平掃CT在急診疑似主動脈夾層患者中的診斷價值

張 志，徐妍妍 ，閆圣濤，張國強

（1.中日友好醫院 急診科；2.放射科，北京 100029）

平掃CT在急診疑似主動脈夾層患者中的診斷價值

張 志1，徐妍妍2，閆圣濤1，張國強1

（1.中日友好醫院 急診科；2.放射科，北京 100029）

目的：探討平掃CT掃描在急診疑似主動脈夾層患者中的診斷價值。方法：收集就診于我院急診的127例疑似主動脈夾層患者的CT影像（平掃+強化）資料，其中主動脈夾層患者57例，非主動脈夾層患者70例，由2名急診醫師在不知道臨床信息及強化CT結果的情況下回顧性分析平掃CT圖像，記錄診斷準確性。結果：所測參數中，清晰內膜片對主動脈夾層的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為54%、100%、100%和73%，清晰內膜片+模糊內膜片對主動脈夾層的診斷敏感性及陰性預測值分別提高至84%和87%。聯合鈣化內移、主動脈內高密度區等其它征象，則平掃CT可獲得最高93%的診斷敏感性及94%的陰性預測值。結論：CT平掃多征象組合對主動脈夾層有較好的診斷價值，是急診疑似主動脈夾層患者的一種有效診斷方法。

主動脈夾層；體層攝影術，X線計算機；內膜片；診斷

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指各種原因引發的主動脈腔內循環血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜并使主動脈內外膜分離，形成真假腔[1]。AD是急診科常見致死性疾病之一，文獻報道A型AD的死亡率從發病以(1%～2%)/h的速度增長并在d1達到24%，B型AD的死亡率相對較低，但2d死亡率仍達到20%[2]，AD應該納入以劇烈胸背痛、腹痛，甚至不明原因意識障礙就診于急診患者的鑒別診斷之中。采用非侵襲性檢查手段而達到快速和準確診斷,對于及時治療以及改善預后都極為重要[3]。

診斷AD的傳統CT掃描策略通常包括平掃CT和增強CT[4]，平掃CT理論上可以評估是否存在主動脈壁內密度增高區，這通常提示AD假腔內血栓形成或者是壁內血腫；增強CT則可以清晰顯示撕裂的內膜、撕裂的嚴重性以及是否累及主動脈分支。增強CT在AD的診斷及指導治療意義上已無爭議[5]，但在急診，增強CT、MRI以及經食管超聲心動圖并不都能在第一時間獲得，亦或者平掃CT只是作為不典型AD患者的篩查時，仔細分析對AD有診斷意義的平掃CT征象，對AD的初步篩查有很大的臨床價值。本研究的目的是在既往文獻[6～8]總結平掃CT征象的基礎上進一步探討平掃CT在急診疑似AD患者中的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 研究人群

我們回顧分析了2012年1月～2016年12月間就診于我院急診的可疑AD的150例患者的PACS影像數據，將能同時獲得平掃CT和增強CT掃描影像的127例患者納入此研究。

1.2 影像技術

采用東芝320（型號Aquilion one）CT進行掃描。平掃根據患者癥狀行胸部和／或腹盆腔CT平掃，進而完善掃描范圍包括主動脈弓分支以上水平至髂動脈分叉以下水平的增強CT掃描。掃描參數如下：準直器寬度 0.5×160mm，轉速 0.5s，螺距0.806，管電壓100kV，管電流采用智能毫安設置。強化掃描為非心電門控掃描。利用高壓注射器以 5ml/s 注入 95ml對比劑（370mg I／ml），并追加同樣流速的30ml生理鹽水。

1.3 平掃CT參數及其定義

平掃CT參數：主動脈直徑（取升主動脈、主動脈弓、降主動脈外輪廓的最大徑）、內膜片[4]（根據顯示情況分為清晰內膜片和模糊內膜片）、主動脈鈣化、鈣化內移、主動脈高密度區、心包積液、胸腔積液。其中清晰內膜片定義為在主動脈連續軸位圖像上可清晰顯示的高密度膜樣結構，模糊內膜片定義為在主動脈至少一個軸位圖像上可見的高密度膜樣結構；鈣化內移定義為鈣化自主動脈輪外廓邊緣向內移動≥3mm；主動脈高密度區則指主動脈壁增厚呈新月形的高密度影，往往提示AD假腔內的血栓或壁內血腫，見圖1（封二）。

