三級病歷質(zhì)控管理體系構(gòu)建及效果評價

張宇棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息科，廣東廣州 510405

三級病歷質(zhì)控管理體系構(gòu)建及效果評價

張宇棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息科，廣東廣州 510405

醫(yī)院通過病歷質(zhì)控系統(tǒng)全程實時動態(tài)監(jiān)控病歷情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，即時反饋信息通知醫(yī)生糾正；質(zhì)控科根據(jù)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的反饋問題統(tǒng)計報表，制定相應(yīng)的考核、獎懲措施，監(jiān)控執(zhí)行醫(yī)療核心制度、醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量執(zhí)行情況，強(qiáng)化管理者的職能及各級人員的職責(zé)，構(gòu)成了上下工作環(huán)節(jié)相互協(xié)調(diào)，從而提高醫(yī)療工作效率，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，提高了管理效益。該院自從實施三級病歷質(zhì)控管理以來，有效提高了終末病歷甲級率和病案質(zhì)量，達(dá)到了保障醫(yī)療安全的目的。

電子病歷；三級質(zhì)控；科室質(zhì)控；環(huán)節(jié)質(zhì)控

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院管理的核心[1]。病案質(zhì)量水平是醫(yī)院質(zhì)量管理水平的直接體現(xiàn)。保障病案質(zhì)量，才能保障醫(yī)療安全和鞏固醫(yī)療質(zhì)量[2]，從而確保醫(yī)療服務(wù)的有效性、穩(wěn)定性和安全性。為了進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全建設(shè)，有必要建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。該院依據(jù)國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律以及該院病案管理相關(guān)規(guī)定構(gòu)建了三級病歷質(zhì)控管理體系：各科室成立一級質(zhì)控小組，由質(zhì)控科從各科室抽調(diào)質(zhì)控員組成二級質(zhì)控管理小組，由病案室和質(zhì)控科組成三級質(zhì)控小組。各質(zhì)控小組定期對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)監(jiān)控執(zhí)行醫(yī)療核心制度、醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，隨時糾正出現(xiàn)的問題。該院在2010年構(gòu)建了三級病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量得到顯著提高了，終末病歷甲級率得到有效保障，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)院資料

該院是一所大型綜合性中醫(yī)院，編制床位2 200張，設(shè)有41個臨床科室，年住院患者超過5萬人次。每年醫(yī)療文書超過400萬張。為確保醫(yī)療安全，保證終末出院病歷100%達(dá)到甲級，2010年該院建立三級病歷質(zhì)控管理體系。

2 三級質(zhì)控管理體系及相關(guān)職責(zé)

2.1 一級質(zhì)控

各科室成立一級質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、區(qū)長、骨干醫(yī)生、骨干護(hù)士組成。職責(zé)：①在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)控科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)該科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。②對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。③對執(zhí)行各項核心制度情況進(jìn)行檢查。④對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。⑤對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄提出改進(jìn)意見。⑥定期分析評估該科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見并督促落實。⑦定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。結(jié)合該專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂該科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。⑧定期向醫(yī)院質(zhì)控科反饋該科室質(zhì)控工作情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件以書面材料形式及時上報。⑨參加醫(yī)院質(zhì)控會議，反映問題，提出整改建議和改進(jìn)措施。

2.2 二級質(zhì)控

由質(zhì)控科從各科室抽調(diào)質(zhì)控員組成二級質(zhì)控管理小組。職責(zé)：質(zhì)控科負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查，組織二級質(zhì)控小組成員定期對病案質(zhì)量檢查，對病歷質(zhì)量中存在的問題和不足之處及時反饋給臨床醫(yī)師及科主任,提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善，并監(jiān)督實施。

2.3 三級質(zhì)控

由病案室管理人員和質(zhì)控科管理人員組成。職責(zé)：發(fā)揮病歷管理和醫(yī)療質(zhì)控專業(yè)人員的作用，負(fù)責(zé)對終末病歷、環(huán)節(jié)病歷的專項檢查、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對存在的問題進(jìn)行分析、評價、匯總，并給合實際情況提出相應(yīng)整改措施及要求，在全院病歷質(zhì)控管理會議上通報并下發(fā)。制作病歷質(zhì)控結(jié)果相關(guān)報表，整理匯總報醫(yī)務(wù)處審核，列入當(dāng)季科室管理考核目標(biāo)，制定相應(yīng)管理辦法，確保醫(yī)療質(zhì)量臨控工作落實到位。

