老年衰弱中西醫評估及營養干預的研究現狀

汪柏宇，馬影蕊

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧 沈陽，110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院護理部，遼寧 沈陽，110000）

世界衛生組織（WHO）將年齡≥60歲的人口超過10%作為人口老齡化的標準，并成為普遍的國際共識［1］。近年來，國內老齡人口數量增加迅速，人口老齡化程度進一步加深。如何做到健康老齡化［2］，已然成為人們關注的焦點。衰弱作為一種臨床綜合征，是老年人生理儲備減少和功能失調引起的脆性增加、自穩能力降低，可反映老年健康狀況的差異［3-5］。目前，營養干預作為衰弱患者非藥物干預措施之一，越來越受到關注［6-7］。本文主要對國內外衰弱老年人營養評估及干預措施進行綜述，旨在為早期預防和改善老年衰弱的發生發展提供依據，并為進一步開展老年衰弱管理及相關研究提供借鑒。

1 老年衰弱概述

1.1 現代醫學對老年衰弱的概述

20世紀60年代末，美國約翰霍普金斯大學Fried博士等［8］在一項針對社區65歲及以上人群的前瞻性觀察性研究中，首次使用“無法獨立應對不良事件”描述衰弱人群。1978年，美國老年聯邦會議正式提出frailty（衰弱）這一概念［9］。目前現代醫學對衰弱的概念分為廣義和狹義［10］，廣義的衰弱是指多個系統的儲備能力下降。狹義的衰弱是側重于生理性的脆弱狀態，如軀體衰弱、肢體功能衰弱、精神/認知衰弱等。衰弱這一概念被引入中國后，被翻譯為“脆弱”“虛弱”“衰老”等多種表述［10］。目前，大多學者把“frailty”譯為“衰弱”［11］。

1.2 中醫對老年衰弱的概述

《內經》［12］最早提出衰老理論，《素問·上古天真論》中闡述隨著年齡增長，人體逐漸出現衰老的規律［13］?！娥B老奉親書》［14］將年老之人，出現的精神衰減、功能失用、百病易生、宿疾時發等狀態稱為老年常態。但古籍對老年衰弱并無相對應的中醫癥候名稱，有學者指出老年衰弱者表現出的行動緩慢、體力活動減少［15］與“痿證”所表現出的肢體筋脈遲緩、軟弱無力［16］類似，結合文獻研究，使用“衰老病”作為新的命名納入中醫體系［17-18］。

2 老年衰弱評估工具

2.1 現代醫學對老年衰弱的評估工具

衰弱由于諸多因素影響，需要及時識別和干預［19］，但目前尚沒有公認的金標準。國際上普遍使用Fried衰弱表型（FP）、FRAIL量表、衰弱指數（FI）、埃德蒙頓衰弱量表（EFS）評估老年衰弱情況。

2.1.1 FP：FP量表是2001年由FRIED［8］提出采用國際體力活動問卷（IPAQ-SF）評估，將體重下降、握力減低、易勞累、步速減慢、身體活動量低作為診斷衰弱的標準。2020年，國際虛弱和肌肉減少癥研究協會（ICFSR）制定《衰弱患者在初級保健中的篩查指南和管理》提出：FP可以預測老年人失去勞動能力或死亡等情況，已經成為老年人初級保健篩查工具［20］。該表信效度較高，應用廣泛，但未將情感、認知等作為診斷依據。

2.1.2 FRAIL量表：FRAIL量表是2008年由國際營養、健康和老年工作組專家［21］提出，將疲乏、不能上一層樓梯、不能走500m、患五種以上疾病、體質量下降作為診斷衰弱的標準。該量表可通過線上如打電話、視頻等方式進行檢測，可節省人力物力財力等。相較于FP量表，FRAIL量表操作更加方便，能夠快速識別衰弱，更適合在社區中推廣應用［22］。

2.1.3 FI：FI是2002年由Mitnitski等［23］基于“累積健康缺陷”理論［24］所開發的衰弱評估工具，對衰弱進行分梯度的描述。該工具的特點為納入的健康指標及個數沒有統一的標準，維度包括疾病、心理、自理能力、社會參與度等［25］。該工具是對整體進行描述，累積的健康問題越多，衰弱程度越嚴重、不良結局風險越高［26］。FI從整體角度進行評估，結果較為客觀，具有較高的穩定性和有效性，近年被廣泛用于各類人群中的衰弱評估［27］。