圖1 平掃CT影像特征示例。圖a、b 為清晰內膜片的平掃和增強掃描（內膜片在連續多個層面清晰顯示，其余圖像未展示）；圖c、d 為模糊內膜片的平掃和增強掃描（內膜片僅在當前層面模糊可見）；圖e、f 為鈣化內移的平掃和增強掃描；圖g、h 為主動脈高密度區的平掃和增強掃描。

1.4 AD的診斷及分型

AD的確診依賴于在增強CT上可見主動脈腔內漂浮的內膜片，并將主動脈腔分隔為真腔和假腔。如果在平掃CT上可內膜片、鈣化內移及主動脈高密度區則疑診為AD。依據AD是否累及升主動脈，將AD分為Stanford A型（累及升主動脈者）和B型（起源于降主動脈且未累及升主動脈者）。

1.5 圖像分析

由2名工作6年以上的急診科醫師在不知道患者臨床信息及增強CT結果的情況下對平掃CT進行分析，采用統一格式的調查問卷記錄是否存在上述非平掃CT參數，其中主動脈直徑分別測量2次取平均值。對有爭議參數會咨詢1名經驗豐富的放射科醫師。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。根據強化CT的結果將病例分為2組：AD組和非AD組。組間差異采用t檢驗（數值變量）和卡方檢驗（分類變量）。

2 結果

在納入研究的127例患者中，AD患者57例，其中男45例；非夾層患者70例，其中男46例，組間性別構成無統計學差異（P＞0.05）。夾層組與非夾層組患者的平均年齡分別為58歲、68歲，AD 組患者年齡顯著低于非 AD 組（P＜0.05）。 AD患者中 Stanford A 型占 47.4%（27／57），Stanford B型 占 52.6% （30／57），AD 假 腔 內 無 血 栓 者 占36.8%，部分血栓占 43.9%，完全血栓占 19.3%。

表 1 平掃CT特征 n（%）

表2 平掃CT參數的診斷特征 %（n/n）

平掃CT特征見表1。清晰內膜片、模糊內膜片、鈣化內移以及主動脈內高密度區在組間有顯著差異（P＜0.05，P＜0.01）。 夾層組的升主動脈、主動脈弓、降主動脈直徑均顯著大于非夾層組的相應動脈直徑（P＜0.01）。

平掃CT參數的診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確性見表2。清晰內膜片對AD的敏感性、特異性，陽性預測值和陰性預測值分別為54%、100%、100%和73%，清晰內膜片+模糊內膜片可將對AD的診斷敏感性及陰性預測值分別提高至84%和87%。在各種參數組合中，內膜片（清晰和模糊）聯合鈣化內移表現出最高的敏感性（93%）和陰性預測值（94%），內膜片（清晰和模糊）聯合主動脈內高密度區表現出最高的診斷準確性（90%）。

3 討論

AD的確診依賴于增強CT上可見主動脈腔內由內膜片分隔開的真腔和假腔[9]，當內膜片的密度高于主動脈內血液的密度時，內膜片在平掃CT上即能清晰的顯示出來[10]。貧血會降低血液的密度，而年齡及主動脈鈣化會增加主動脈壁的密度，這都會使主動脈腔內的內膜片更易發現。本研究清晰內膜片的敏感性為54%，與李金燕等[11]報道的50%的清晰內膜片顯示率接近，但均遠低于Sakamoto[4]報道的87.2%的清晰內膜片顯示率，究其原因考慮主要與國內AD發病年齡明顯較低有關，這也是國內AD區別于西方國家AD的主要特點之一[12]。本研究中AD組的平均年齡為58歲，最低年齡為28歲，李金燕等[11]報道的AD組的平均年齡為51歲，而Sakamoto[4]研究報道的AD組平均年齡為71歲。盡管如此，平掃CT上的內膜片 （清晰+模糊）顯示仍然表現出了對診斷AD較高的敏感性（84%）和陰性預測值（87%）。

