老年慢性病患者“社會性住院”的經濟風險

戴衛(wèi)東

（浙江財經大學公共管理學院 杭州 310018）

老年慢性病患者“社會性住院”的經濟風險

戴衛(wèi)東

（浙江財經大學公共管理學院 杭州 310018）

本文主要目的是探索我國是否面臨老年慢性病人口導致的“社會性住院”新風險。通過文獻研究和大數(shù)據(jù)分析的方法，研究發(fā)現(xiàn)我國老年慢性病人口快速增長，患病率也呈現(xiàn)增速的趨勢；基于歷年住院率和住院時間，首次研究指出我國“社會性住院”現(xiàn)象已經形成；并由此產生了全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源巨額浪費、個人及家庭陷入經濟貧困的風險。為此，需要加強社區(qū)公共衛(wèi)生的慢性病管理，倡導“連續(xù)性護理”理念；積極推進醫(yī)養(yǎng)結合；加快長期護理保險的試點與擴面等政策措施來達到有效化解“社會性住院”風險的目標。

人口老齡化；慢性病；患病率；住院率；經濟風險

1 問題提出與文獻回顧

進入21世紀以來，中國人口老齡化正以史無前例的速度發(fā)展，同時人口平均壽命也呈快速增長的趨勢（WHO,2016）。由于生理和心理的功能下降，老年人慢性病患者人數(shù)處于“井噴”狀態(tài)，全國2.2億60歲以上老年人中有1.5億患有一種或多種慢性病（國家衛(wèi)計委，2015），約占老年總人口的68.2%。無獨有偶，日本自上個世紀70年代以來，在低生育率、低死亡率和高人均壽命等因素共同作用下，人口老齡化勢不可擋。1975年，80歲以上老年人口僅占1%，但是到2000年迅速增長到3.7%（Japanese Ministry of Health,Welfare and Labour 2000）。進入80年代尤其是90年代以來，由于家庭功能的弱化和養(yǎng)老機構床位數(shù)的不足，以及入住養(yǎng)老機構與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費用負擔的差別性等方面原因，造成了日本許多老年慢性病患者以入住醫(yī)院來代替入住養(yǎng)老機構的“社會性住院”現(xiàn)象（Socialization of Elderly Hospitalization）（Vanessa Yong & Yasuhiko Saito，2012；Misa Izuhara，2003；Olivia S.Mitchell,et al 2008）。這種老年人群長期住院的行為消耗了他們醫(yī)療資源成本的1/3，人均醫(yī)療費用是年輕人的5倍多（Vanessa Yong & Yasuhiko Saito，2012）。這個現(xiàn)象也加快促成了日本長期護理保險（日本稱之為介護保險）法案于2000年4月生效。那么，在我國城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險待遇不斷提高的利益驅動下，在家庭小型化以及養(yǎng)老服務體系還不健全的國情下，1.5億老年慢性病患者也存在“社會性住院”現(xiàn)象嗎？如果答案是肯定的，醫(yī)療資源消耗的風險又有多大？

“社會性住院”是全球人口老齡化的一個重要表現(xiàn)形式，也是一個結果呈現(xiàn)。老年人醫(yī)療服務需求、成本、特殊治療以及支持性服務等問題都離不開對老年人社會醫(yī)療保險需求的考慮（Heikkinen E, et al 1983）。美國（Chandra A,et al 2010）、英國（Huber MT, et al 2007）、德國（L?ffler C, et al 2014）、加拿大（Campbell DJ, et al 2014）等國家甚至包括拉美一些國家（Quevedo JM, et al 2009），老年人成為占用醫(yī)院床位資源的最大群體。而且，患者年齡越大，其住院時間會越長（Hwang JI.2007）。除了年齡因素以外，疾病種類和患者臨床狀態(tài)是導致這一現(xiàn)象的另一重要原因。研究表明，腫瘤患者以及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等慢性病患者是長期住院的主要人群（Hwang JI, et al 2011）。再者，出院后照護服務的缺失或不足狀態(tài)也是影響住院“押床”的因素之一。許多獨居患者如“空巢”老人因為缺乏家庭成員的照料或養(yǎng)老機構服務，而不得不選擇長期滯留醫(yī)院（Hammond CL, et al 2009）。