2.1.4 EFS：EFS量表是由ROLFSON等［28］提出的等級評定量表，包括認知功能、總體健康水平、功能依賴、社會支持、用藥、營養、情緒、失禁、功能表現，共9個維度11個條目。該量表屬于自我報告式評估工具［29］，研究［30］發現EFS量表適合篩查社區高齡老年人的綜合衰弱，能夠較為全面的反映老年人的整體健康狀況。

2.2 中醫對老年衰弱的評估

衰弱的中醫研究還處于初步階段［31］。關欣等［32］學者以frailty index為框架，結合現有的臨床衰弱量表CFS，初步構建以中醫虛證及陰虛致實證為主的《中西醫結合老年衰弱評估量表》，其中包括5項西醫量表指標、1項多重用藥情況指標、36項中醫類別指標，具有較好的信效度。喬琳琳等［33］采用《中西醫結合老年衰弱評估量表》評估住院患者衰弱狀況，結果與國外量表的評估結局具有很高的一致性，能比較精準反應出老年衰弱者的情況，符合臨床實際情況。目前《中醫內科臨床診療指南·老年衰弱（制定）》［34］通過臨床望聞問切得到資料進行辨證，并將中醫辨證體系中八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證相結合，結合文獻及專家意見，將老年衰弱分為腎精虧虛證、氣血虧虛證、脾虛痰濕證、五臟虛弱證、脾腎陽虛證。雖然指南已具備基本的條件和意義，但與之相關的證候學研究較少，后續還需進一步的研究證實。

3 衰弱、肌少癥與營養不良之間的關系

營養不良是由于營養攝入不足導致的生理和精神功能減弱和疾病的臨床結果受損的狀態［35］。隨著年齡的增加，機體合成蛋白質的能力減弱，營養攝入不足。張鑫［36］研究發現：1203例養老機構老年人中218例存在營養不良，占總人數的18.1%。歐洲老年人營養不良的患病率為14%～20%［37］。由此可見，營養不良在老年群體中較常見［38］。

肌少癥是一種可能增加跌倒、骨折、身體殘疾、死亡等不良后果的進行性、全身性骨骼疾?。?9］，見于老年人和生命早期［40］。研究［41-42］表明，60～70歲老年人有20%患有肌少癥，75歲以上人群患病率接近50%。目前已有研究證實，肌少癥與內臟蛋白的消耗和老年衰弱的進展密切相關［43-44］。

營養不良與衰弱、肌少癥之間相互關聯、相互影響。衰弱與肌少癥均以肌肉力量減弱和相應功能下降為主要特征。營養不良以機體消耗、免疫功能下降和器官萎縮為特征［45］。衰弱會導致營養不良，營養不良會導致機體免疫力下降、活動減弱、肌肉力量減弱，進一步加重衰弱［46］。研究［49］表明，高齡、營養不良的肌少癥患者更容易發生軀體衰弱。由此，營養不良可以作為老年衰弱早期識別的指標。并且，通過改善老年人營養不良狀況可以進一步改善老年衰弱狀態。

4 老年衰弱者的營養干預

4.1 營養素補充

4.1.1 蛋白質：多項研究［48-49］表明，老年人蛋白質攝入量增加與衰弱患病率降低有關。在《亞太地區老年衰弱管理臨床實踐指南》中，將為衰弱老人補充蛋白質列為“有條件的推薦”級別，但衰弱老人蛋白質補充實驗基線不一致、缺乏補充上限。《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》［50］提倡，與年輕人相比，老年人的蛋白質的需要量更高，而衰弱患者合并肌肉減少時則需補充蛋白質0.89g/（kg·d）［45］。Paddon-Jones等［51］推薦老年人蛋白質的攝入量為0.8g/（kg·d），PROT-AGE［52］研究小組推薦老年人蛋白質的攝入量為1.0～1.2g/（kg·d），歐洲臨床營養與代謝學會［53］推薦老年人蛋白質攝入量至少為1.2g/（kg·d）、營養不良者1.2～1.5g/（kg·d）。目前，國內對于老年衰弱患者通過增加蛋白質進行干預研究較少，國外對于蛋白質單獨研究較少，與運動等其他干預方式結合研究較多。研究之間存在差異，可能與研究對象、身體情況、地區環境等因素有關。

