兩種胰島素給藥方法治療糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷的有效性

曹燕璽　韓麗艷　潘宇

[摘要] 目的 探討胰島素分次皮下注射和胰島素泵持續皮下注射兩種給藥方式治療糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者的有效性研究。 方法 選取我院自2015年5月～2016年5月間收治的糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者70例作為研究對象，按照隨機數字法將其分成兩組，即對照組35例患者采用胰島素分次皮下注射治療，觀察組35例患者采用胰島素泵持續注射方式，對比兩組患者治療總有效率、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖水平（2hPBG）、血糖水平達標時間等差異。 結果 觀察組患者治療總有效率為91.43%，對照組患者僅為71.43%（χ2=4.629，P<0.05）；治療前兩組患者FPG、2hPBG水平差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組患者2項指標水平均顯著低于對照組，組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療期間血糖達標時間為（4.25±1.38）d，而對照組為（7.08±2.40）d（t=6.048，P<0.05）；觀察組不良事件發生率為5.71%，對照組為40.00%（χ2=11.667，P<0.05）。結論 糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者采用胰島素泵持續皮下注射給藥能夠快速恢復機體血糖水平、安全性高，可提升治療的有效性，因此值得推廣使用。

[關鍵詞] 糖尿病；酮癥酸中毒；高滲性昏迷；胰島素；給藥方法

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）24-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two administration methods including insulin fractional subcutaneous injection and insulin pump continuous subcutaneous injection in the treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Methods 70 patients with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma in our hospital from May 2015 to May 2016 were enrolled. They were divided into two groups according to the random number method， including the control group（n=35） treated with insulin fractional subcutaneous injection and the observation group（n=35） given insulin pump continuous subcutaneous injection. The differences of treatment total effective rate， fasting blood glucose（FPG）， 2 h postprandial blood glucose level（2hPBG）， blood glucose level standard time between the two groups were compared. Results The total effective rate was 91.43% in the observation group and 71.43% in the control group（χ2=4.629， P<0.05）. There were no significant differences in FPG and 2hPBG between the two groups before treatment（P>0.05）. The two indicators of the observation group were significantly lower than the control group after treatment， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The blood glucose standard time of the observation group during the treatment was（4.25±1.38） d， and that of the control group was（7.08±2.40） d （t=6.048， P<0.05）. The incidence of adverse events was 5.71% in the observation group and 40.00% in the control group（χ2=11.667， P<0.05）. Conclusion Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma patients can quickly restore the body blood glucose levels by using insulin pump continuous subcutaneous injection with high safety. And the treatment can improve the effectiveness， and is worthy of promotion.

[Key words] Diabetes mellitus； Ketoacidosis； Hyperosmolar coma； Insulin； Administration methodendprint

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病（DM）患者常見的急性并發癥，多是因為患者出現感染、手術創傷以及胰島素治療不當等導致胰島素出現不足，引發胰高血糖素、糖皮質激素等升糖激素水平升高產生的胰島素敏感性下降、血糖升高、機體代謝紊亂的中毒現象[1]。糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolar nonketoti diabetic coma，HNDC）是因高血糖引發的血漿高滲透壓產生的嚴重脫水、意識障礙等臨床綜合征現象[2]。注射胰島素是治療DKA、HNDC最有效的方式，但胰島素注射劑量把握、注射方式等均會對最終的治療效果產生不同影響。研究發現人體腹部不同部位的胰島素吸收率差異較大，因此分次注射會導致患者血糖水平出現急劇波動，注射位置出現脂肪萎縮、硬結現象降低吸收率；使用胰島素泵則機體血糖水平比較平穩。本文則主要分析分次皮下注射和胰島素泵持續注射在治療糖尿病DKA、HNDC的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象均為我院自2015年5月～2016年5月間收治的糖尿病DKA及HNDC患者70例作為研究對象，按照數字隨機原則分成兩組，即對照組患者35例，男女比例為20∶15，年齡42～75歲，平均（60.4±2.7）歲，DKA患者23例（65.71%），HNDC患者12例（34.29%），血糖水平18.4～41.0 mmol/L，平均（29.0±10.7）mmol/L，pH值7.04～7.32，平均（7.07±0.06）。觀察組患者35例，男女比例為18∶17，年齡40～77歲，平均（60.7±2.5）歲，DKA患者21例（60.00%），HNDC患者14例（40.00%），血糖水平17.5～40.5 mmol/L，平均（28.8±10.4）mmol/L，pH值7.00～7.35，平均（7.08±0.03）。兩組患者的基本資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有患者均符合2012版《糖尿病診治指南》[3]診斷標準中相關內容，對本次實驗知情且同意簽署實驗授權書的患者，符合《內科學》中DKA、HNDC診斷標準的患者等。排除標準：排除肝臟、腎臟等功能障礙患者，血液系統疾病患者，惡性腫瘤患者，基本資料不完善的患者等[4，5]。

