病例分析：一例雙眼視功能異常患者的診斷與處理

病例分析：一例雙眼視功能異常患者的診斷與處理

編者按：

“健康中國2030”和“十三五”全國眼健康規劃的建設中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群眾視覺健康需求的不斷提升，進一步促進了中國視光產業的蓬勃發展，我國視光產業也在逐漸從傳統的配鏡業務向視光學疾病診療及眼健康管理方向快速發展。但在發展的過程中依然存在人才培養體系建設、專業技術提升、現代化管理模式升級等方面的問題，當前視光產業論壇中，眾多國內知名視光專家紛紛圍繞時下視光行業發展的熱點話題進行精彩分享，我們也擷取了一些精彩的發言整理成文章，希望能給眼鏡行業的同仁帶來啟迪。

王海英天津職業大學眼視光工程學院副院長

人的雙眼并不是簡單的單眼視覺疊加，而是為了提供良好的立體視覺感受，建立在雙眼調節功能和運動功能基礎上的復雜工作。針對調節所做的檢查包括調節廣度、調節靈敏度、調節反應及正負相對調節；針對聚散功能所做的檢查包括集合近點、遠近的聚散能力、聚散靈敏度測量等多項檢查。以下將以雙眼視的綜合分析法對一例雙眼視功能異常的患者診斷與處理的情況進行分析。

需要注意的是，在做病例綜合分析之前，關鍵是首先要確定患者癥狀是否與用眼有關，比如癥狀在長時間用眼之后、下午、晚上和疲勞時是否更嚴重。若不能確定，則須考慮其他病因；若能確定，則可進行病例綜合分析。綜合分析法與其他分析法有所不同，它是將單一的檢測結果與正常值相比較，將偏離正常值的各結果進行分組，然后根據以上對比來確定診斷。

當我們將雙眼視功能需檢查的所有項目如雙眼屈光度、主導眼、Worth測試、調節幅度、調節近點、負/正相對調節、雙眼調節靈敏度、集合近點、負/正相對輻輳、遠距隱斜、近距隱斜、遠距離水平融像范圍、近距離水平融像范圍、AC/A、調節反應等內容全部檢查完畢后，會發現一些與用眼相關的癥狀，當再進行檢查時，會發現視力正常、無眼病而且屈光正常（不存在屈光不正或者經過屈光矯正之后視力是正常的），此時，就會分析這種用眼相關癥狀是否是雙眼視的問題？

平時通過調節、集合等視覺功能檢查，如調節反應、正負相對性調節、調節靈活度、AC/A、集合近點、正負融像性集合等檢查出的雙眼視覺功能異常均屬于非斜視性雙眼視異常，而非顯性斜視。分析前，首先要了解患者的眼位情況，所謂隱斜，是指眼球有潛在的偏轉趨勢，但是通過融合反射的控制使眼位呈現正常。如果患者存在遠距離外隱斜，在其平時視遠時，要使用正融像集合，用匯聚的力量將眼位呈現正位。

綜合分析法的第一步就是分析患者的遠近眼位，如果存在外隱斜，需要觀察和分析其PFV數據，即正融像聚散組，包括正融像的平滑檢測和階梯檢測的BO部分、融像聚散靈活度檢測的BO部分、輻輳近點、NRA、雙眼調節靈活度正透鏡檢測的部分、MEM檢測和融像交叉柱鏡正值部分。通過正融像性集合數據進行評估AC/A值和比較遠近外隱斜量，有如下幾種情況：

1. 遠外隱斜大于近外隱斜，高AC/A，則為發散過度；

2. 遠近外隱斜相等，AC/A正常，則為單純性外隱斜；

3. 近外隱斜大于遠外隱斜，低AC/A，則為集合不足。

如果經過數據分析，發現患者存在內隱斜，則需要調查和分析NFV 數據，有如下幾種情況：

1. 遠內隱斜大于近內隱斜，低AC/A，則為發散不足；

2. 遠近內隱斜相等，AC/A正常，則為單純性內隱斜；

3. 近內隱斜大于遠內隱斜，高AC/A，則為集合過度。

但如果不存在有效內外隱斜，需要考慮的便是調節的問題，重點觀察和分析調節的數據，其中，如果所有負鏡低，則為調節不足；所有正鏡低，則為調節過度；正負鏡都低，則為調節靈敏度不足。

如果該患者既沒有內外隱斜問題，調節功能又都正常的情況下，應考慮注視分離、融像功能障礙、隱性遠視、垂直、旋轉隱斜、不等像、眼球活動等方面是否存在問題。按照以上檢查思路，我們來進行一個實際病例的分析：

病例詳情：22歲的大學畢業生抱怨不能維持閱讀。45分鐘閱讀后感覺眼疲勞和模糊，遮住一眼后覺得舒服多了。

以上是對該患者進行雙眼視功能所有項目的檢查后得出的數據，通過分析，可以得知：雙眼視力均正常，從分析隱斜入手，看遠的外隱斜大于看近的外隱斜，為有效外隱斜。接著，開始檢查PFV數據：近距離BI值正常，BO值低，集合靈活度低，NRA低，雙眼調節靈敏度BAF困難，動態視網膜檢影低。最后，由數據反映出該患者為集合不足（CI）。

