剖宮產子宮切口縫合方式與子宮下段肌層愈合情況的相關性研究

張鈞　潘勉

[摘要] 目的 探討剖宮產手術子宮切口縫合方式與子宮下段肌層愈合情況的相關性。 方法 選取2016年1～9月間我院收治的240例首次分娩方式為剖宮產的產婦，根據首次手術子宮切口肌層的縫合方式分為觀察組（單層連續縫合）和對照組（單層連續縫合+平行褥式包埋）各120例，通過超聲方式測量患者再次妊娠臨產前的子宮下段瘢痕厚度，再次剖宮產術中觀察切口愈合情況及盆腹腔粘連情況，對結果進行比較，并比較再次分娩選擇陰道試產者的試產成功率。 結果 單層縫合組測得瘢痕處肌層厚度低于雙層縫合組[（1.33±0.68）mm vs（1.89±0.71）mm]，但對比瘢痕愈合情況、盆腔粘連率及再次妊娠陰道試產成功率無顯著性差異。 結論 兩種縫合方法的臨床效果良好，值得在臨床上進一步應用推廣。

[關鍵詞] 剖宮產；子宮切口縫合；瘢痕子宮；單層縫合；雙層縫合

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）24-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between uterine incision suture methods of cesarean section and the healing of myometrium in the lower uterine segment. Methods 240 cases of puerpera whose first delivery method was cesarean section who were admitted to our hospital from January to September 2016 were selected. According to the first surgical uterine incision muscle suture approaches， the patients were divided into observation group （single layer of continuous suture） and control group（single layer of continuous suture+parallel mattress embedding）， with 120 cases in each group. The scar thickness of lower uterine segment before delivery in the re-pregnancy was measured via ultrasound. The patients were given cesarean section once again to observe the incision healing condition and pelvic abdominal adhesion. The results were compared， the success rate of trial delivery in the puerpera who selected trial vaginal delivery in the second delivery was compared. Results The thickness of the myometrium in the scar in the single layer suture group was lower than that of the double layer suture group[（1.33±0.68）mm vs （1.89±0.71）mm]， but there was no significant difference in the success rate of scar healing， pelvic adhesion and re-pregnancy trial vaginal delivery. Conclusion The clinical effect of the two suture methods is favorable， which is worthy of further application in clinical practice.

[Key words] Cesarean section；Incision uterine suture；Scar uterine；Single layer suture；Double layer suture

剖宮產作為處理產程停滯、胎位異常、胎兒宮內缺氧等難產及產科并發癥的重要的分娩手段，可顯著降低產婦及圍產兒死亡率。然而，近年來在控制剖宮產率的同時，剖宮產術中、術后的并發癥也備受重視，術后瘢痕是剖宮產后常見問題。隨著“全面二胎”政策的鋪開，瘢痕子宮再次妊娠成為近年來產科關注的熱點問題，剖宮產術后二次妊娠時子宮破裂、胎盤植入、前置胎盤、瘢痕妊娠等問題是導致母嬰死亡的嚴重產科并發癥[1]。改善首次剖宮產的子宮切口瘢痕愈合，可為再次妊娠自然分娩提供機會[2]。本文由此出發通過研究兩種不同縫合方式對剖宮產術后康復效果和二次妊娠的影響，探討剖宮產子宮切口縫合的優選方案，為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2016年1～9月間于我院住院分娩的剖宮產術后再次妊娠的足月經產婦240例，初次剖宮產均于本院施行，詳細查閱病歷，排除初次手術術中子宮切口延裂、產后出血、術后感染及術中行附加手術（如子宮肌瘤剜除、卵巢腫物剝除、盆腔粘連分離等）病例，根據初次剖宮產縫合方式不同分為觀察組（單層連續縫合）和對照組（間斷全層縫合+連續褥式包埋），各120例。觀察組年齡22～38歲，平均（27.8±2.1）歲，孕周37～40周， 平均（38.2±1.6）周，距初次剖宮產時間1～5年，平均（3.1±0.9）年；對照組年齡23～39歲， 平均（28.4±3.7）歲，孕周37～40周，平均（38.3±1.4）周，距初次剖宮產時間1～5年，平均（3.1±0.6）年。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。endprint

1.2 手術方法

首次剖宮產均采用腰硬聯合麻醉，均由同一手術組醫生對兩組產婦實施手術。進腹取恥骨聯合上3 cm橫切口，依次切開腹壁各層暴露子宮下段，剪開膀胱反折腹膜后將適當下推膀胱， 切開肌層，破膜，吸凈羊水，鈍性向兩側弧形撕開子宮肌層約10 cm，娩出胎兒、胎盤，鹽水紗布擦拭宮腔后縫合子宮切口。觀察組采用0號可吸收線進行縫合，應用連續單層縫合法縫合子宮肌層全層（縫線間距約1.0 cm，縫針距切緣1.0～1.5 cm 進針，注意肌層對合，不穿透內膜，縫合時注意切口角部加固縫扎，縫線松緊適度，達到止血目的），同線連續縫合子宮漿膜層和膀胱腹膜反折；觀察組采用雙層縫合法，同樣采用0號可吸收線進行縫合操作，第一層連續縫合子宮肌層全層（同單層縫合法），第二層采用連續平行褥式縫合子宮漿肌層，同線連續縫合子宮漿膜層和膀胱腹膜反折。逐層止血關腹，均采用1-0號可吸收線縫合皮下各層。4-0號合成線皮內縫合皮膚。各個步驟解剖層次清晰，均止血徹底，縫合對合嚴整，不留死腔。

