敘事護理在青年女性乳腺癌患者中的應用

薛 嬌，韓華麗，郭 娟，周雁榮

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科，湖北 武漢，430030；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科，湖北 武漢，430030）

2020年全球癌癥登記數據顯示，乳腺癌已超過肺癌成為全球最常見的惡性腫瘤，乳腺癌發病率和死亡率在全球大多數國家中排名第一，2020年全球新發乳腺癌患者超過226 萬，死亡約68.5萬［1］。隨著現代生活節奏的加快，青年人不僅承擔著家庭和工作的重任，而且許多不良的生活方式，如熬夜、暴飲暴食等充斥著年輕人的生活，癌癥的發病越來越年輕化。據報道［2］全球范圍內，癌癥青年發病率是43.3/10 萬人，癌癥青年死亡率是15.9/10 萬人，青年人群患癌率不斷上升。乳腺癌患者的發病與激素水平、情緒狀況密切相關，與其他年齡段的癌癥患者相比，青年癌癥患者面臨著特定的社會和心理挑戰，例如教育、職業、性和生育等方面［3］。因此，對于青年乳腺癌患者，需要在臨床中多注意其心理變化，給予積極正向的引導，協助其走出生活的困境，改善其生活質量。敘事護理，是指護士通過對患者故事敘說的傾聽、吸收，使問題外化，幫助其重構疾病故事意義，發掘護理要點，從而對患者實施臨床護理干預［4］。近年來敘事護理被廣泛運用于護理教育、老年護理、終末期患者、癌癥等領域，具有良好的臨床指導意義［5-8］。本文以敘事護理為理論基礎，制定敘事護理方案，應用于青年女性乳腺癌患者中，旨在改善青年女性乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒和生活質量，現將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科收治入院的90 名女性青年乳腺癌患者，納入標準：①經組織病理學診斷為乳腺癌；②具有一定閱讀理解能力，同意參與者。排除標準：①既往有認知障礙及精神病史者；②病情危重；③對自身情況不知情者。采用隨機數字表法將患者分為兩組：觀察組45 例和對照組45 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

對照組給予癌癥患者住院期間的常規護理及健康教育，內容包含入院宣教、藥物宣教、指導術后患者行功能鍛煉、飲食宣教。對于有心理困擾的患者進行評估后，癥狀嚴重者，臨床護士的心理指導無法讓其擺脫心理困境時，請管床醫生給予心理會診，由專業人士對其進行心理咨詢服務。

觀察組在常規護理及健康教育基礎上給予敘事護理理論實踐干預，分別為患者入院24 h內、每周直至1個月。

1.2.1 敘事護理小組組建

科室成立敘事護理小組，由對敘事護理感興趣的臨床醫護人員組成，包括副主任醫師2 名，護士長2名，具有心理咨詢師證書的臨床責任護士8名（其中包括4 名主管護師），組建敘事護理微信群。學習敘事護理相關知識和案例，學完后由護士長進行出題，進行理論和案例的考核，保證人人通過考核。小組工作分配：①醫師明確診斷和入組，不進行干預指導，不告知責任護士的分組情況；②責任護士4 名只負責患者的焦慮、抑郁和生活質量的評估；③主管護師4名，各負責約11名患者的全程敘事干預，制定敘事護理方案，進行干預指導，不參與評估；④2 名護士長督促工作的整體進展。

1.2.2 敘事護理實施過程

按照敘事護理關注、理解、反思及回應4 個階段實施干預，對敘事內容進行引導、外化、解構、改寫、見證、治療［9］。

1.2.2.1 關注階段：按照任務分配，醫師向患者講解目前疾病狀態及治療方案；責任護士在患者入院24 h 內，對其進行基本信息詢問和常規護理量表的評估，根據研究介紹本次調查目的，取得患者的配合，并讓患者自評焦慮、抑郁和生活質量狀況。主管護師根據制定的敘事護理計劃，對觀察組的每位患者進行至少2 次住院期間的敘事護理干預。為了保護好患者隱私，選擇單間病房或者單間辦公室進行敘事護理，并在出院前根據患者的具體情況制定出院后敘事護理干預計劃，出院后平均每周開展1 次敘事護理干預，可以通過電話，微信交流等方式進行開展，時間約20 min，記錄和患者的溝通過程和遇到的問題。

