無縱向瘢痕的巨大乳房縮小術

俞曉江++郭孟杰++陶成滿++楊建榮++趙延庭++許杏君++苑慶日++孟祥宏++沈干

[摘要]目的：介紹一種安全易行，無縱向手術瘢痕的巨大乳房縮小術。方法：自2013年10月至2016年6月筆者科室共應用該法治療9名巨乳患者，共18只乳房。該術式重新設計乳頭乳暈位置，距乳頭下方6.5cm設計新乳房下皺襞線，原乳頭乳暈寬下蒂，去表皮，切除新乳房下皺襞與下蒂之間的乳房組織， 原乳頭乳暈通過上部皮瓣縫合至新的乳頭乳暈位置。結果：術后乳頭乳暈血供良好，手術瘢痕隱藏在乳房下皺襞，避免了縱向瘢痕。結論：本術式對于縮小重度巨乳或嚴重下垂的乳房，安全易行，并且手術瘢痕隱蔽，值得臨床推廣。

[關鍵詞]巨乳；乳房下垂；乳房縮小；縱向瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0040-03

Reduction Mammaplasty Avoiding a Longitudinal Scar

YU Xiao-jiang1，GUO Meng-jie2，TAO Cheng-man2，YANG Jian-rong2，ZHAO Yan-ting2，XU Xing-jun2，YUAN Qing-ri2，MENG Xiang-hong2，SHEN Gan2

（1.Helie Community Health Center，Binghu District，Wuxi 214100，Jiangsu，China；2.Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210003，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To introduce a safe and easy method for reduction of large breast without longitudinal scar. Methods From October 2013 to June 2016， this technique was applied for 9 patients with macromastia or severe mastoptosis， 18 breasts were included totally. New position of nipple areola nipple was designed， a new inframammary line（IML） which 6.5cm below the new nipple was marked， a wide lower pedicle which carried the original the nipple-areola complex （NAC） was deepithelialized， breast tissue between new IML and lower pedicle was resected ，then the NAC was passed under the upper apron flap through its new opening. Results The amount of resected breast tissue was large， the average weight of breast tissue excised was 798g per side. The blood supply for nipple areola was good， and surgery scar was hidden in IML， to avoid vertical scar. Only minor complications was found in 2 patients. Conclusion This technique was a safe and easy method for the severe macromastia or severe mastoptosis， and the surgery scar was concealed.it is worthy of clinical promotion.

Key words： macromastia； mastoptosis；reduction mammaplasty；longitudinal scar

乳房縮小術式到目前為止有十余種[1-2]，但都或多或少存在缺陷。乳房縮小術最突出的一個并發癥就是瘢痕遺留，會在乳房下部產生明顯的倒“T”形瘢痕。自2005年起，筆者科室應用改良上蒂乳房縮小術[3]，但依然可在乳房遺留縱形瘢痕，有些患者無法接受，而且對于重度乳房增大或乳房嚴重下垂的患者，此法的應用受到限制。自2013年10月，筆者科室使用無縱向手術瘢痕的巨乳縮小術，對重度巨乳或嚴重下垂的乳房進行修復重建，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組病例共9例，女性，年齡29～53歲，手術乳房共18只，均為重度乳房肥大并伴有重度下垂，鎖骨中點至乳頭的平均距離為31cm，且左右不對稱。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設計：①乳頭位置：患者取站立位，標記鎖骨中點到乳頭的軸線，新乳頭的位置在該軸線上，距離鎖骨中點19～22cm，并且通常是乳房中軸線與乳房下皺襞線交點的乳房體表投影點，以乳頭為中心，畫出乳暈周線，新乳暈直徑為3～4cm；②乳房下皺襞線：從新乳頭中心向下方6.5cm，標記弧形新乳房下皺襞線；③乳頭乳暈下蒂及切除范圍：標記原乳房下皺襞線，以原有乳頭為中心，保留乳暈直徑約4～5cm，在該外緣上方平行于新乳房下皺襞線同樣標記一弧形線，該線與原乳房下皺襞線交匯，兩線間區域為去表皮范圍（如圖1～2中斜線標記部分），稱之為乳頭乳暈下蒂，寬度為80%～90%的原乳房下皺襞線；兩平行弧線之間的區域為切除范圍（如圖1～2中小圓圈標記部分）。

1.2.2 手術操作：①患者取半臥位，雙手外展；②乳頭乳暈皮瓣蒂去表皮（如圖3）；③切開新乳房下皺襞線及其平行線之間的皮膚，切除兩平行弧線之間區域組織，包括脂肪和腺體組織，直至胸肌筋膜表面，去表皮的乳頭乳暈皮瓣蒂下保留腺體組織，而上部乳房組織楔形切除，保留皮下脂肪組織厚度約2cm（如圖4～5）；④沿新乳暈標記，切開皮膚，切除該范圍內的皮膚及皮下組織，切透乳房皮瓣；⑤將乳頭乳暈皮瓣內外緣合攏縫合，形成錐形；⑥將乳頭乳暈穿過新乳暈孔，乳暈縫合于新的乳暈位置；⑦拉下乳房上部皮瓣，將新乳房下皺襞線與原乳房下皺襞縫合（如圖6），留置負壓引流管一根；⑧彈力繃帶包扎。

