“醫養結合”的痛點在醫不在養

□文/朱恒鵬

“醫養結合”的痛點在醫不在養

□文/朱恒鵬

朱恒鵬

醫養結合是個中國特色問題，國際上鮮有這種提法。長期照護行業發展不足，是我們經濟社會發展水平所致。但失能半失能老人，無論是入住養老機構，還是居家抑或依托社區照護，難以獲得方便有效的醫療服務，根子卻在我們的醫療服務體系上。

早在“十二五”規劃中，國務院已經明確提出居家養老和社區養老是養老照護的主體，前者滿足90%的老人養老照護需求、后者滿足6%的老人養老照護需求，機構養老僅能服務于4%的老人。因此，居家和社區層面的醫養結合是這個工作的主體部分，但恰恰這個方面問題最大。居家的老人，難以在社區獲得方便有效的醫療服務，更遑論上門的醫療服務？

需要明確指出的是，“醫養結合”中的“醫”基本不指“住院”問題，否則就是通常意義上的“看病難”問題了，沒有必要專門提出“醫養結合”這個概念，況且老人尤其是退休職工住院并不難。因此，“醫養結合”難題的核心和實質來自于國內門診機構的羸弱，使得失能半失能老人難以方便地獲得門診服務和上門服務。所以說醫養結合的痛點在“醫”不在“養”。

數據證實這一點，從醫生數量看，基層執業醫師占比已經由2009年的33.7%下降到了2015年的29.2%。醫生比重下降，社區醫療服務能力自然下降。服務量變化也說明了這一點：社區醫療機構出院人次占比，2015年比2008年下降了13個百分點，表明社區醫療照護能力明顯萎縮。

出現這種結果，原因非常簡單：壟斷了社區醫療服務供給的公立社區醫療機構，將過多的精力放到了形式主義嚴重的公共衛生業務上，有臨床經驗、也喜歡做臨床醫療服務的醫生擔心陷身于形式主義的公衛服務會荒廢了自己的臨床業務，從而選擇離開了社區醫療機構。社區提供普通醫療服務的能力自然下降。而留下來的醫生既然已經無風險地拿到旱澇保收的工資，對與個人收入關系不大、有一定風險性的普通醫療服務明顯缺乏興趣，對于更為辛苦、風險更高的上門服務更是沒有積極性，而是盡可能將患者向高等級醫院推諉，最終結果就是社區門急診量和住院量的萎縮。我們在調研中發現，財政補貼水平越高的地區這種現象越嚴重，而財政補貼偏低地區，社區醫療機構提供普通醫療服務和醫養照護服務的積極性就較高。

從國際經驗看，社區醫療服務，包括居家服務，均是依托非公立社區醫療機構提供。比如，完成了英國90%門急診服務的全科醫師診所，八成以上是私立機構，是由自由執業的全科醫師個人或者合伙經營的。再比如，法國提供上門醫療服務和護理服務的社區診所，也是以私立為主。國際上鮮有醫養結合說法，表明居家照護和依托社區照護的老人并沒有醫療服務可及性不足問題。

這種醫療服務格局將醫保基金推進“坑”中：大量有醫療護理需求的老人涌入醫院特別是公立大醫院，用住院來替代長期照護，導致嚴重的醫院“壓床”現象。病情穩定、僅僅是需要普通的醫療服務和長期照護的老人所需醫療費用并不高。但是以住院“壓床”來獲得長期照護，不但浪費了醫療資源，還產生了高額費用。原因在于醫院利用“高精尖”設備檢查、化驗，并開具高價藥品，形成高額醫療費用和醫保支付。某市數據表明，連續住院時間超過3個月的退休職工占醫院住院人數的比重只有2.1%，花費的醫?；饏s高達基金支出的16.4%。

盡管各地醫保部門普遍采取了總額控制方式控制基金支出增長，但公立大醫院都是強勢國有部門，醫保部門缺乏制衡能力，而且總額控制這一手段不得不承認歷史，無意間強化了“強者恒強，弱者恒弱”的格局。

不怕神一樣的對手，就怕豬一樣的隊友。醫養結合的關鍵障礙在“醫”不在“養”，不能避開醫療服務體制問題談醫養結合，否則就是回避了醫養結合問題。