科學(xué)管理 持久控制
——談肥胖代謝手術(shù)術(shù)后臨床管理

文/于浩泳 包玉倩（上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科） 編輯/清風(fēng)

科學(xué)管理 持久控制
——談肥胖代謝手術(shù)術(shù)后臨床管理

文/于浩泳 包玉倩（上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科） 編輯/清風(fēng)

肥胖除了可導(dǎo)致2型糖尿病外，還可引起睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、脂肪肝、女性多囊卵巢綜合征、不孕不育等合并癥，傳統(tǒng)治療方案對嚴(yán)重肥胖患者往往效果不佳，成為臨床醫(yī)生最棘手的問題。現(xiàn)在，越來越多的臨床證據(jù)表明代謝手術(shù)可明顯改善此類患者的肥胖程度，并進(jìn)一步改善其血糖、血脂等代謝指標(biāo)及睡眠呼吸暫停、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重等合并癥情況。鑒于其卓越的臨床療效和安全性，世界各國已紛紛將其寫入臨床診療指南，納入日常診療常規(guī)。2009年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）正式在2型糖尿病治療指南中將代謝手術(shù)列為肥胖伴2型糖尿病的治療措施之一；2011年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）和外科學(xué)會也就代謝手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病達(dá)成共識，鼓勵內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者；2013年，美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會、肥胖學(xué)會及代謝外科手術(shù)學(xué)會聯(lián)合推出指南，推薦對于體重指數(shù)大于35的肥胖患者如合并2型糖尿病、高血壓病、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝、骨關(guān)節(jié)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流性疾病等肥胖相關(guān)并發(fā)癥則可積極考慮代謝手術(shù)治療。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、上海市糖尿病研究所、上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心是國內(nèi)著名、國際知名的糖尿病研究、診治中心。早在2008年，中心就密切關(guān)注代謝手術(shù)的相關(guān)報(bào)道及進(jìn)展，經(jīng)過反復(fù)討論和審慎思考，于2010年決定在臨床開展此項(xiàng)技術(shù)并于2011年初成功完成第一例手術(shù)。由于代謝手術(shù)在國內(nèi)開展時(shí)間尚短、臨床積累少、術(shù)式選擇多、臨床牽涉面廣，有些問題尚不明確或存在爭議，如何確保手術(shù)能在安全、適度的范圍內(nèi)合理開展是中心重點(diǎn)思考的問題。為此，中心以內(nèi)分泌代謝科為主，聯(lián)合普外科、麻醉科、五官科、重癥監(jiān)護(hù)病房等兄弟科室，建立了多學(xué)科聯(lián)合診治平臺和中心化診治模式，各科均由一名副高以上職稱醫(yī)師領(lǐng)銜，制訂了詳細(xì)的臨床路徑，包括術(shù)前篩選、術(shù)前檢查、綜合評估、術(shù)后轉(zhuǎn)診、營養(yǎng)指導(dǎo)、術(shù)后隨訪計(jì)劃、并發(fā)癥處理預(yù)案等操作流程，各個(gè)環(huán)節(jié)均能做到內(nèi)容詳盡、分工明確、快速反應(yīng)、無縫銜接。由于內(nèi)分泌科承擔(dān)了大部分的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪工作，因此中心組織該科室各級醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)代謝手術(shù)的理論知識和臨床路徑內(nèi)容，熟練掌握其運(yùn)作方式，做到了每位床位醫(yī)生都能熟練處理接診手術(shù)的患者。患者術(shù)后每隔3～6個(gè)月來院隨訪一次，接受代謝指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)的評估和飲食指導(dǎo)，其隨訪檔案及隨訪計(jì)劃均由內(nèi)分泌科專人管理并錄入配套數(shù)據(jù)庫。中心還成立了手術(shù)患者俱樂部，將他們和對該手術(shù)感興趣的患者組織起來，定期聚會，交流術(shù)后生活體驗(yàn)；邀請專家講授術(shù)后營養(yǎng)管理的要點(diǎn)和技巧，糾正不恰當(dāng)?shù)娘嬍场⑸盍?xí)慣。

經(jīng)過三年多的探索和磨合，該臨床路徑運(yùn)作流暢，被證明是行之有效的管理模式，美國減重外科學(xué)會前主席布萊克斯通（Blackstone）教授曾于2013年到市六醫(yī)院訪問，她將這個(gè)模式總結(jié)為“Shanghai Model”（上海模式）。目前中心共完成手術(shù)病例近160例，臨床療效顯著。患者平均體重減輕20千克，70%以上的2型糖尿病患者完全擺脫了原有的降糖治療，近30%的患者雖未完全停藥，但藥物種類及劑量已明顯減少，術(shù)后其體重、血糖、血脂、血壓等代謝指標(biāo)控制滿意，原有的睡眠呼吸暫停、脂肪肝、關(guān)節(jié)酸痛、女性月經(jīng)紊亂等癥狀在術(shù)后半年左右即得到顯著改善，生活質(zhì)量顯著提高。曾有一位肥胖女性患者婚后長期不孕，曾多次進(jìn)行人工輔助受孕仍未成功，手術(shù)后半年自然受孕，后順利誕下一健康男嬰。一名男性患者，長年受到肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停的困擾，長期處于慢性缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為白天精神狀態(tài)差、記憶力減退等，曾因開車時(shí)打瞌睡險(xiǎn)些釀成交通事故，這個(gè)事情的發(fā)生促成他決心接受代謝手術(shù)，術(shù)后半年其打鼾、睡眠呼吸暫停明顯減輕，精神狀態(tài)也明顯改善。還有一位嚴(yán)重肥胖的年青男性患者，由于體重過重，膝、踝關(guān)節(jié)磨損非常嚴(yán)重，已有行走困難，骨科醫(yī)生評估其如不盡快減輕體重，將在五年內(nèi)置換人工關(guān)節(jié)，但由于關(guān)節(jié)受損又無法進(jìn)行體育鍛煉，這更增加了減輕體重的難度，接受代謝手術(shù)后，其體重半年內(nèi)減輕了40千克，關(guān)節(jié)痛等癥狀明顯減輕，目前已能夠從事一般的體育鍛煉。

代謝指標(biāo)的控制是一場持久戰(zhàn)，手術(shù)臺上的成功僅僅是一個(gè)開端，不能代表代謝手術(shù)的成功，術(shù)后的長期隨訪、生活方式督導(dǎo)和飲食營養(yǎng)管理將是確保手術(shù)成功重要保證。如何鞏固治愈率、減少復(fù)發(fā)率將是中心今后關(guān)注的重點(diǎn)。對于患者來說，千萬不要把代謝手術(shù)當(dāng)成一勞永逸的手段，即使術(shù)后恢復(fù)了正常的體型、達(dá)到了正常的指標(biāo)范圍，也要堅(jiān)持健康的飲食和運(yùn)動習(xí)慣，保持體型，通過健康合理的生活方式來保證手術(shù)療效的“長治久安”。可以相信，隨著人們對糖尿病發(fā)病機(jī)理和代謝手術(shù)原理認(rèn)識的不斷加深和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，中心的臨床路徑將會不斷更新完善、不斷融入糖尿病治療領(lǐng)域的新進(jìn)展，最大限度地保證代謝指標(biāo)的長期控制。