針,針刺穴位后將一艾段(約2 cm長)套于針柄上點燃施灸,每次選取8～10個穴位,每穴灸2壯,以患者感到局部溫熱為宜。為避免燙傷,針柄上的艾條與皮膚應相距3 cm左右,過燙時墊上紙板隔熱。隔日1次。

兩組均治療10次為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 DAS28[2]評分

DAS28評分包括4個項目,人體28個關節的壓痛數、腫脹數,ESR或CRP的水平和患者的自身綜合評價。28個關節包括腕關節、肘關節、肩關節、膝關節各2個,雙手近端指間關節、掌指關節各10個。

其中,TJC為疼痛關節計數,SJC是腫脹關節計數,ESR乃血沉,PG為患者總體健康評估(VAS≤100 mm)。

由上述公式計算而得出,緩解為≤2.6;低活動度為2.6～3.2;中度活動度為3.2～5.1;＞5.1為高度活動。

3.1.2 類風濕因子(RF)

類風濕因子(RF)是傳統的類風濕關節炎的診斷指標,正常值范圍為0～20 IU/mL。

3.2 療效標準

兩組治療后的療效由 DAS28的差值(△DAS28)來表達。△DAS28＞1.2為治療反應良好,0.6～1.2為治療反應一般,≤0.6為無反應。

3.3 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件進行數據處理。計數資料采用卡方檢驗;計量資料,如符合正態分布、方差齊,則采用t檢驗,如不符合正態分布,則采用秩和檢驗。確定檢驗水準α=0.05。符合正態分布的數據以均數±標準差表示,不符合正態分布的以中位數(最大值,最小值,四分位數間距)表示。以P≤0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后DAS28評分比較

兩組患者治療前 DAS28評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),兩組治療后 DAS28比較,差異無統計學意義(P＞0.05),兩組治療前后 DAS28的差值比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組患者治療前后RF比較

兩組患者治療前RF比較,差異無統計學意義(P＞0.05),兩組治療后 RF比較,差異無統計學意義(P＞0.05),兩組治療前后RF的差值比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為100%,對照組為86.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表2 兩組治療前后DAS28評分比較

表3 兩組治療前后RF比較 (IU/mL)

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

現代醫學認為,RA是一種自身免疫性疾病,以關節滑膜炎和關節周圍組織的病變為主,具有慢性、對稱性、多發性、炎性、反復發作性等特點。滑膜炎持續反復的發作,可以破壞關節內軟骨和骨質,使關節功能產生障礙,甚至殘廢而使患者的生活質量受到影響。本病在國外統計的發病率為 0.5%～3%[3],女性明顯高于男性。多表現為關節疼痛腫脹,屈伸不利,可突發或緩慢起病;伴有惡風寒,痛處游移不定;或者痛勢較劇,遇寒尤甚,得溫則減;或麻木不仁,重著疼痛,關節屈伸不利,晨僵等。是造成我國人群致畸和致殘的一大原因,屬于難治性疾病。

隨著此病在中國的發病率的提高,1998年全國中西醫結合風濕病學會修訂了診斷和分期標準[4]。本病以小關節的病變為主,對稱性腫脹疼痛,受累關節有壓痛,活動受限,可有強直、畸形及皮下結節,類風濕因子陽性,血沉多有增快,病變關節可有RA的典型 X線表現。并將疾病的發展過程分為早中晚三期。早期,受累關節腫痛,活動受限,X線攝片表現為軟組織腫脹、骨質疏松;中期,關節活動受限明顯,攝片顯示關節間隙變窄,可有骨質的侵蝕;晚期,關節畸形、強直,活動困難,X線攝片示關節破壞嚴重,有脫位、融合。

RA的病因很復雜,多數學者認為與免疫調節失調有關[5]。RA發病主要是由免疫反應引起的[6]。李瑞等[7]認為一些感染因子如病毒、細菌、支原體等都能影響RA的進展;勞累、受涼、潮濕、關節扭跌傷、骨折、營養不良等都能誘發RA的發生;并提出RA的發病與遺傳、內分泌異常有關。