1.2.3 術后處理：術后常規給予抗生素3d，2d后拔出引流管，12d后第一次間斷拆線，術后14d，縫合線完全拆除。

2 結果

本組病例中無乳頭乳暈的皮膚壞死及愈合不良，但有1例患者2只乳頭感覺減退，1例病例一側乳頭感覺喪失；1例患者雙側乳房輕度不對稱，1例乳暈略大。所有患者均對手術效果表示滿意，術區切口均愈合良好；術后乳房形態略扁平，突度略差；手術部位遺留瘢痕較小且隱蔽，患者站立位時自己看不到瘢痕，僅仰臥位時可以被他人觀察到。典型病例如圖7～12。

3 討論

目前臨床上乳房縮小術式有十余種，但都存在不同的缺陷，容易產生各種并發癥[4-5]。在國內最常使用的方法是“雙環法”，但存在很多并發癥[6-7]，嚴重時可導致乳頭乳暈以及乳腺組織的壞死[8]，分析原因可能是乳腺皮膚層的血液供應被切斷后，乳腺組織切除時，來自乳房深層的血供也被破壞，且“雙環法”在重度巨乳癥的治療上有一定限制。

筆者科室既往治療多使用垂直雙蒂法，該法會在乳房下部遺留明顯的倒“T”形瘢痕，許多患者無法接受。自2005年起，本科室應用改良上蒂乳房縮小術[2，9]，該法可以有效縮小乳房體積，并且乳房塑形效果良好，但可在乳房遺留縱形瘢痕，且重度乳房增大或嚴重下垂的乳房，因為上蒂太長，乳頭乳暈血供會受影響，該技術的應用受到限制。

自2013年10月，筆者科室采用無縱向手術瘢痕的巨乳縮小術，此術式在上世紀20年代Passot[10]曾有過類似報道，但是近些年鮮有人提及，尤其國內尚無人使用。此術式要求乳房原乳頭與新乳頭的位置相距至少6.5cm，如果太近，就意味著手術后的乳頭距乳房下皺襞距離很近，影響乳房形態，所以此法更適用于重度巨大乳房和乳房嚴重下垂的病例。Nedim[11]等在多年前對該術式進行了報道，認為這是個中央蒂縮乳手術，所以乳頭乳暈瓣的皮膚是完全去除的，乳暈周邊1cm去表皮；Keskin[12]分析該手術切除乳腺組織后的血供主要來自于殘留乳腺的深層。但在本組病例中切除的乳腺量都很大，乳頭乳暈下的腺體不再完整，基本無法保持完整的血液供應。所以，術前設計了寬蒂的乳頭乳暈瓣，這樣即便腺體切除再多，乳腺中央的血供遭到破壞，至少還保留有皮膚的血供。有的下垂嚴重的乳房，乳頭距乳房下皺襞線的距離較大，但是因為保留的蒂部較寬，所以不會產生乳頭乳暈的血供障礙。且寬蒂有利于殘留乳房的塑形，便于將乳頭乳暈瓣縫合成錐形，但本組病例中，重度的乳房增大或下垂由于切除組織量大，反而不太方便維持乳房圓錐形態，術后乳房形態略扁平。

臨床上對于嚴重的巨乳病例使用該術式，由于切除的乳腺組織相對較多，可能遺留支配乳頭乳暈的感覺神經受損并發癥，影響乳頭乳暈的感覺。本組病例中有2只乳頭的感覺下降，有1例一側乳房乳頭感覺完全喪失。Nedim[11]的經驗是切除內外側組織，保留中央組織，可以避免這種并發癥的發生，甚至在術后能夠哺乳，值得借鑒。本術式在切除上部腺體及脂肪組織時，保留了2cm左右的皮下組織，這樣能保證皮瓣緣血供良好，本組病例中未出現切口裂開或延遲愈合的情況。

早期術前設計新乳暈大小約5cm直徑，但是當切除皮膚和皮下組織并且覆蓋下部乳頭乳暈瓣時，由于張力，會使新乳暈增大，影響形態。所以，設計新乳暈，直徑約3～4cm就足夠，而原乳暈因為張力大，所以大且薄，術中保留大約直徑4～5cm即可。

本術式優點：①該術式設計簡便，術前需常規定好乳頭乳暈位置和新的乳房下皺襞線，為了簡便去除組織范圍，直接設計高于原乳頭乳暈的新乳房下皺襞線的平行線，可直接切除皮膚及皮下的腺體和脂肪組織；②術中乳房組織切除量大，平均每側乳房切除重量達798g，盡可能地切除了累贅組織但不會有乳頭乳暈血供的障礙；③手術方法簡便易掌握，操作較靈活，切口縫合簡單易行；④本術式最大的優勢是患者本人站立位時很難觀察到自己的瘢痕，臥位時較明顯；有的在腋下可看到部分瘢痕，但隨診時間延長，瘢痕也變淡。故該術式對于改善重度乳房增大和乳房嚴重下垂優勢明顯，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2016-11-23 [修回日期]2017-06-15

編輯/張惠娟