1.3方法

基礎治療：①補液擴容治療，糾正電解質紊亂現象，根據中度脫水狀態計算輸液量，補充9%的氯化鈉溶液20 mL/kg，脫水嚴重者加輸20 mL/kg。初期2 h補液量在1000～2000 mL間實現快速擴容，24 h內補液量在3000～4000 mL間，脫水嚴重者可加至6000 mL左右，確保機體循環穩定；②營養支持，飲食方面以易消化的食物為主，病情穩定后可以攝入粥、碳水化合物等，嚴格限制蛋白質、脂肪的攝入量。

對照組：該組患者采用小劑量分次皮下注射胰島素治療，取甘舒霖N精蛋白重組人胰島素注射液（通化東寶藥業股份有限公司，國藥準字S20020091，規格：3 mL：300 U），早、中、晚3餐前皮下注射4～6 U，睡前皮下注射4～6 U，依據患者的血糖水平適當調整患者胰島素注射量。

觀察組：該組采用胰島素泵（美國美敦力公司生產的型號為507C胰島素泵）連續皮下注射治療，泵注速率為0.1 U/（kg·h），依據患者血糖水平調整泵注劑量，在患者酮癥酸中毒得到糾正后，速率調整為0.6～1.2 U/h速率進行持續注射治療。

1.4 觀察指標

（1）FPG、2hPBG水平均由血糖儀試紙監測，根據患者入院病情將FPG<7.0 mmol/L，2hPBG<10.0 mmol/L作為目標血糖水平，記錄兩組患者血糖指標恢復至目標血糖值的治療時間。（2）療效判定標準：顯效：經治療后患者FPG、2hPBG水平均恢復至目標水平，患者意識清醒，軀體無力、極度口渴等臨床癥狀完全消失，pH值恢復正常。有效：經治療后患者的FPG<8 mmol/L且趨于穩定，尿糖、血糖水平得到控制，臨床癥狀基本消失。無效：經治療后患者的FPG>8 mmol/L且極度不穩定，尿糖檢測結果為++或以上，臨床癥狀未得到緩解，甚至加劇[6，7]。（3）記錄兩組患者胰島素用量、尿酮體轉陰時間等，以及不良事件發生率。

1.5統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件處理本次研究數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間數據采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者血糖指標達標時間、FPG、2hPBG比較

觀察組患者血糖指標達標時間短于對照組，FPG、2hPBG指標低于對照組，3項指標組間對比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者治療總有效率比較

對照組患者治療總有效率為71.43%，觀察組患者為91.43%，胰島素泵持續輸注的觀察組患者治療效果顯著優于對照組，組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者尿酮體轉陰時間、胰島素用量比較

觀察組患者尿酮體轉陰時間少于對照組、胰島素用量少于對照組，胰島素泵持續注射方式起效時間更快，組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組不良事件發生率比較

胰島素注射導致的不良反應有低血糖事件、過敏反應、皮下脂肪萎縮等，對照組患者低血糖發生比例、皮下脂肪萎縮或增生比例均高于觀察組，組間數據差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