RA的治療以抗炎、免疫為主,可采用非甾體類消炎藥、激素、免疫抑制劑等綜合治療。聯合治療為治療RA的一個亮點,可提高療效,減少藥物的副反應。由于現代醫學對該病的深入研究,RA的治療取得了重大的進展,生物制劑和基因療法[8]為治療 RA開辟了一條新的途徑。現代生物治療能夠針對特異性的靶分子;基因療法是將新的遺傳物質導入機體細胞[9]。手術治療也是治療此病的一種方式。

從 RA治療的現狀來看,目前尚無特效藥物,主要以減輕疼痛,控制病情的發展為主。現代醫學治療RA雖有成效,但仍然不可避免某些不足。近年來越來越多的臨床研究表明,越早使用緩解疾病的抗風濕性藥物(disease modifying antirheumatic drug,DMARD),治療RA效果越好。一旦診斷確立,就應盡早使用以甲氨蝶呤為核心藥物的 DMARD治療。美國風濕病學會2008年類風濕關節炎治療指南中也提出[10],用非生物制劑 DMARD治療時,對于任何病程及任何疾病活動度的患者,初始治療都應采用甲氨蝶呤或來氟米特單藥治療。甲氨蝶呤是抗葉酸代謝的藥物,有直接的抗炎作用,可以影響免疫活性細胞DNA的合成,達到免疫抑制的作用[11]。早期應用能有效控制病情的發展,使關節功能得到一定程度的恢復。此藥見效快,價格便宜,但對于一部分患者無效,并有肝毒性和黏膜毒性等不良反應。雷公藤多苷片具有免疫調節與免疫抑制的作用,但長期應用會對胃黏膜產生較大的刺激,并且還具有生殖毒性[12]。非甾體類消炎藥的作用機制主要是抑制環氧化酶,減少炎癥介質——前列腺素的合成,從而達到減輕炎癥的作用。但此類藥物缺乏特異性,毒副反應較大,主要有胃腸道反應、肝腎毒性、抗凝作用等。傳統的西藥雖見效快但毒副反應大、易產生依賴性、停藥易反彈;新近研究的藥物雖能避免傳統藥物的某些弊端,但臨床研究弱,藥價較高。由此可見現代醫學治療RA仍存在許多不足。

DAS28量表是目前臨床上監測RA活動性和評估藥物有效性的最好指標。DAS全稱為disease activity score(疾病活動性評分),最早是用來幫助臨床醫生判斷疾病的活動情況,為了方便使用,后改為 DAS28。它根據患者關節腫脹疼痛數和實驗室指標,客觀評價本病的活動性。90年代末意大利的一項研究證實DAS28是最好的用于定義 RA病情活動處于低度或高度狀態的標準[13]。徐強等[14]、秦佰焰等[15]、Nakashima Y等[16]運用DAS28評分作為判斷疾病活動度和治療效果的指標。

RF在RA患者中的檢出率很高。RF主要為IgM類自身抗體,但也有IgG類、IgA類和IgE類。各類RF臨床意義有所不同。RF是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體[17]。未經過治療的RA患者陽性率可達80%。有研究表明[18],RF陽性與腫脹關節數有關,RF的滴度與DAS28值相關,提示RF與RA的病情活動性相關,RF陽性者比之陰性者病情為重,且 RF的滴度越高,病情就越重。故臨床上可把RF作為疾病活動及藥物治療后療效的評價指標。

RA屬于中醫學的“痹證”范疇,又有“骨痹”“頑痹”“尪痹”“鶴膝風”“歷節”“白虎歷節”“痛風”等稱謂。“尪痹”的病名由近代醫家焦樹德首創[19],指出了“關節腫脹變形、僵直不能屈伸、骨質破壞”等類風關的典型表現。《諸病源候論·風痹候》中有“痹者,風寒濕三氣雜至,合而成痹……人體虛,腠理開,故受風邪也”的說法。《內經》還明確提出“血氣皆少……感于寒濕,則善病骨痹”。由此可見痹證乃體虛正氣不足導致外邪入侵引起的。正氣不足、衛外不固是內因;外邪入侵,痹阻經絡關節為外因[20]。