老年慢性病患者這種不適當?shù)淖≡阂矌砹艘幌盗械娘L險，不僅導致了各國醫(yī)療衛(wèi)生資源不必要的巨額浪費（Kim H, et al 2011; Peleg R, et al 2008; Longman JM, et al 2012;Ricauda NA, et al 2008），而且讓老年人及其家庭因自付高額醫(yī)療費用陷入了負債的貧困境地（Chinta R, et al 2013; Cheng SL, et al 2014）。還有研究指出，老年慢性病患者經常性重復的住院行為也使得臨床醫(yī)生和護士的工作壓力不堪重負（Kim S, 2007）。

從文獻綜述發(fā)現(xiàn)，“社會性住院”現(xiàn)象的原因一方面是人口老齡化大背景，另一方面是包括生活照料、保健康復的長期照護服務的缺乏。結果導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的巨大浪費以及老年人家庭的貧困等。其實，除了經濟風險外，還有康復風險，限于篇幅本文對此不做討論。

2 我國老年慢性病狀況及變化

表1 老年人慢性病患病率及構成

據(jù)1997年衛(wèi)生統(tǒng)計，我國居民死因前十位順位為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷和中毒、消化系病、內分泌、代謝及免疫疾病、泌尿生殖系病、精神疾病（衛(wèi)生部, 1998）。這表明我國疾病譜首次發(fā)生了改變，傳染性疾病已不再是導致居民死亡的主要原因，而不良生活方式、心理、社會和環(huán)境等因素導致的非傳染性慢性疾病上升為死亡的主要原因。隨著疾病譜和死亡主因的改變，我國城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率、死亡率也發(fā)生了相應的變化，老年人是慢性病患者中的最大人群。根據(jù)第五次國家衛(wèi)生服務調查，2013年老年人慢性病患病情況見表1。

表1表明，老年人前五位慢性病依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺病。城市地區(qū)老年人高血壓、糖尿病的患病率明顯高于農村地區(qū)，農村地區(qū)老年人慢性阻塞性肺病的患病率高于城市地區(qū)。這五種疾病的患病人次占總患病人次的69.7%；老年人患1種慢性病的比例為 33.6%，患2種及以上慢性病的比例為 16.2%。城市地區(qū)老年人患多種慢性病的比例高于農村地區(qū)（國家衛(wèi)計委，2015）。

相比于20世紀90年代，老年人患慢性病比例也明顯地持續(xù)上升。城市地區(qū)慢性病患病率始終高于農村地區(qū)，但農村老年人慢性病患病率的增速比城市快得多（見圖1）。總體來說，二十多年來我國城鄉(xiāng)老年人慢性病患者人數(shù)顯著增加，尤其是近十年來，其增長速度加快，農村地區(qū)更是如此。

3 我國面臨“社會性住院”現(xiàn)象嗎？

圖1 老年人慢性病患病率趨勢

表2 老年人慢性病住院率及構成

圖2 老年人住院率變化趨勢

理論上，隨著城鄉(xiāng)居民生活水平的提高和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險覆蓋面的擴大及其待遇支付比例的提升，老年慢性病患者選擇門診看病和住院治療是一種常見的現(xiàn)象。事實能不能證明這一點，從國家第五次衛(wèi)生服務調查統(tǒng)計的大數(shù)據(jù)可以反映出來（見表2）。表2統(tǒng)計顯示，2013年城鄉(xiāng)老年人住院率排在前五位的疾病主要是慢性病，包括腦血管病、高血壓、缺血性心臟病、慢阻性肺部疾病和糖尿病。