撕裂的內膜片應與條形偽影相鑒別，內膜片通常薄、光滑且多呈弧形外觀，而條形偽影一般較粗、外觀較直，多表現為平行狀或從一個角度向周圍放射，且常伸展出主動脈的邊緣。分析內膜片時還需考慮主動脈根部的運動偽影，AD的內膜片表現為主動脈內略高密度的膜狀結構，而主脈根部的運動偽影通常表現為出現在主動脈左前及右后方的低密度結構。心電門控掃描可消除這一影響。本研究中模糊內膜片確實存在一定的假陽性率（11.4%），考慮與上述因素相關。因此，仔細觀察及分辨并采用心電門控掃描有助于鑒別內膜片和偽影。

鈣化內移是診斷AD的可靠征象，在平掃CT上也很好辨認，盡管確實有假陽性的發生。本研究與Sakamoto[4]的研究一樣，取鈣化內移≥3mm作為診斷鈣化內移的標準，與李金燕等[11]采取5mm及國外Kurabayashi[9]采用4mm為界作為標準略有不同，采取3mm作為標準是基于正常主動脈壁厚2～3mm。同時考慮到AD的兇險性，在診斷特異性沒有明顯下降的情況下，臨床醫師更看重診斷敏感性。本研究鈣化內移單一參數的診斷敏感性為63%，特異性為91%，但如果結合內膜片顯示情況，則能提供所有組合中最高的診斷敏感性（93%）和陰性預測值（94%）。

主動脈內高密度區往往提示AD假腔內的血栓或壁內血腫。本研究中將壁間血腫也包括在AD組，是考慮到在影像上很難將壁間血腫與AD假腔內完全血栓鑒別開來。在此前提下，主動脈高密度區單一參數同清晰內膜片單一參數一樣均表現出了100%的診斷特異性，同時如果結合內膜片（清晰+模糊）顯示情況，則提供了所有組合中最高的診斷準確性（90%）。

主動脈直徑異常增寬也可作為診斷AD的可靠參數，本研究中AD組與非夾層組升主動脈（47±11 vs 36±6，P＜0.01）、主動脈弓（40±9 vs 31±4，P＜0.01）及降主動脈（43±10 vs 28±4，P＜0.01）直徑均有顯著差異。而Vantine[13]的研究單獨測量主動脈直徑（升主動脈以最大徑4cm、降主動脈以最大徑3cm為界）即能獲得平均82%的敏感性和83%的特異性。

本研究的平掃CT分析主要由高年資急診醫生完成（對有爭議影像會咨詢放射科醫生），而不是像其它多數類似研究一樣由血管病學和／或放射科醫生完成，或許是本研究的一個局限性，但也更符合國內多數醫院的實際情況，即大多數AD患者首診于急診 （近5年我院約2/3的AD患者首診于急診），急診值班醫生完成檢查并初步分析CT影像，對不確定影像咨詢放射科值班醫生；其次，本研究中的2位急診醫生對AD的影像學有很高的興趣并仔細學習了相關文獻及特征性的平掃CT征象進而完成了上述研究，同時在統計過程了也加入了放射科醫生的意見，可能并不能代表當前急診醫師分析AD平掃CT特征的普遍水平。但是，作為急診醫師在不能方便獲得諸如增強CT掃描、MRI及經食管超聲心動圖等相對特異性檢查時，熟悉并掌握AD的平掃CT征象就顯得尤為重要。

綜合分析平掃CT上AD的特征性影像，可以獲得對AD較高的診斷敏感性、陰性預測值和診斷準確性，可以作為急診對疑似AD患者的有效分診手段。作為臨床醫生，如果能將影像學表現與診斷AD的臨床診斷策略[14]結合起來，相信能在此基礎進一步提高診斷準確性。

[1]Mussa FF，Horton JD，Moridzadeh R，et al.Acute aortic dissection and intramural hematoma：A systematic review[J].JAMA，2016，316（7）：754-763.