對于RA的辨證分型,主要參照《上海市中醫病證診療常規》[21]中“尪痹”的分型,共分6型,寒濕阻絡、濕熱痹阻、痰瘀互結、腎虛寒凝、肝腎陰虛及氣血兩虛型。但各地醫家又經常根據自己的臨床經驗進行辨證分型治療。如焦樹德將此病分為腎虛寒盛、腎虛督寒、腎虛標熱輕證、腎虛標熱重證、濕熱傷腎5型[22]。

RA的中醫治療方法較多。有湯劑、中成藥內服,外治法有中藥外敷、穴位注射、藥浴、熏蒸、針刺、灸療、拔罐等。溫針灸療法結合了針刺和灸療的優點,能溫熱刺激經絡、腧穴,更有效地散寒除濕。正如《醫學入門》所說“藥之不及,針之不到,必須灸之。”

針灸治療 RA,多選用手足三陽經的穴位。采用整體取穴與局部取穴相結合的原則。足三里為足陽明胃經的合穴,又稱三里、下陵,最早見于《靈樞·本輸》,始稱于《圣濟總錄》。位于小腿前外側,犢鼻下 3寸,距脛骨前緣一橫指(中指)。可治療下肢痿痹、虛勞羸瘦、下肢不遂等,有強壯的作用,為保健要穴。中醫學認為,針刺足三里有扶正祛邪、祛風化濕、通經活絡的作用;灸之能調氣血、補虛弱。現代醫學認為,針刺足三里可提高機體的免疫功能。針刺后可使血清調理素增高,從而促進吞噬細胞吞噬細菌,說明針刺能調動機體免疫生理功能,防御外來致病因素的侵襲。并能增強垂體-腎上腺皮質和交感神經-腎上腺髓質系統的功能,以提高機體抗病能力[23]。艾灸足三里既可以止痛,又可以解熱抗炎,具有較好的提高免疫功能作用。曲池為手陽明大腸經的合穴,陽明為多氣多血之經,主潤宗筋,可治療手肘疼痛;外關有清熱解毒,通經活絡的作用;陽池、陽溪主治腕臂痛;八邪、八風有清熱解毒、通絡止痛的作用;內膝眼、犢鼻有活血通絡、通利關節的作用;昆侖可祛風通竅、疏經通絡;丘墟可疏肝利膽、瀉熱通經;解溪有疏經止痛的作用。以上諸穴,主穴能扶助正氣,防止毒邪的入侵,又可將邪氣排除體外,所謂“正氣存內、邪不可干”。局部取穴乃根據“經絡所過,主治所及”的原則,達到祛邪通利關節的作用。

大量臨床報道充分證實了針灸在治療 RA方面的獨特療效。研究表明,針灸具有消炎鎮痛的作用,能減輕炎癥灶的白細胞浸潤[24],能使血沉明顯下降,RF滴度下降,還有免疫調節的作用[25]。艾灸能起到扶正祛邪、溫通經絡、活血化瘀的功效,可激發經絡的生理功能,排除障礙,恢復生理狀態。

在我國,艾灸已有上千年的歷史,無數臨床實踐已證實其療效,國內外的研究普遍認為艾灸的理化作用與經絡腧穴有機結合,才產生了灸法的綜合療效。艾灸是以艾絨燃燒產生熱效應而治病,可以調整臟腑機能,促進新陳代謝,增強機體免疫力。在慢性病、疑難病的治療及預防保健方面有著顯著的優勢,而灸療時產生的熱效應是取得治療效果的關鍵[26]。現代研究表明[27],艾燃燒時不僅能產生熱輻射-遠紅外輻射,還能產生近紅外光輻射,且近紅外輻射占主要成分。遠紅外線能直接作用于人體的淺表部位,近紅外線可直接滲透到深層組織,并可通過毛細血管網傳至更廣,為人體所吸收。楊華元等[28]認為,艾灸時產生的紅外線輻射,能為機體代謝活動及免疫功能提供能量,還能為病態細胞提供活化能,并可使生物大分子氫鍵偶極子受激產生共振而“得氣”。同時又可糾正代謝紊亂,調控機體免疫功能。《醫學入門》:“虛者灸之使火氣以助元氣也;實者灸之使實部隨火氣而發散也;寒者灸之使其氣復溫也;熱者灸之引郁熱外發,火就燥之義也。”一切疾病均由氣血陰陽不和導致,灸法的作用就是通過艾絨燃燒時產生的物理化學因子,與腧穴經絡相結合,使病理狀態下的陰陽氣血關系得以恢復。