DKA和HNDC是糖尿病患者常見且最為嚴重的急性并發癥類型，據我國臨床統計資料顯示該兩種并發癥在糖尿病患者中的發生率高達30%，其中HNDC致死率為30%～35%，而DKA的死亡率在5%～10%，較高的死亡率對糖尿病患者生命健康造成巨大威脅，從而引起醫學研究者的關注熱點[8]。DKA具有起病快、病情危重、致死率高的特點，糖尿病患者受病理改變的影響，體內胰島素絕對或相對缺乏并引發高酮血癥、代謝性酸中毒等。另外，任何一種應激狀態都會增加DKA發生率，應激狀態下機體皮質醇、腎上腺素含量升高，而腎上腺素會限制胰島素作用誘使胰高血糖素釋放，血糖含量急劇升高。胰島素注射是緩解DKA癥狀的主要治療方式，在給藥后血糖水平會出現一個50～100 mg/fl·h的下降速率，最終緩解酮癥酸中毒情況[9，10]。HNDC是糖尿病患者在脫水、高血糖因素下，血糖水平極度升高、血漿滲透壓升高、血鈉升高引發的以神經系統癥狀為主的綜合征。該種并發癥的誘因包括應激狀態、補充水分不夠、脫水以及藥物刺激等[11]。由于HNDC預后效果不佳，患者死亡率較高，因此有效的預防和治療是降低死亡率的關鍵。常規的預防措施包括多飲水、避免出現感染合理使用藥物等。endprint

長期以來，分次胰島素注射都是治療糖尿病及各種并發癥的主要方式，但是該種給藥方式會導致胰島素輸注量不穩定，因此會對單位時間內的藥物效用產生影響，其原因多是因為胰島素在傳輸過程中會發生洗脫、吸附現象，注射前期時則以吸附現象為主，而到了注射后期洗脫現象較強，因此患者機體中胰島素濃度會逐漸升高，患者血糖水平會出現較大波動，病情易反復，增加了患者低血糖等不良事件的發生率。胰島素強化治療是一種模擬人體正常胰腺分泌胰島素機制的強化治療方案，泵注過程中能夠根據機體的需求嚴格控制胰島素的持續輸注，胰島素濃度長期處于較為平穩的狀態，在解除高糖毒性的同時不會引發血糖水平波動現象[12，13]。本次研究對比兩組患者血糖達標時間以及達標后患者FPG、2hPBG平均水平，結果觀察組患者血糖達標時間短于對照組，而FPG和2hPBG含量均低于對照組，另外觀察組患者治療總有效率為91.43%，明顯高于對照組的71.43%。對照組分次注射雖可在更短時間內降低血糖，但由于在停止注射后會出現波動，因此總體的達標時間略長，相應的血糖指標也相對較高，治療的總有效率不如持續泵注給藥方式。胰島素泵的優勢還體現在夜間低劑量持續輸注胰島素，降低夜間患者出現低血糖等不良事件發生率。到凌晨輸注系統會自動加大輸注量，可以降低24 h內胰島素輸注總劑量[14，15]。本次研究中觀察組患者胰島素使用總劑量為（61.23±9.57）U，遠少于對照組的（72.16±10.07）U，因此患者出現注射部位肌肉萎縮/增生、過敏反應發生率減少，而實驗結果證實在不良事件發生率方面觀察組患者表現更符合臨床治療要求。

胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷效果優于分次皮下注射方式，但胰島素泵治療價格較為昂貴，普通家庭難以承受經濟壓力；另外使用胰島素泵需要豐富的應用知識，并且能夠處理因設備故障引發的意外情況，因此目前尚未普及。

綜上所述，糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者采用胰島素泵持續輸注治療，患者血糖指標恢復時間更快，治療有效性和安全性較高，因此推薦臨床治療中應用。

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（收稿日期：2017-06-17）endprint