“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可能對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)生誤導(dǎo)

□文 / 唐 鈞

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可能對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)生誤導(dǎo)

□文 / 唐 鈞

編者按：

《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)）提出將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合，模式初衷是好的，旨在為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)，且一定程度上促進(jìn)了兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，進(jìn)一步保障了老年人基本健康養(yǎng)老需求。

但是距離政策出臺(tái)已時(shí)隔兩年，關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的認(rèn)識(shí)仍沒(méi)有達(dá)成一致，現(xiàn)實(shí)操作也出現(xiàn)諸多問(wèn)題。對(duì)此，有專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)本就是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)領(lǐng)域，必須厘清二者關(guān)系，以便精準(zhǔn)支付，否則將給醫(yī)保基金支付帶來(lái)更大風(fēng)險(xiǎn)；也有專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)于絕大多數(shù)老人而言，更迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈為目標(biāo)而是延緩病情(慢性病)發(fā)展和維持生理機(jī)能的護(hù)理和康復(fù)，核心問(wèn)題是“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”即“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)”；還有專(zhuān)家認(rèn)為，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的痛點(diǎn)在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，不能也無(wú)法避開(kāi)醫(yī)療服務(wù)體制問(wèn)題談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，否則等于回避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題。

那么，“醫(yī)”與“養(yǎng)”的關(guān)系以及結(jié)合界限如何厘清？“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”難推進(jìn)的根本原因是什么？實(shí)際操作中存在哪些誤區(qū)？本期邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者參與討論。也許，真正的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”前提是要做好“醫(yī)養(yǎng)分開(kāi)”，而不是“醫(yī)養(yǎng)不分”“醫(yī)養(yǎng)一體”。

唐 鈞

在目前的大環(huán)境中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已經(jīng)成為一個(gè)對(duì)老年服務(wù)有著重要影響的新概念。但是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”又是一個(gè)極具中國(guó)特色的概念，在國(guó)際上聞所未聞。放眼世界，醫(yī)療服務(wù)和老年服務(wù)本就是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)領(lǐng)域。在重要的國(guó)際文獻(xiàn)里，歷來(lái)都把醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)劃分清楚，而不會(huì)將這兩者混為一談。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)引發(fā)的服務(wù)誤區(qū)

目前，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，有些地方大量興辦“護(hù)理院”，甚至統(tǒng)統(tǒng)辦成護(hù)理院。按既定標(biāo)準(zhǔn)，從硬件設(shè)施到軟件配備，從環(huán)境氛圍到細(xì)節(jié)安排，護(hù)理院就是一個(gè)醫(yī)院的住院部。這種“醫(yī)院模式”的護(hù)理院并不適合老年人長(zhǎng)期居住，即便是完全失能的老年人也一樣。

對(duì)失能老人進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該辦成一個(gè)有溫馨的家庭氛圍的“社區(qū)”，而入住老人的角色應(yīng)該是“社區(qū)居民”，絕非病人或患者。圈內(nèi)評(píng)判好的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即“無(wú)異味、無(wú)壓瘡、老人臉上有笑容”，但“無(wú)異味和有笑容”在大多數(shù)護(hù)理院里卻是難得一見(jiàn)。

同時(shí)，按規(guī)定，護(hù)理院的門(mén)檻非常高。僅人員配備，每50張床位至少要有1名具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師和3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，還要配備5名具有主管護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士和13名執(zhí)業(yè)護(hù)士，還要有護(hù)理人員20多名。想一想，這50位入住的老人要負(fù)擔(dān)多大的人工成本？另外，我國(guó)目前總共有將近700萬(wàn)完全失能老人，按上述配備，至少需要56萬(wàn)名醫(yī)師，182萬(wàn)名注冊(cè)護(hù)士。但是，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師只有304萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士324萬(wàn)人。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域人力資源稀缺性短時(shí)期內(nèi)難以改變的情況下，護(hù)理院再來(lái)分一杯羹只能會(huì)使得醫(yī)療資源更加緊張。

從經(jīng)營(yíng)者來(lái)說(shuō)，這么高的標(biāo)準(zhǔn)，如果指望“民建民營(yíng)”，如此之高的基建、設(shè)施設(shè)備投入和日常運(yùn)營(yíng)成本，什么時(shí)候才能收回成本？當(dāng)然，目前也有一些民營(yíng)護(hù)理院依然存活，但此中又生出了多少靠吃醫(yī)保而賴(lài)以生存的“潛規(guī)則”？

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)引發(fā)的籌資誤區(qū)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，長(zhǎng)期照護(hù)的經(jīng)費(fèi)最初也的確來(lái)自于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。中國(guó)長(zhǎng)護(hù)制度初建，作此選擇也可以理解。現(xiàn)在一些地方試點(diǎn)，初衷就是減少“社會(huì)性壓床”。但是，雖然失能老人離開(kāi)了醫(yī)院，他們的費(fèi)用卻仍由醫(yī)保基金支付。醫(yī)院的床位是不會(huì)空著的，如果沒(méi)有一筆獨(dú)立的基金支付長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用，那么，結(jié)果事與愿違，醫(yī)保支出仍在增加。當(dāng)然，相關(guān)的醫(yī)院的收益也在增加。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是脆弱的。職工醫(yī)療保險(xiǎn)是“由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”。相比養(yǎng)老保險(xiǎn)而言，少了政府托底的承諾。實(shí)際上，近年來(lái)學(xué)界一直認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的未來(lái)趨勢(shì)不容樂(lè)觀。有研究表明：據(jù)預(yù)測(cè)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金2029年將當(dāng)期收不抵支，到2034年基金結(jié)余將為負(fù)數(shù)。長(zhǎng)期照護(hù)支出不能也不該成為壓垮駱駝的最后一根稻草。