溫針灸是一種針刺與艾灸相結合的傳統的針灸治療方法,首見于《傷寒論》,它綜合了針刺的特點和艾灸的優勢,既取針刺疏通經絡的優點,又能發揮灸法溫陽散寒、行氣活血、祛風除濕的作用。明代楊繼洲的《針灸大成》對溫針灸法敘述較詳:“其法針穴上,以香白芷作圓餅,套針上,以艾灸之,多以取效……此法行于山野貧賤之人,經絡受風寒致病者,或有效,只是溫針通氣而己。”以后,歷代都有沿用此法。《本草綱目》中記載了艾葉的功效,能溫中,逐冷,除濕。《名醫別錄》記載其能“主灸百病”。艾葉氣味芳香,易于燃燒,火力溫和,熱力穿透肌膚可祛風散寒、除濕通絡。RA屬于“痹證”范疇,中醫學認為其病因為“正氣不足,邪氣入侵”,溫針灸能扶正祛邪、疏通關節[29-32]。現代醫學研究得出結論,溫針灸能有效降低RA患者的IgG、IgM、IgA的水平,改善微循環障礙和血液流變學異常,達到減輕痛苦的作用[33-35]。同時溫針灸具有療效肯定、簡便價廉、無毒副反應等優點,故本研究選用溫針灸配合西藥常規治療方案[36-37]。

羅順元等[38]篩取了1998年1月至2007年12月公開發表的有關針灸治療RA的臨床研究資料,共11篇文獻,226例患者。數據合并分析表明,針灸組和對照組的療效有極其顯著的意義,針灸組療效明顯優于對照組。而其他研究均表明針灸或溫針灸療效肯定[39-40]。

本研究結果顯示,兩組患者治療前 DAS28評分和RF無明顯差異,具有可比性(P＞0.05)。治療后的DAS28和RF比較,治療組均優于對照組(P＜0.05)。治療組總有效率為100.0%,對照組為86.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見治療組對RA的療效優于對照組。本研究所選用的溫針灸治療方案結合西藥比單純藥物治療有效,顯示溫針灸對于RA具有肯定的輔助治療作用。

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Observations on the Efficacy of Warm Needling Moxibustion plus Medication for Rheumatoid Arthritis

SONG Ming-xia1,PEI Jian2. 1.Shanghai Jinshan District Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai201501,China; 2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Longhua Hospital,Shanghai200032,China

Objective To investigate the efficacy of warm needling moxibustion plus medication for rheumatoid arthritis. Methods One hundred patients with rheumatoid arthritis were randomly allocated to two groups (treatment and control) by using random number table method, 50 cases each. The treatment group received warm needling moxibustion plus medication as combined therapy and the control group, oral administration of drugs alone. In both groups, treatment was given 10 times as a course, for a total of two courses. The DAS 28 score was recorded and rheumatoid factor (RF) was determined in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. Results The total efficacy rate was 100% in the treatment group and 86.0%in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (P＜0.05). There were no statistically significant post-treatment differences in DAS 28 score and RF between the two groups (P＞0.05). There were statistically significant differences in pre-/post-treatment DAS 28 score difference value and RF difference value in the two groups (P＜0.05). Conclusion Warm needling moxibustion plus medication is clinically more effective than oral administration of drugs alone in treating rheumatoid arthritis.

Warm needling moxibustion; Combined use of acupuncture and medicine; Arthritis, rheumatoid; DAS 28 score; Rheumatoid factor

R246.2

A

2017-04-16

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1082

1005-0957(2017)09-1082-06

上海市杏林新星計劃(ZY3-RCPY-2-2063),上海市金山區衛生計生系統第三周期“優秀青年人才”培養計劃(JSYQ201617)

宋明霞(1982—),女,主治醫師,Email:songmx1982@163.com

裴建(1965—),男,教授,Email:jianpei99@yahoo.com