4.1.2 維生素D：多項相關性研究［54-55］指出，維生素不足和缺乏與衰弱呈現負相互作用。Wong等［56］學者調查了4203 例澳洲老年男性，結果顯示VD缺乏的老年人，患有衰弱的風險越高。國外一項實驗性研究指出，老年衰弱者每天補充400IU的VD是安全且有效的［57］。VD改善老年衰弱情況的研究逐步成為衰弱領域探討的熱點，但目前國內大部分為綜述類研究、相關性研究，還缺少大樣本隨機對照試驗。

4.2 膳食結構

目前，地中海膳食結構與日本膳食結構被認為較合理［58］。西方發達國家的研究［59］證實，堅持地中海飲食的老年人中，衰弱的發生率減低。一項薈萃分析指出：富含蔬菜、水果和全谷物的膳食結構可以使衰弱的發生風險減低［60］。國內也有學者認為：低甜點、高粗糧、堅果類、水果類、蛋和顏色深的蔬菜組成的膳食結構更有利于衰弱的預防，而酒精類、加工肉食等組成的膳食結構是不利于預防衰弱的［61］。由于西方與東方的飲食文化的不同，膳食方案應該具體結合國內飲食習慣科學制定。

4.3 中醫食療

基于中醫的衰老理論，腎為先天之本，生命之根；脾乃后天之本，氣血生化之源；腎主藏精，脾主運化，若腎不藏精、脾胃受損，則可見衰弱之證。因此衰弱的發生與腎和脾密切相關［62-63］。虛證在治療原則中提倡“藥補不如食補”，《千金藥方》中孫思邈認為，老年人的疾病，應該先進行食物的治療方法，如果沒有效果，在進行藥物治療［64］。研究［65］表明，先天或后天論治療老年衰弱均具有顯著療效。

《中醫內科臨床診療指南·老年衰弱》指出不同的食物具有不同的調整臟腑陰陽的作用?！娥B老奉親書》［66］中記載“五臟衰弱，全仰后天飲食以滋氣血”，書中認為牛乳具有令人身體康強潤澤，面目光悅，其志不衰的作用。曹廷棟強調老人食物應煮熟易消化，故推崇食粥。賀戀詞等［65］學者，在社區中選取72例老年衰弱者進行RCT，結果顯示藥膳雌雞粥可以有效改善社區老年衰弱患者的衰弱狀態及營養狀況。劉星等［67］選取哈爾濱市68例養老機構衰弱的老年人分為對照組和實驗組，對照組給予日常飲食，實驗組在日常飲食之上再加入補益肝腎藥膳粥：如五彩蝦仁粥、黑豆黑米粥，結果顯示補肝益腎藥膳粥可以補充蛋白質等多種營養素，能夠有效改善老年衰弱狀態。佟文琴等［68］學者將64例符合脾氣虛證的老年人隨機分為對照組和實驗組，對照組給予日常飲食教育，實驗組在對照組基礎上給予藥膳方：補虛正氣粥，結果顯示該藥膳方對脾氣虛證、倦怠無力的老年人具有調養作用。

目前，針對老年衰弱的中醫營養干預方案的干預性研究較少，暫無明確的中醫營養干預方案。且干預性研究在評估方法、研究質量、樣本量等方面質量參差不齊，今后仍需要進行大樣本多中心高質量的干預研究，來探尋中醫營養干預對改善老年衰弱者的有效性。

5 小結

綜上所述，老年衰弱問題越來越引起重視，社區和臨床工作的人員也更加重視老年衰弱情況，早期進行衰弱篩查，能有效減少衰弱導致的不良后果。除此之外，通過營養干預的方式改善衰弱老年人的情況，也已經成為國內外學者研究的研究熱點，但國內的研究質量還需要進一步提高，具體治療方法和效果有待更多高質量的研究來驗證。相關研究者可從這一方面出發，延緩老年衰弱情況的發生，實現健康老齡化這一戰略目標。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。