[2]Criado FJ.Aortic dissection：a 250-year perspective[J].Tex Heart Inst J，2011，38（6）：694-700.

[3]Parthenakis F，Koutalas E，Patrianakos A，et al.Diagnosing acute aortic syndromes：the role of specific biochemical markers[J].Int J Cardiol，2010，145（1）：3-8.

[4]Sakamoto S，Taniguchi N，Nakajima S，et al.Diagnostic value of nonenhanced multidetector computed tomography for ruling out acute aortic dissection in patients presenting with chest or back pain[J].Int J Cardiol，2013，168（2）：734-738.

[5]Valente T，Rossi G，Lassandro F，et al.MDCT evaluation of acute aortic syndrome（AAS）[J].Br J Radiol，2016，89（1061）：20150825.

[6]主動脈夾層在螺旋CT平掃中的特征性征象總結分析[C].2012北京協和急診醫學國際高峰論壇論文集.

[7]王振文.CT平掃對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值[J].世界臨床醫學，2016，10（12）：231，233.

[8]周濤，張小剛.主動脈夾層多排螺旋CT平掃診斷價值[J].陜西醫學雜志，2015，（11）：1559-1559.

[9]Kurabayashi M，Okishige K，Ueshima D，et al.Diagnostic utility of unenhanced computed tomography for acute aortic syndrome[J].Circ J，2014，78（8）：1928-1934.

[10]Kamel EM，Rizzo E，Duchosal MA，et al.Radiological profile of anemia on unenhanced MDCT of the thorax[J].Eur Radiol，2008，18（9）：1863-1868.

[11]李金燕，王錫明，段艷華，等.CT平掃在疑似主動脈夾層中的診斷價值[J].醫學影像學雜志，2015，25（1）：60-64.

[12]Wang W，Duan W，Xue Y，et al.Clinical features of acute aortic dissection from the registry of aortic dissection in china[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148 （6）：2995-3000.

[13]Vantine PR，Rosenblum JK，Schaeffer WG，et al.Can noncontrast-enhanced CT （NECT）triage patients suspected of having non-traumatic acute aortic syndromes （AAS）[J].E-merg Radiol，2015，22（1）：19-24.

[14]Rogers AM，Hermann LK，Booher AM，et al.Sensitivity of the aortic dissection detection risk score，a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation：results from the international registry ofacute aortic dissection[J].Circulation，2011，123（20）：2213-2218.

Application of non-enhanced computed tomography in Emergency Department patients with suspected aortic dissection

ZHANG Zhi，XU Yan-yan，YAN Sheng-tao，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Aug，31（4）：203-206

Objective：To evaluate the application of non-enhanced computed tomography （CT）in Emergency Department（ED）patients with suspected aortic dissection（AD）.Methods：Of 127 ED patients with clinical suspicion of AD who underwent CT，AAD was confirmed in 57 and ruled out in 70.Non-enhanced CT data of all patients were retrospectively assessed by 2 independent observers unaware of clinical information and contrastenhanced CT data.The diagnostic performance of non-enhanced CT parameters to detect AAD was calculated.Results：Among the parameters，positive intimal flap，defined as the clear presence of a high-density membrane-like structure in the aorta on serial axial images，had a sensitivity of 54%，a specificity of 100%，a positive predictive value（PPV）of 100%，and a negative predictive value（NPV）of 91%，respectively.The addition of equivocal intimal flap，defined as the ambiguous presence of a high-density membrane-like structure in the aorta on at least one axial image，increased the sensitivity and NPV to 84%and 87%respectively.Furthermore，the combination of intimal flap and other parameters，such as the deviation of aortic calcification highdensity area in the aorta，can yield the highest sensitivity of 93%and the highest NPV of 94%.Conclusion：The combination of non-enhanced CT parameters had a good diagnostic efficiency，which could be an effective diagnostic method for emergency department patients.

aortic dissection；tomography，X-ray computed；intimal flap；diagnosis

R445.3

A

1001-0025（2017）04-0203-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.001

Author’s addressEmergency Department，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

張 志（1984-），男，住院醫師，醫學碩士。

2017-04-14

2017-06-20