1.3 觀察指標

患者再次妊娠臨產前通過超聲方式測量子宮下段瘢痕厚度；兩組產婦再次分娩時，產前經綜合評估并知情告知經陰道分娩及再次剖宮產兩種分娩方式利弊，再次剖宮產術中觀察：①子宮切口愈合情況：愈合良好（瘢痕處子宮肌層對合完整均勻）、愈合不良（原切口瘢痕組織菲薄、僵硬，局部肌層缺失、連續性中斷）；②盆腹腔粘連情況：分為無粘連、輕度粘連和重度粘連三種，其中輕度粘連包括腹壁與腹膜粘連、小片腹膜與子宮粘連、部分網膜與子宮或腹膜粘連，重度粘連包括腹膜與子宮廣泛粘連、膀胱與子宮廣泛粘連、雙側附件與子宮廣泛粘連及腸管與子宮粘連；經產前嚴格評估，具備陰道試產條件者簽署《瘢痕子宮陰道試產知情同意書》后給予陰道試產，比較兩組病例陰道試產成功率及子宮破裂率。

1.4 統計學方法

采用 SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦再次妊娠子宮瘢痕厚度比較

兩組患者再次妊娠臨產前，通過超聲測量對比子宮瘢痕處肌層厚度：觀察組子宮下段厚度<1 mm 者26例，1～2 mm 者80例，2～3 mm 者14例，臨產前瘢痕厚度平均（1.33±0.68）mm；對照組<1 mm 者12例，1～2 mm 者89例，2～3 mm 者19例，臨產前瘢痕厚度平均（1.89±0.71）mm。兩組病例B超檢查均提示切口處肌層連續性完整，未發現肌層部分或全部缺損。觀察組瘢痕厚度低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組產婦再次剖宮產時子宮切口愈合情況及盆腔粘連情況比較

觀察組中共94例產婦要求再次剖宮產，而對照組中有84例要求再次剖宮產。觀察組二次剖宮產術中探查示84例患者原手術瘢痕處肌層對合完整均勻，愈合良好，愈合良好率89.4%（84/94），10例患者原瘢痕處組織菲薄，肌層彈性差，其中1例原瘢痕處肌層缺失，僅余漿膜層，范圍約3×2.5 cm2，可透見胎體；對照組子宮切口愈合良好76例，愈合不良8例，愈合良好率90.5%（76/84）。對比兩組切口愈合率，差異無統計學意義。見表3。

觀察組術中探查發現初次剖宮產術后盆腹腔粘連28例，其中輕度粘連24例，重度粘連4例，粘連率29.7%（28/94），重度粘連率4.3%（4/94）；對照組盆腹腔粘連26例，其中輕度粘連23例，重度粘連3例，粘連率30.9%（26/84），重度粘連率4.7%（4/84）。觀察組盆腔粘連率略高于對照組，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組產婦陰道試產成功率比較

觀察組中26例產婦要求陰道試產，對照組36例要求陰道試產。觀察組試產成功22例，試產失敗4例，試產成功率為84.6%，剖宮產原因：持續性枕橫/后位、活躍期停滯2例，胎兒持續心動過速1例，產婦中途改變主意放棄試產要求手術1例；對照組試產成功30例，試產失敗6例，試產成功率為83.3%，剖宮產原因：持續性枕橫/后位、活躍期停滯3例，潛伏期延長傾向、重新評估胎兒體重>4 kg 1例，胎心監護示重度變異減速1例，產婦改變主意放棄試產要求手術1例。比較兩組陰道試產成功率（84.6% vs 83.3%）， 其差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

子宮下段肌層切口縫合是剖宮產手術的關鍵步驟，各種縫合術式各具優勢。多項研究表明：子宮下段肌層單層縫合技術與雙層縫合相比，縮短了切口縫合時間，迅速恢復子宮完整性，術中腹腔暴露時間短，術后腸道功能恢復快；同時也減少了因切口處縫線過多、過密而影響瘢痕處血供，也減少了異物反應和術后粘連[3，4]。近年來隨著國家生育政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠分娩已然成為產科工作的重大挑戰，子宮瘢痕破裂是再次妊娠的嚴重并發癥，直接危害母胎生命安全。因此，對于再次妊娠時前次剖宮產病理因素已不存在，有意愿選擇陰道分娩的孕婦，在初次手術時子宮切口的縫合就顯得尤為重要。