1.2.2.2 理解階段：主管護師在對患者進行敘事干預時，讓患者盡情訴說自己的疾病故事，不打斷患者的訴說，盡量讓其完整地敘述某一件事，并給予支持和尊重，注意溝通中的語言技巧［10］。

1.2.2.3 回應階段：主管護師在患者敘事完畢后，作出回應，包括即時回應和延時回應，針對患者不同的情形作出不同的回應。即時回應是指對敘事過程中患者表露出的情緒做出及時回應，如沉默、傾聽、微笑、理解式點頭等，并對涉及的不良生活習慣及治療依從性問題給予指導；延時回應要對患者敘事內容作出詳盡回應方案，包括：①外化問題：明確患者問題重點，要根據患者的情況具體問題具體分析；②解構問題：引導患者回憶過去相似經歷，激發起內在力量，尋找解決問題的體驗；③改寫問題：根據患者的敘述，鼓勵用積極事件建立起來的支線來重構當前消極的主線，堅定信心，付諸行動；④見證問題：住院期間在患者知情同意的狀態下請家屬或其他同伴患者旁觀整個敘事過程，取得家庭、朋友的支持，可以給患者更多的鼓勵；⑤治療注意事項，在敘事干預的過程中，同一位患者由同一位主管護師全程護理干預，注意保護患者隱私，勿談論患者的病情和敘事經歷。

1.2.2.4 反思階段：主管護師記錄敘事過程中發現的問題，認真分析患者及自身在這個過程存在的問題，以便下次開展工作時觀察患者是否更愿意向自己傾訴，做好反思記錄。護士長每周一開展1 次座談交流，反思敘事護理的過程以及溝通中遇到的難點，從而進行改進。

1.3 觀察指標

評估兩組患者入院24 h 和干預1 個月后焦慮、抑郁情況及癌癥患者生活質量情況。

1.3.1 焦慮、抑郁狀況

采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評價［11-12］。兩個量表均由20 條目組成，均采用Likert 4 級評分。SAS 標準分＜50 分無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；SDS 標準分＜53 分無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.3.2 生活質量

采用癌癥患者生存質量測定量表（FACT-B）對患者生活質量進行評價，量表由Cella 等［13］于1933年開發，包含4 個維度，即生理狀況（7 項條目）、社會與家庭狀況（7 項條目）、情感狀況（6 項條目）與功能狀況（7 項條目），均采用0～4 分5 級評分法，總分為0～108 分，評分越低，說明生活質量越高。中文版Cronbach's α系數均在0.8以上，具有良好的信效度［14］。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 焦慮、抑郁狀況

入院24 h，SAS 評分和SDS 評分兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預1 個月后，兩組SAS 評分和SDS 評分均較入院時降低，且觀察組SAS 評分和SDS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者焦慮、抑郁狀況評價（±s）分

表1 兩組患者焦慮、抑郁狀況評價（±s）分

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）SAS評分入院24 h 63.18±1.45 62.67±1.51 1.64 0.11 t Ρ干預1個月51.98±0.97 38.02±0.99 67.77＜0.01 SDS評分入院24 h 58.04±1.00 57.86±1.06 0.82 0.42干預1個月51.80±0.92 37.62±1.05 68.12＜0.01

2.2 生活質量

入院24 h，兩組FACT-B 量表生理狀況、社會與家庭狀況、情感狀況、功能狀況及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預1個月后，觀察組患者生理狀況、社會與家庭狀況、情感狀況、功能狀況及FACT-B 量表總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組生活質量評價（±s）分