圖2顯示，2013年老年人住院率為 17.9%，城市地區(qū)和農村地區(qū)分別為 18.9%和 16.8%，差不多每5個老年人中就有1個住院，相對于前十年老年慢性病患者住院人數(shù)整體增長10%以上。而且，2003年以來的增長速度明顯快于前十年，其中，城市地區(qū)住院率始終高于農村地區(qū)，但農村地區(qū)近5年與城市的差異有所降低。老年人的平均住院時間為12.8天，城市13.8天，農村11.6天。城市地區(qū)，中部平均住院最長為15天，東部與西部在13天左右。農村地區(qū)，區(qū)域之間的平均住院12天左右。中部地區(qū)城鄉(xiāng)老年人住院時間差距最大（國家衛(wèi)計委，2015）。隨著新醫(yī)改的推進，與2008年相比，城市地區(qū)老年人平均住院時間有所減少，但農村地區(qū)整體上幾乎沒有變化，東部農村還呈現(xiàn)增加趨勢。從時間上看，老年慢性病患者“社會性住院”現(xiàn)象已經形成，而且有加速的趨勢。

表3 農村老年人前五位慢性病患者的住院人數(shù)及其負擔（2015年）

表4 城市老年人前五位慢性病患者的住院人數(shù)及其負擔（2015年）

4 我國“社會性住院”風險有多大？

截至2015年底，我國60歲及以上老年人口2.2億人（民政部，2016），其中，城市老年人口占52.0%、農村老年人口占48.0%（全國老齡辦、民政部、財政部，2016）。由此計算出城市老年人口為1.144億人，農村老年人口為1.056億人。假定2015年老年慢性病患病率與住院率與2013年變化不大，結合表1、表2，我們可以測算出2015年城鄉(xiāng)老年慢性病患者的疾病別住院人數(shù)（見表3、表4）。另外，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示城市老年慢性病患者住院一般選擇市級醫(yī)院（44.5%），而農村老年慢性病患者選擇縣級醫(yī)院住院的比例較高（52.6%）（國家衛(wèi)計委，2015）。由于缺乏縣級、市級醫(yī)院各種慢性病住院治療的費用數(shù)據(jù)，本文采取換算的方式獲取上述五類慢性病的城鄉(xiāng)住院的人均醫(yī)藥費用。

根據(jù)表3、表4，在城鄉(xiāng)老年慢性病患者每年住院一次的條件下，農村老年人因慢性病（前五位）住院產生的醫(yī)療費用支出占家庭人均可支配收入的比例幾乎都在50%以上（高血壓接近），最高為76.1%；城市這個比例最低也在27%以上，最高比例接近45%。可見，對于可支配收入低于平均值的城鄉(xiāng)家庭來說，老人慢性病住院給個人和家庭一定帶來“赤貧”風險；對于可支配收入位于平均值以上的家庭，農村家庭比城市“因病致貧”的風險系數(shù)更高。如果老年慢性病患者一年住院兩次或以上，或因癌癥住院一次，老年人家庭陷入極端貧困的境地顯而易見。

表5 幾種重癥慢性病的縣級、市級醫(yī)院的平均住院醫(yī)藥費用 （單位：元）

此外，由表3、表4還可以計算出，2015年農村老年人前五種慢性病患者住院所產生的總費用為35.9248億元，城市該費用總額為91.2654億元，合計127.19億元。2015年我國政府衛(wèi)生支出12475.28億元，其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務支出5191.25億元，醫(yī)療保障支出5822.99億元（國家衛(wèi)計委，2016）。由此，城鄉(xiāng)老年人前五種慢性病患者住院所產生的總費用占政府衛(wèi)生支出的比例為1.02%，占醫(yī)療衛(wèi)生服務支出的2.45%，占醫(yī)療保障支出的2.18%。進而，如果將所有老年慢性病患者住院的總費用納入其中，那這三個比例還會有較大上升的空間，因為腫瘤（包括良性和惡性）、消化系統(tǒng)疾病以及泌尿生殖系統(tǒng)疾病等患病率雖然較低，但其治療費用相對高很多（見表5）。

表5顯示，近四年來胃腫瘤、食管腫瘤、膀胱腫瘤以及心梗搭橋等幾種重癥慢性病，無論是縣級醫(yī)院還是市級醫(yī)院每種慢性病的平均住院醫(yī)藥費用（不包括病床費）都在上漲，而且市級醫(yī)院比縣級醫(yī)院的增幅最高為33%以上。