3 質(zhì)控流程

3.1 科室環(huán)節(jié)質(zhì)控流程

病案室可進(jìn)行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對患者病歷缺陷進(jìn)行實時檢測，若發(fā)現(xiàn)有缺陷，向臨床醫(yī)生發(fā)送病案缺陷提示信息，使病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有效的對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，減少病歷書寫錯誤的發(fā)生，提高病案環(huán)節(jié)管理水平。具體操作如下：登陸電子病歷→進(jìn)入科室質(zhì)控→“科室環(huán)節(jié)質(zhì)控”標(biāo)簽頁→點(diǎn)“手動刷新科室患者列表”→選擇要質(zhì)控的在院病人病歷雙擊進(jìn)入→查看病歷內(nèi)容→有問題處鼠標(biāo)拉選，右鍵菜單選擇“設(shè)置質(zhì)控顏色”并保存（右鍵菜單）→點(diǎn)頂端“病案質(zhì)控”→設(shè)置項目缺陷數(shù)并輸入需要修改內(nèi)容提示→發(fā)送質(zhì)控信息→無問題病歷點(diǎn)擊 “該次無環(huán)節(jié)質(zhì)控缺陷病歷確認(rèn)”→退出此份病歷完成本次環(huán)節(jié)質(zhì)控。見圖1。

表1 全院終末病歷質(zhì)控結(jié)果

3.2 科室終末質(zhì)控流程

科室終末質(zhì)控是指對已送交到病案室的病歷可進(jìn)行病案終末質(zhì)控。具體操作如下：登陸電子病歷→進(jìn)入科室質(zhì)控→“已完成病歷”標(biāo)簽頁→選擇要質(zhì)控的病歷，雙擊進(jìn)入→查看病歷內(nèi)容→不合格則點(diǎn)頂端 “取消完成”返回醫(yī)生修改→合格病歷點(diǎn)頂端“病案終末評分”→調(diào)整已修改內(nèi)容對應(yīng)的缺陷數(shù)為0→點(diǎn)“評分”必須要到甲級病歷才行→“保存”完成評分→點(diǎn)頂端“質(zhì)控完成”→質(zhì)控醫(yī)生電子簽名→回到醫(yī)生工作站打印病案首頁→點(diǎn)“提交病歷”。

4 效果評價

自2010年實施三級病歷質(zhì)控管理以來，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定（如表1），質(zhì)控工作開展工作順利。通過層層把關(guān)，上下相互協(xié)調(diào)，強(qiáng)化了管理者的職能和各級質(zhì)控人員的職責(zé)，既提高了病歷質(zhì)控管理人員的管理水平和質(zhì)控員的技術(shù)能力，又提高了出院病在的質(zhì)量，達(dá)到了保障醫(yī)療安全的目的，并提升了醫(yī)生的病歷質(zhì)量意識和觀念。

5 討論

5.1 使電子病歷質(zhì)控由事后反饋變成及時督導(dǎo)

結(jié)構(gòu)化電子病歷的實施建立了三級質(zhì)控體系，實現(xiàn)病歷實時在線控制與自動質(zhì)控相結(jié)合。臨床醫(yī)生書寫病歷過程中，通過自動質(zhì)控功能，發(fā)現(xiàn)病歷存在的問題并及時修改完善，減少了病歷書寫缺陷，提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險。質(zhì)控科通過電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控管理模塊能夠?qū)︶t(yī)生書寫病歷時間和內(nèi)容進(jìn)行實時在線監(jiān)控，及時對不符合書寫規(guī)范的醫(yī)生發(fā)出消息進(jìn)行監(jiān)督和提醒，大大提高了對質(zhì)控病歷的管理效率，擺脫了手工檢查的落后模式，使得醫(yī)務(wù)處對病歷的管理更方便、更及時、更科學(xué)[3]。

5.2 健全制度、明確職責(zé)，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生

三級病歷質(zhì)控體系的建立，健全了質(zhì)控管理制度，明確了各級管理人員及質(zhì)控專業(yè)人員的職責(zé)，規(guī)范了醫(yī)療行為，即提高了質(zhì)控管理水平，又確保了100%的出院病歷甲級率。病歷質(zhì)控體系的構(gòu)建及常態(tài)化運(yùn)用，有利于建立常態(tài)化、高水平的質(zhì)控醫(yī)師團(tuán)隊，更專業(yè)、更規(guī)范的質(zhì)控管理人員將更有效地減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

[1] 吳良湘.病案質(zhì)控管理的體會[J].中國病案，2008，9（8）：15－16.

[2]房洪軍，張渺，孫璐，等.建全方位病歷質(zhì)控體系[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（2）：36－38.

[3]張勇，陳丹霞，黃雄，等.電子病案質(zhì)量控制的相關(guān)措施[J].中國病案，2006，7（5）:25-26.

R197.324

A

1672-5654（2017）09（b）-0048-03

2017-06-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.048

張宇棟（1977-），男，廣東廣州人，本科，信息系統(tǒng)項管理師，主要從事醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息工作。