如何進行治療？

該患者如果加正鏡，從檢查數據觀察效果并不好，最好辦法是進行視覺訓練（VT）。必須注意的是對于所有雙眼視功能異常，一定不能忘記屈光不正的問題，因為有時雙眼視功能異常的根本問題是屈光沒有得到很好地矯正，于是就會導致集合異常和視功能低下。在治療的過程中可以從“附加鏡片 、使用棱鏡、視覺訓練方式”三方面考慮。

1.適合加鏡片的情況：集合過度和調節不足；

2.適合用棱鏡的情況：基本內斜和發散不足；

3.適合視覺訓練的情況：集合不足、調節過度、調節靈活度不足、融像性功能障礙。

檢查結果：

裸眼遠視力VA：OD：1.0， OS：1.0

裸眼近視力VA：OD：1.0， OS：1.0

NPC： 筆燈： 20cm/30cm

遮蓋實驗（Dist）：2 外隱斜

遮蓋實驗（近距離）：10～12 pd 外隱斜

客觀驗光： OD：plano， OS： plano

近距離 lateral隱斜：14 EXO

-1.00 Gradient：10 EXO

base-in 集合（近距離）：14/22/14

base-out 集合（近距離）：4/6/-6

VF（集合靈敏度）：0 cpm

NRA：+1.75 PRA：-2.50

Accomm amp（調節幅度）：OD：10D， OS: 10D

MAF（單眼調節靈敏度）：OD：11cpm，OS: 11cpm

BAF（雙眼調節靈敏度）： 2 cpm，+2.00有困難

MEM（動態視網膜檢影）： -0.25 OD and OS

上述病例沒有屈光不正，是一個非常好的視覺訓練的例子，但該如何去做呢？值得思考。

由于目前青少年兒童學業負擔過重，對于視覺訓練的適應癥一定要嚴格控制，對于不需要的學生如果再給予額外的視近作業安排，是有害無益的，那么，必須要選擇合適的病癥和按照原則性的視覺訓練進行實際操作。

視覺訓練

“視覺訓練”是指利用心理學、光學等方法，讓眼睛的視覺體系產生負荷的認知，包括調節的能力、集合的能力、眼球運動等，尤其是大腦視覺中樞對眼睛的操控能力。最終達到大腦中樞系統自由控制調節，集合以及眼球運動的產生和放松，從而改善以及修復雙眼視異常的范圍。雖然視覺訓練是增強患者本身的視覺系統控制能力，但是需要建立在視覺功能檢查的基礎上，訓練方案明確，保證每一項訓練的效果，患者癥狀才能明顯改善。

視覺訓練治療成功的一般原則：

1.要確定患者可以輕松操作的程度，其中的2個指標分別為：嘗試中應該75%～80%是成功的，能達到的程度需由簡單到復雜循序推進；

2.患者可以意識到反饋線索、策略和目的，從而建立患者的信心和動機；

3.保持一個有效的訓練水平：從容易的任務開始，難度逐漸加大，注意觀察挫折的跡象，視覺治療應以成功為導向，建立在患者可以成功完成的基礎上，不要給太困難的任務。

成功治療視力的總則

1.使用正面強化：獎勵患者嘗試任務，即使不成功也可以有口頭表揚，可以交換獎品，或者做一個患者喜歡的活動 ；

2.了解患者的沮喪程度：沮喪的跡象通常有神經和肌肉緊張，表現猶豫、有躲避任務的行為或期望；

3.向患者強調改變必須發生在他或她自己的視覺系統內，如向患者解釋，如果圖片重影的，那是因為看的太遠或太近了；為了能成單一的像，需要近距離或更遠的距離觀看；需要調整眼睛指向空間的位置，然后圖像就會變成單一的；

4.讓患者意識到視覺治療的目標；

5.設定現實的治療目標，對這些目標或終點保持靈活性。

視覺訓練治療程序

調節功能訓練包括鏡片閱讀、排序、翻轉拍，遠近字母表操等；集合功能的訓練包括Brock線，可變矢量圖、裂隙尺，BO立體鏡等；眼球運動功能訓練包括掃視、追隨等；國外的視覺訓練治療程序，一般可分為4個階段，大約16周的訓練時間。

患者在完成1～4階段，治療癥狀有所改善后，過渡到維護階段，維護階段包括一個粗略的集合技術（Brock線或Barrel卡）和融像技術（偏心圓或者救生圈卡），患者應該在15分鐘內完成，每周一次，堅持3個月，這對保持非常重要。

集合不足治療的其他方面

除了訓練室的視覺治療程序，患者可以在家完成鞏固，重復建立視覺治療過程應該在每12～16周進行重新評估，應該重新評估患者的癥狀和表現。

小結：

清晰，舒適，持久是視光師工作應遵循的原則，在精準驗光的基礎上，正確檢查雙眼視功能有助于正確處方，以幫助患者舒適持久的用眼，對于青少年兒童近視患者，利用雙眼視功能的檢查方法可以幫助分析孩子近視產生或加深的原因，進而選擇適合的矯正方案。?