5 結論與討論

通過上述研究分析發(fā)現(xiàn)，我國老年慢性病患者人數(shù)在不斷增加，且呈現(xiàn)增速的趨勢；二十多年來，城鄉(xiāng)老年慢性病患者因就醫(yī)流向不合理，事實上也已經形成了“社會性住院”現(xiàn)象；這種現(xiàn)象至少造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的巨額浪費、個人和家庭的經濟貧困等社會風險。針對這些風險，應該采取一些相應的政策措施來應對治理。

首先，加強社區(qū)公共衛(wèi)生的慢性病管理，倡導連續(xù)性護理（continuity of care）的理念。目前，我國城鄉(xiāng)社區(qū)尤其是農村社區(qū)由于財政經費不足，缺乏足夠的公共衛(wèi)生護士和相關管理人員，導致社區(qū)的預防、保健、康復功能沒有充分發(fā)揮出來，在保全生命的情況下，老年慢性病患者只能選擇住進醫(yī)院。在一些發(fā)達國家，如英國和美國，為了有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，開始積極探索患慢性病老年人出院后的護理康復促進計劃（improve discharge planning processes），防止老年人慢性病惡化和降低再住院的發(fā)生率（Brian WJ, et al 2009; Arendts G, et al 2013;Konrad TR, et al 2005）。而我國醫(yī)院護士普遍缺乏持續(xù)性護理知識，很少有與社區(qū)衛(wèi)生服務中心對接出院后老年人慢性病的護理服務（Cheng SL, et al 2014），這也倒逼了老年慢性病患者再住院的行為。

其次，積極推進醫(yī)養(yǎng)結合。慢性病難治愈的特點決定了患慢性病老年人在養(yǎng)老中需結合醫(yī)療保健與康復的服務。對于重癥老年人可以開設家庭病床，或者入住社區(qū)養(yǎng)老機構。然而，我國50%以上的養(yǎng)老機構沒有醫(yī)生，經過護理及相關專業(yè)系統(tǒng)訓練的護理員不超過30%，取得養(yǎng)老護理員資格證書的不足1/3（中國老齡科學研究中心,2011）。要改變這種狀況，政策應該鼓勵養(yǎng)老機構通過“外包”服務與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂合同，由其負責入住老年人的慢性病急診治療，所產生的合規(guī)費用由醫(yī)保支付。這樣就避免了老年人的住進養(yǎng)老院費用要自付、入住醫(yī)院可以報銷的想法，從而降低老年慢性病患者的住院率。

最后，做實服務體系的基礎上，加快長期護理保險擴面。人力資源社會保障部辦公廳2016年80號文件以專門的社會保險制度來探索解決我國老年人長期照護問題。長期護理保險制度的推進，能夠夯實養(yǎng)老服務體系的供給網絡建設，這樣一方面有利于化解老年慢性病患者的生活照料和健康維持服務的不足問題，另一方面也有利于降低國家衛(wèi)生資源浪費和老慢病患者家庭陷入貧困的風險，同時，也在很大程度上減輕社會醫(yī)療保險基金支付的壓力。

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Socialization Hospitalization of Elderly with Chronic Diseases and Its Economic Risks

Dai Weidong(School of Public Administration, Zhejiang University of Finance & Economics, Hangzhou, 310018)

The paper aims to explore whether the elderly patients with chronic diseases in our country lead to a new risk of social hospitalization.Through the methods of literature research and data analysis, the fi ndings are that the number of senile patients with chronic disease in China are rapidly growing, the prevalence is showing growth trends over the years.Based on hospitalization rate and hospitalization time, the phenomenon of "social hospitalization" has been formed.This leads to a huge waste of medical and health resources in the whole society and the risk of individuals and families falling into poverty.Therefore, government and all the society need to strengthen the community health management of chronic disease, advocate concept of continuity of care, actively promote the combination of medical and care, and speed up pilot and expansion of long-term care insurance policies in order to effectively resolve the risks resulted from the "socialization of elderly hospitalization".

aging population, chronic diseases, morbidity rate, hospitalization rate, economic risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-9-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.003

2017-8-21

戴衛(wèi)東，浙江財經大學公共管理學院教授，博士，主要研究方向：長期護理保險、養(yǎng)老保障與醫(yī)療衛(wèi)生。

本文為國家社會科學基金項目“人口老齡化與老年人長期護理服務體系建設研究”（項目批準號：14BSH126）階段性成果。