表2 兩組生活質量評價（±s）分

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）情感狀況入院24 h 21.89±1.30 21.60±1.47 0.99 0.33生理狀況入院24 h 24.60±2.17 24.00±2.23 1.29 0.20社會與家庭狀況入院24 h 23.49±2.27 22.87±2.71 1.18 0.24干預1個月20.53±2.32 13.67±1.57 16.45＜0.01干預1個月17.56±2.56 13.98±1.67 7.84＜0.01總分入院24 h 94.11±4.55 92.69±4.23 1.54 0.13干預1個月16.00±1.51 12.84±2.04 8.33＜0.01功能狀況入院24 h 24.13±1.97 24.22±1.96 1.22 0.23干預1個月17.24±1.91 14.60±1.03 8.18＜0.01 t Ρ干預1個月71.33±4.54 55.09±4.04 17.91＜0.01

3 討論

隨著癌癥患者人數的逐年升高，青年乳腺癌患者的發病率也呈現出不斷升高的趨勢，而青年女性作為家庭中的情感支柱，其患病會讓整個家庭呈現壓抑的情形。青年患病不僅影響自身，也影響著家庭的各個方面，如果患者還沒有生育或者還有生育需求，患者則會陷入患病后生育的憂慮。有研究證明女性青年癌癥患者生育憂慮與抑郁關系中，65%的患者生育憂慮水平為中等及以上，22%的患者存在中至重度的抑郁［3，15］；如果患者生育，則家庭中一般都有未成年子女需要養育，她們擔心自己的疾病和治療會對未成年子女的生活照料、學習、心理帶來影響，擔心孩子會遺傳疾病，甚至也擔心自己的疾病對孩子未來經濟和婚姻造成影響，患者因此感到焦慮、內疚等不良情緒［16］。因此，給予合適的心理支持護理會在一定程度減輕其心理負擔。敘事護理是通過敘事，患者的疾病故事得到了釋放，故事通常能產生直達心靈的力量，焦慮、恐懼、人際關系問題等得到緩和，產生積極向上的心理狀態［4］。本研究采取敘事護理，對青年女性乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒進行干預，結果顯示青年女性乳腺癌患者的焦慮、抑郁獲得了不同程度的減輕，干預1 個月后，觀察組焦慮抑郁的得分明顯低于對照組（P＜0.01）。

本研究對青年女性乳腺癌患者的生活質量進行全面評估，包括患者的生理、心理以及社會活動等方面的綜合情況。青年乳腺癌患者的心理負擔重，有些患者如果缺乏家庭和社會支持的情況下，焦慮和抑郁情緒嚴重，很大程度上影響其生活質量，導致心理狀況惡性循環。通過敘事護理干預，讓患者抒發內心的故事，尋求內心的信念，同時在家人和同伴的支持下，改善不良情緒。本研究結果顯示，干預1 個月后觀察組FACT-B 量表得分較對照組明顯降低（P＜0.01），說明敘事干預可進一步提高青年女性乳腺癌患者的生活質量。

本文選擇青年女性乳腺癌患者作為研究對象，原因是這類患者的心理負擔大，疾病帶來的不良反應多，多數患者手術后有淋巴水腫等后遺癥，而且持續時間長，嚴重影響患者的生活質量；化療后不良反應明顯，藥物導致的脫發等嚴重影響著患者的身心狀況。相關研究提示敘事護理可以降低癌癥患者的焦慮及抑郁情緒［17］，本研究對青年乳腺癌患者進行敘事護理的干預研究，提示敘事護理能改善青年女性乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒，提升生活質量。未來也可以針對此類人群的其他心理問題進行研究，比如青年女性癌癥患者的生育憂慮、養育憂慮等，也可以探尋多種心理干預聯合應用改善此類患者的情緒和生活質量的效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。