目前的研究表明，子宮切口的單層縫合和雙層縫合對瘢痕愈合的影響存在爭議：單層縫合時如肌層錯位對合可能導致瘢痕愈合后厚薄不均，在子宮下段形成彎窿樣缺損；而在雙層縫合中第二層連續性褥式縫合有利于預防出血及血腫，并增加愈合后的瘢痕厚度，利于子宮切口的愈合[5]。然而持不同觀點者認為，雙層縫合因切口處縫線過多、過密而影響子宮血液循環，子宮動脈二級分支橫行至下段肌層后再分出垂直分支，可預防切口處組織的缺血、壞死，雙層縫合時外層以褥式縫合一定程度上阻斷了垂直分支的血流，不利于子宮切口愈合；且連續褥式縫合包埋迫使內層縫合的肌層內翻向，縮短了子宮下段肌層長度，改變了宮腔的原有形態[6]；而單層連續全層縫合子宮下段切口由于減少了因縫合過多組織造成的子宮局部肌肉缺血及縫線異物反應，由于無褥式包埋縫合，子宮切口原位對合，避免了子宮切口內翻，恢復子宮平滑肌的連續性，有利于子宮愈合[7]；同時因減少了子宮下段和宮頸管的解剖位置改變，對膀胱的牽拉減輕，術后排尿困難、尿潴留的病例明顯減少[8]。本次研究結果顯示，兩組病例B超檢查均提示切口處肌層連續性完整，未發現肌層部分或全部缺損。對比瘢痕厚度，觀察組低于對照組，差異有統計學意義，與既往國內外相關報道相符。術中探查原瘢痕處切口愈合情況對比觀察組、對照組無顯著性差異，但觀察組中有1例見原瘢痕處肌層缺失，僅余漿膜層，分娩前2 d曾行彩超檢查示下段肌層最薄處厚0.6 mm，追蹤其初次手術后并無發熱、下腹痛、異常出血等表現，考慮與初次手術單層縫合后肌層愈合不良有關。因此術中需注意分辨解剖層次，縫合時注意肌層對合，縫合肌組織適量，縫線間距適中，適當拉緊縫線，達到滿意的縫合、止血效果。若術中創面肌層對合欠佳，需酌情加強縫合以改善切口肌層對合。endprint

傳統的單層縫合未包埋子宮漿膜層及膀胱腹膜反折創面，在腹膜細胞緩慢爬行愈合前，裸露的創面組織及縫線刺激炎性細胞及因子聚集、成纖維細胞及結締組織增生以及血管再生，引發纖維蛋白沉積、機化，形成粘連[9]。本研究中的單層縫合較傳統的單層縫合法縫合技巧有所改進，在連續肌層全層縫合后同線連續縫合子宮漿膜層和膀胱腹膜反折，彌補了傳統的單層連縫合法不縫合子宮膀胱腹膜的缺點，包埋效果同雙層縫合。結果證實兩組患者盆腔粘連發生率無明顯差異。

瘢痕子宮孕婦是否選擇經陰道試產要經過仔細嚴格的篩選，既往剖宮產手術指征、手術時間、子宮縫合方法、術中具體情況、瘢痕愈合情況、新生兒體重及術后有無感染、異常出血等均是重要的參考指標[10]。既往子宮手術史尤其是剖宮產手術史是再次妊娠子宮妊娠及產時破裂的高危因素[11]。不同的縫合方法對日后再次妊娠子宮破裂的影響存在爭議，然而幾乎所有的研究均得出，子宮下段切口行單層縫合者再次妊娠時的子宮瘢痕厚度低于雙層縫合者[12，13]。在現有的醫療環境下，產科醫生為減少糾紛，在與瘢痕子宮孕婦及家屬溝通中多側重于強調子宮瘢痕破裂的風險，單層縫合組再次妊娠時相對較薄的子宮下段瘢痕厚度增加了產婦放棄陰道試產的可能性[14]。如能在進入產程后B超動態監測瘢痕的連續性與完整性，將會為瘢痕子宮孕婦提供更多的試產機會，同時大大提高陰道試產的安全性[15]。本研究中觀察組及對照組瘢痕子宮經陰道分娩成功率均高于80%，未出現子宮破裂，與我院對瘢痕子宮擬行陰道分娩者加強產前、產時管理，對陰道試產適應證的嚴格把控有關。但因納入病例數有限，還有待大樣本量研究進一步探討。

剖宮產術中子宮下段切口單層縫合操作時間短、異物存留少，在瘢痕愈合情況、盆腔粘連率及再次陰道試產成功率方面與雙層縫合組比較無明顯差異，再次妊娠時瘢痕厚度雖低于雙層縫合組，但對于單層縫合是否增加日后子宮破裂風險，目前尚無統一觀點[16]，如有條件在產程中動態監測瘢痕連續性與完整性的條件下，應為具備陰道試產條件的瘢痕子宮孕婦提供更多試產機會。隨著國家計劃生育政策的調整，越來越多的瘢痕子宮婦女有了再生育要求，為產科工作帶來重大挑戰。不應忽視的是剖宮產手術本質上屬于侵入性開腹術，不論采用何種縫合方式都存在子宮切口愈合不良、再次妊娠及分娩時子宮破裂的隱患，因此產科醫師要加強高危孕婦的孕期管理，嚴格把握手術指征，盡量選擇陰道試產。

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（收稿日期：2017-05-11）endprint